王智勇 郭武華

（福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院介入科，福建 福州 350025）

肝硬化是慢性肝病發(fā)展的晚期階段，近年來其發(fā)病率及致死率逐漸升高。據(jù)2015年全球肝病相關(guān)致死率報告，肝硬化每年約致116萬人死亡，位居全球常見疾病死因第11位[1]。肝性腦病（hepatic encephalopathy，HE）是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的重要因素。據(jù)既往1項(xiàng)對111例肝硬化患者的研究發(fā)現(xiàn)，3級和4級HE患者的1年和3年生存率分別為42%、23%[2]。自發(fā)性門體分流（spontaneous portosystemic shunts，SPSS）的定義為門靜脈系統(tǒng)或內(nèi)臟靜脈系統(tǒng)與全身靜脈系統(tǒng)之間的任何血管的連接[3]。早期研究認(rèn)為，SPSS在一定程度上減輕門靜脈系統(tǒng)壓力。然而最近的研究認(rèn)為，這種代償機(jī)制是不充分的，且SPSS會減少肝臟的血流灌注，導(dǎo)致各種肝硬化失代償事件發(fā)生，其中就包括HE[4-7]。在肝硬化患者中，SPSS對門靜脈高壓的減壓能力以及對HE分級、肝功能、門靜脈血栓與腹水形成的影響，目前尚存爭議。本研究以肝硬化HE伴自發(fā)性門體分流為研究的切入點(diǎn)，旨在探討SPSS對此類患者的臨床影響，為合并SPSS的HE患者的治療提供更多理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月至2021年11月臨床資料完整的肝硬化HE患者367例作為研究對象。通過腹部增強(qiáng)CT或MRI診斷合并SPSS的HE患者227例，未合并SPSS的HE患者140例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床明確診斷肝硬化合并慢性HE；年齡＞18歲；預(yù)期壽命＞6個月；具有完整的臨床資料者。排除標(biāo)準(zhǔn)：A或B型HE患者；肝切除、肝移植及肝臟介入治療后；脾切除及脾動脈栓后；存在超過米蘭標(biāo)準(zhǔn)的肝細(xì)胞癌或合并肝外惡性腫瘤；有外科分流道手術(shù)史；存在精神或神經(jīng)性疾病。

1.2 掃描儀器與方法 采用荷蘭飛利浦256層ICT掃描儀或使用德國西門子Verio Dot 3.0T磁共振成像儀對患者進(jìn)行上腹部三期增強(qiáng)掃描；采用美國GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲儀測量患者門靜脈血流方向。

1.3 影像圖像分析 由2位放射科中級醫(yī)師共同進(jìn)行CT或MRI圖像分析，當(dāng)意見遇到分歧時，引入1名高年資主任醫(yī)師協(xié)調(diào)、討論得出最終意見。

1.5 數(shù)據(jù)收集和分析 收集所有研究對象的臨床資料，觀察兩組是否存在差異；并分析SPSS與肝臟儲備功能的關(guān)系；收集患者的門靜脈及屬支內(nèi)徑、脾靜脈、腸系膜上靜脈及自發(fā)性門體分流內(nèi)徑，觀察SPSS與這三者是否相關(guān)；觀察SPSS對兩組患者肝硬化失代償事件是否存在影響。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件包SPSS 22.0進(jìn)行分析。計量資料集中趨勢描述符合正態(tài)分布且方差齊者采用（±s）表示，呈偏態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）M（P25，P75）表示；符合正態(tài)分布的計量資料，兩組數(shù)據(jù)之間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計量資料，兩組數(shù)據(jù)之間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；定性資料的統(tǒng)計推斷使用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對照組的基本特征比較 兩組患者在性別構(gòu)成比上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但研究組的平均年齡較對照組大，研究組乙型肝炎病例占比更少，酒精性肝病占比更多。見表1。

表1 研究組與對照組基本特征比較

2.2 研究組與對照組實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)比較 研究組白蛋白更低，球蛋白、總膽紅素、血漿氨水平較對照組更高（P＜0.05）。見表2。

表2 研究組與對照組實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)比較

2.3 研究組與對照組肝臟儲備功能比較 兩組在Child-Pugh肝功能分級上差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但研究組MELD評分更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 研究組與對照組肝臟儲備功能比較

2.4 研究組與對照組影像學(xué)指標(biāo)比較 研究組門靜脈右支更細(xì)、脾靜脈及腸系膜上靜脈直徑更粗，門靜脈主干離肝血流的比例更高（P＜0.05）。見表4。

表4 研究組對照組影像學(xué)指標(biāo)比較

2.5 研究組與對照組肝硬化失代償事件比較 研究組門靜脈血栓、腹水及消化道出血等肝硬化失代償事件發(fā)生率更高（P＜0.05）。見表5。

表5 研究組與對照組肝硬化失代償事件比較[n（%）]

3 討論

HE是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的重要因素。SPSS引流未經(jīng)肝臟解毒的腸源性血液進(jìn)入體循環(huán)，既增加了血液中有毒物質(zhì)的含量，又減少肝臟的血流灌注，對肝功能及肝硬化失代償事件的發(fā)生有著重要影響。本研究中肝硬化HE患者SPSS的發(fā)生率較高（61.85%），同時，SPSS的存在加重了患者肝功能損害，導(dǎo)致腹水、門靜脈血栓、消化道出血等門靜脈高壓并發(fā)癥發(fā)生率增高。

本研究中研究組中乙型肝炎病例占比更少，酒精性肝病占比更多；在發(fā)病年齡上，研究組的平均年齡較對照組大。分析造成這一差異的原因可能是，病毒性肝炎患者很可能在無臨床癥狀的早期常規(guī)體檢中被診斷，而酒精性肝硬化患者在診斷時多已臨床癥狀比較顯著；其次在肝硬化患者中，門靜脈高壓是導(dǎo)致SPSS形成的重要驅(qū)動因素，隨著肝功能的惡化，SPSS的發(fā)病率明顯增加，這可能是研究組患者年齡偏大的原因[3,8-10]。

最近的研究證實(shí)，合并SPSS的肝硬化患者具有更差的Child-Pugh分級和更高的MELD評分[3,11-12]。本研究中Child-Pugh C等級的患者SPSS發(fā)病率最高（77.11%），在研究組Child-Pugh C等級的患者占比（79.30%）高于對照組（73.57%），但兩組患者在Child-Pugh不同分級間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。該結(jié)果與其他文獻(xiàn)可能存在差異，原因可能是本研究中所有患者均為肝硬化合并HE患者，其基礎(chǔ)肝功能情況較差。雖然本研究中兩組在Child-Pugh肝功能分級上無顯著差異，但研究組MELD評分更高，與多篇文獻(xiàn)結(jié)果一致[6,11-12]。

HE合并SPSS的患者食道靜脈曲張及急性靜脈曲張出血的發(fā)生率低[4]，這支持SPSS是一種代償機(jī)制[5]。SPSS患者更易出現(xiàn)HE、腹水、靜脈曲張出血、感染和急性腎損傷[13]。本研究結(jié)果也顯示，研究組較對照組患者腹水、食管胃靜脈曲張、消化道出血、Ⅲ～Ⅳ級HE的發(fā)生率更高，與既往研究結(jié)果基本一致。此外，研究組門靜脈右支更細(xì)、脾靜脈及腸系膜上靜脈直徑更粗，門靜脈血栓發(fā)生率及門靜脈主干離肝血流的比例更高。這些不同的研究結(jié)果，可解釋為肝硬化是一個動態(tài)發(fā)展的過程，在不同的階段，受到不同的代償機(jī)制影響，在SPSS形成的早期階段，SPSS可代表一種低效的代償機(jī)制，能在一定程度上降低門靜脈壓力及相關(guān)并發(fā)癥，但隨著門靜脈壓力增高，SPSS不斷進(jìn)展，當(dāng)分流道足夠大、分流血流足夠多時可以完全引流內(nèi)臟血流，并與肝臟競爭門靜脈的血流。這相當(dāng)于肝損害、門靜脈高壓及SPSS形成了一個相互作用的惡性循環(huán)[14]。

4 結(jié)論

綜上所述，肝硬化HE患者中SPSS的發(fā)生率較高，SPSS對降低門靜脈高壓的代償能力是不充分的，反而導(dǎo)致大量血液繞過肝臟解毒，減少肝臟血流灌注、加重肝功能損害，從而導(dǎo)致腹水、門靜脈血栓、消化道出血及嚴(yán)重HE等門靜脈高壓并發(fā)癥的發(fā)生率增高。鑒于SPSS對肝硬化HE患者帶來的巨大危害，臨床上應(yīng)重視此類患者的診斷及治療工作，以期改善肝硬化相關(guān)癥狀，延緩肝硬化進(jìn)展。