張紅梅

（江西省南昌市新建區(qū)血吸蟲病防治站住院部，江西 南昌 330100）

肝硬化是一種慢性、進行性的肝病，與肝炎病毒感染、酒精中毒、營養(yǎng)障礙、循環(huán)紊亂、藥物或毒物等有關。血吸蟲性傳染病是指人類在生產、生活過程中，其皮膚通過與含有尾蚴的疫水接觸而導致的一種傳染病，其特征是肝臟、結腸處的蟲卵肉芽腫，后期會發(fā)展成血吸蟲性肝硬化。肝硬化以肝功能損傷及門靜脈高壓為主要特征。門靜脈壓力過大，會導致脾臟血液逆行不暢，大量的血細胞潴留在脾竇內，然后被巨噬細胞所吞噬，使血液中的紅細胞明顯降低，這就是脾功能亢進（俗稱“脾亢”）的病理表現。肝硬化并發(fā)脾功能亢進的主要治療方法是脾臟切除，然而脾臟兼具免疫調控與造血雙重作用，術后易發(fā)生出血、感染及免疫力低下等并發(fā)癥[1-2]。近年來，隨著介入技術的發(fā)展，部分脾栓塞術已逐步替代脾切除術。然而，目前關于部分脾栓塞代替脾切除作為肝硬化合并脾功能亢進患者的首選方案尚存爭議，如部分脾栓塞術后長期存在脾功能代償性增生，易引起脾功能亢進，引起反復發(fā)作[3-4]。為此，本研究探析了部分脾栓塞與脾切除術治療血吸蟲性肝硬化并發(fā)脾功能亢進的成本效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取血吸蟲性肝硬化并發(fā)脾功能亢進患者60例，采用隨機數字表法將其分為對照組30例與研究組30例。其中研究組年齡41～78歲，平均（58.21±2.27）歲；男20例，女10例；體質量指數18～25 kg/m2，平均（23.18±2.21）kg/m2。對照組年齡41～76歲，平均（58.45±2.46）歲；男21例，女9例；體質量指數18～25 kg/m2，平均（23.12±2.01）kg/m2。對兩組一般資料進行統(tǒng)計分析，其結果為P＞0.05。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①有血吸蟲病史。②影像學如彩超和CT表現為肝硬化，門靜脈增厚，脾大。③血液常規(guī)檢查：白細胞＜2×109/L，血小板＜40×109/L，紅細胞＜3×1012/L，脾功能亢進。排除標準：①由其他因素引起的肝硬化，如自身免疫、乙醇、肝炎、營養(yǎng)失調、代謝紊亂等。②由其他因素引起的脾功能亢進，如惡性腫瘤、慢性溶血性疾病、骨髓增生、肺結核等。③Child-Pugh肝功等級為C級。④并發(fā)其他疾病，如腎功能不全、自身免疫性疾病和精神疾病。

1.3 方法 對照組采用常規(guī)麻醉方法，于左側肋下切開，經腹腔切開，將脾臟周邊韌帶切開，并將脾動脈結扎，最后將脾臟游離、切除。研究組采用Seldinger方法，經皮下穿刺，置入右腹股溝韌帶中點以下1 cm的股動脈，將動脈鞘、導管、導絲等置入脾動脈，在此基礎上，注射明膠海綿，以達到50%～70%的栓塞效果。

1.4 觀察指標 比較兩組手術前后的機體炎癥指標水平、補體C3和補體C4水平、手術時間、出血量、住院時間、成本、療效顯著率、手術并發(fā)癥發(fā)生率等情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 SPSS 23.0軟件中，計數資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后機體炎癥指標水平對比 手術前兩組機體炎癥指標水平比較，P＞0.05；手術后兩組機體炎癥指標水平均顯著降低，而其中研究組機體炎癥指標水平顯著低于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 手術前后機體炎癥指標水平比較（±s）

2.2 兩組手術前后補體C3和補體C4水平對比 手術前兩組補體C3和補體C4水平比較，P＞0.05，手術后兩組補體C3和補體C4水平均顯著升高，其中研究組補體C3和補體C4水平顯著高于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 手術前后補體C3和補體C4水平比較（mg/L，±s）

表2 手術前后補體C3和補體C4水平比較（mg/L，±s）

2.3 兩組療效顯著率對比 研究組的療效顯著率93.33%比對照組76.67%高（P＜0.05）。

2.4 兩組手術時間、出血量、住院時間、成本對比 研究組手術時間、出血量、住院時間、成本短或低于對照組，P＜0.05。見表3。

表3 兩組手術時間、出血量、住院時間、成本比較（±s）

表3 兩組手術時間、出血量、住院時間、成本比較（±s）

2.5 兩組手術并發(fā)癥發(fā)生率對比 研究組手術并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。研究組手術并發(fā)癥有2例，占6.67%，而對照組手術并發(fā)癥10例，占33.33%。見表4。

表4 兩組手術并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

3 討論

血吸蟲病曾經是我國危害最大的一種寄生蟲病。隨著吡喹酮的出現以及在臨床上的廣泛使用，血吸蟲病的防控效果有所提升，其疫情得到基本控制。但是，近年血吸蟲病的發(fā)病率有反彈趨勢。血吸蟲性肝硬化是一種嚴重危害人體健康的慢性疾病。血吸蟲性肝硬化的患者多年齡較大、基礎疾病較多、臟器功能較差，常并發(fā)胃腸道出血，增加了治療難度，對患者的生命安全造成嚴重的威脅，嚴重者還會死亡。因此在我國的血吸蟲病流行地區(qū)，醫(yī)護人員應高度重視血吸蟲病，做到早發(fā)現、早治療[5-6]。

目前對于血吸蟲性肝硬化脾功能亢進的患者，一直都是采用對癥治療，在肝硬化代償期，肝功能正常的患者常采用脾臟全切手術。但由于脾臟是人體最大的免疫器官，所以手術會造成很大的損傷。

部分脾栓塞發(fā)生于脾臟外周紅髓，導致脾內巨噬細胞的吞噬功能減弱，脾組織出現大量壞死，脾組織萎縮。因造成門靜脈高壓的60%～70%是由脾動脈供血，因此在脾栓塞后，可降低脾動脈供血，從而緩解門靜脈高壓，對提高肝臟功能、促進難治性腹水、促進門靜脈高壓性胃病的康復有重要作用。肝硬化脾功能亢進的患者，少數患者在肝硬化脾功能亢進后可出現發(fā)熱、疼痛及消化道癥狀，但多數患者經栓塞后，其肝功能恢復，癥狀緩解，門脈壓下降，可顯著降低患者的出血傾向，提高患者的生活質量和生存率[7-8]。

本研究結果顯示，研究組的療效顯著率93.33%比對照組76.67%高（P＜0.05）。研究組手術時間、出血量、住院時間、成本短或低于對照組，P＜0.05。研究組手術并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）?？梢?，相對于脾切除術，部分脾栓塞術損傷更小，恢復更快。同時，患者的腹部疼痛及血栓率也有所下降。其中，腹痛的發(fā)生與腹部外科損傷的嚴重程度密切相關，而部分脾栓塞術對患者造成的傷害不大，且不需要開放腹腔等具有高損傷的外科手術，因此促使了其發(fā)病率的下降。脾切除術后血栓的發(fā)生率很高，這與其引起的血小板數目迅速上升密切相關，并且會引起局部血流量的改變，從而增加血栓的形成風險。部分脾栓塞術在提高血小板數量、改善局部血流量等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)的脾動脈栓塞術，這可能是該手術中出現較少血栓的重要因素[9-10]。

另外，本研究顯示，手術前兩組機體炎癥指標水平、補體C3和補體C4水平比較，P＞0.05，手術后兩組機體炎癥指標水平均顯著降低，補體C3和補體C4水平均升高，而其中研究組機體炎癥指標水平顯著低于對照組，補體C3和補體C4水平顯著高于對照組，P＜0.05。高炎癥水平也是肝硬化伴脾功能亢進患者的一個重要的病理特征，炎性細胞的存在及炎性因子的高分泌是促進脾功能亢進的重要因素。與術前比較，兩組患者在術后炎性因子的水平顯著降低，這表明兩種術式都可以對患者的高炎癥狀態(tài)進行有效的改善。且部分脾栓塞術的抗炎效果顯著好于脾切除，這可能是因為部分脾栓塞術的手術刺激更小[11]。

除此之外，研究組的成本低于對照組，P＜0.05。可見，在經濟性方面看，相對于脾切除術，部分脾栓塞術更有優(yōu)勢，可減輕患者的經濟負擔。

部分脾栓塞術的限制因素如下：①對合并門靜脈高壓和大出血的患者，目前以脾臟切除為主，但因其重度脾功能低下，凝血障礙，手術風險較大。②近年來，高密度聚焦超聲波、射頻消融、雙干涉等新技術相繼問世，相對于這些新技術，進行脾臟局部動脈栓塞術的治療效果和適用面如何，值得進一步討論。③有的脾動脈栓塞手術是因為醫(yī)師沒有掌握好栓塞的部位和范圍，導致脾上極區(qū)大量的梗死，進而導致胸水和肺不張，甚至有的脾動脈還會發(fā)生代償性的增生，對患者的遠期預后造成很大的影響。所以，對于這種手術方式能否代替?zhèn)鹘y(tǒng)的脾臟切除，還需要進行更多的追蹤研究，并根據血液動力學和炎性反應等相關指標的動態(tài)變化來指導臨床的選擇[12-13]。

總之，脾臟作為機體最大的免疫器官，對其進行手術，不僅會增加患者的感染概率，還會造成局部血流的紊亂，從而誘發(fā)動脈栓塞。部分脾栓塞術可以在緩解脾功能亢進癥狀的情況下，保存一部分脾臟組織，盡可能不對免疫等其他功能造成影響，從而降低感染、血栓形成等并發(fā)癥的風險。局部脾動脈栓塞對肝硬化合并脾功能亢進有良好的療效，能減少并發(fā)癥，減輕炎性反應。