張而蘭

（廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361000）

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）在臨床中是一種比較常見的疾病，主要發(fā)生在老年人群中。由于老年人的耐藥及不規(guī)范使用藥物的現(xiàn)象比較多，CAP患者的發(fā)病率與病死率逐年上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)：從2008年開始，我國CAP患者每年呈上升趨勢，在2012年已經(jīng)達(dá)到17.46%的病死率，高齡患者中85歲以上患者更是達(dá)到了864.17/10萬，嚴(yán)重?fù)p害了患者的身心健康，同時(shí)給家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[1-2]。西醫(yī)治療CAP以抗感染及對癥支持治療為主，使得抗生素耐藥率逐漸攀升[3]。研究表明，非重癥CAP的主要致病菌為肺炎鏈球菌和肺炎支原體，二者對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率高[1]。因此，減少使用抗生素對于保護(hù)現(xiàn)有的有效藥物至關(guān)重要。相關(guān)研究表明，炎性介質(zhì)會根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度不斷變化，對后續(xù)的治療以及恢復(fù)都有很重要的意義[4]。炎性介質(zhì)主要包括降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）。中醫(yī)藥具有鮮明特色和顯著優(yōu)勢，聯(lián)合抗生素使用可減少抗生素不良反應(yīng)，提升療效，縮短病程，改善CAP患者預(yù)后，特別是老年患者的預(yù)后。為此，本次研究選擇廈門市中醫(yī)院呼吸科CAP患者60例進(jìn)行分析，對其實(shí)施柴胡桂枝干姜湯加味治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1月至2022年8月廈門市中醫(yī)院呼吸科CAP（非重癥）上熱下寒型住院患者60例，采用區(qū)組隨機(jī)對照方法按照1∶1比例分為觀察組和對照組，各30例。對照組男21例、女9例，年齡66～81歲，平均（72.10±9.27）歲；觀察組男22例、女8例，年齡64～80歲，平均（73.61±10.32）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]制定西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體內(nèi)容如下：①社區(qū)發(fā)病。②肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)。a.發(fā)熱，患者體溫升高，通常超過37.5 ℃。b.咳嗽，患者咳嗽程度不同，伴或不伴有痰，痰的顏色和質(zhì)地也不同。c.咳痰，患者咳出的痰量不同，痰的顏色和質(zhì)地也不同。d.氣促，患者呼吸急促，呼吸頻率增加。e.胸痛，患者胸部疼痛或不適，可能是由于肺部感染引起的。f.肺部啰音，患者肺部出現(xiàn)啰音，可能是由于肺部感染引起的。③胸部X線或CT檢查：肺部出現(xiàn)實(shí)變或浸潤性病變。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照2007年《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]和2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）[6]中中醫(yī)辨證的標(biāo)準(zhǔn)?；颊咝柰瑫r(shí)具備咳嗽（伴或不伴咳痰），口渴，渴喜熱飲，伴有腹瀉或便秘癥狀，可納入該試驗(yàn)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在25～80歲者。②符合CAP西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。③臨床表現(xiàn)符合上熱下寒型非重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。④患者自愿參與治療并簽署知情同意書。⑤患者肝、腎功能正常，無其他嚴(yán)重疾病。⑥愿意接受治療及隨訪，并有良好依從性的患者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對本試驗(yàn)所采用中西藥物過敏者。②有嚴(yán)重心、肝、腎損傷者，或者患有嚴(yán)重造血系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾病者。③重癥肺炎感染者。④口服中藥困難者。⑤近3個(gè)月內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn)的患者。

1.6 方法 所有患者均給予常規(guī)的西藥治療，主要包括補(bǔ)液、化痰、抗感染等治療。觀察組在以上基礎(chǔ)上加用柴胡桂枝干姜湯加味治療，藥方包括：炙甘草6 g、干姜6 g、浙貝母9 g、杏仁9 g、桂枝9 g、天花粉9 g、黃芩9 g、枇杷葉9 g、柴胡12 g。如果患者有大便干燥的現(xiàn)象，可以在以上藥方中加入牡蠣9 g，柴胡可從12 g加至15 g。如果患者有大便稀的現(xiàn)象，可以在藥方中將柴胡減到9～12g，并且不加牡蠣。每次取200 mL服用，分早晚服用，7 d為1個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo) ①臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指南原則》制定。咳嗽等癥狀消失，中醫(yī)證候積分在65%以上為顯效?？人缘劝Y狀有所改善，中醫(yī)證候積分在30%～65%為有效?？人缘劝Y狀仍然存在，且有加重的情況，中醫(yī)證候積分＜30%。②中醫(yī)證候積分：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定患者口渴、咳嗽、便秘、腹瀉等癥狀評分。若有比較嚴(yán)重的癥狀為3分，若癥狀適中為2分，若癥狀比較輕為1分，若無癥狀為0分。對兩組患者治療后3、5、7 d的中醫(yī)證候進(jìn)行分析。③臨床炎癥指標(biāo)改善情況：記錄兩組患者治療7 d后CRP以及WBC水平，并且記錄兩組患者治療過程中有無出現(xiàn)不良反應(yīng)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率比較 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較 觀察組治療第3、5、7天中醫(yī)證候積分均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

2.3 炎癥指標(biāo)比較 觀察組治療后第7天WBC、CRP水平均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 炎癥指標(biāo)比較（±s）

表3 炎癥指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

2.4 不良反應(yīng) 觀察組和對照組在治療過程中均未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

CAP的病因復(fù)雜，常見的病原體包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等[7]。針對不同類型的CAP，應(yīng)采取不同的治療方案，包括抗生素、糖皮質(zhì)激素、支持療法等。隨著抗生素的廣泛使用，細(xì)菌耐藥問題越來越嚴(yán)峻。研究表明，CAP中以肺炎鏈球菌導(dǎo)致的感染者中有1/3被檢測出1種或多種抗生素抗藥性[8]。單純西醫(yī)治療雖能改善病情，但療程較長，且存在抗生素相關(guān)腹瀉等不良反應(yīng)。在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用中藥服用，能夠降低CAP在治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

柴胡桂枝干姜湯首見于東漢張仲景的著作《傷寒雜病論》，對本方的記載有2條原文，其一見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》第147條：傷寒五六日，己發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也；其二見于《金匱要略·瘧病脈證并治第四》：治瘧寒多微有熱，或但寒不熱。服一劑如神[9]。其主治一處為少陽病，一處為瘧病。古今醫(yī)家對該方病機(jī)的理解不一，近代中醫(yī)大師劉渡舟認(rèn)為本方主治膽熱脾寒、少陽兼太陰之證，其在《傷寒論通俗講話》中指出：邪陷少陽，氣郁不舒，故胸脅滿微結(jié)；膽火上炎而灼津，故心煩口渴；熱郁不得宣泄而上蒸，故頭汗出；正邪分爭，故往來寒熱；無關(guān)乎胃，故不嘔；三焦氣機(jī)阻滯，所以小便不利；內(nèi)傷脾氣，太陰虛寒，故見腹?jié)M或大便溏瀉，此證為膽熱脾寒，故治以清少陽之熱，兼溫太陰之寒。馮世倫教授對胡希恕筆中上熱下寒予以柴桂干姜湯對癥治療進(jìn)行了總結(jié)，提出厥陰病提綱[10]。筆者在臨床中運(yùn)用本方，認(rèn)為本方可解“胸脅滿”，宣暢胸中氣機(jī)，故加減變化可治療CAP。但CAP兼有少陽郁熱所致的口干口渴，即“上熱”的表現(xiàn)，同時(shí)存在太陰虛寒所致的泄瀉或者陽虛無力推動所致的大便難解的“下寒”的表現(xiàn)。

柴胡桂枝干姜湯是由小柴胡湯加減而成，如吳謙《醫(yī)宗金鑒》言：少陽表里未解，故以柴胡桂枝合劑而主之，即小柴胡湯之變法也。去人參者，因其正氣不虛；減半夏者，以其不嘔，恐助燥也。加栝樓根，以其能止渴兼生津液也；倍柴胡加桂枝，以主少陽之表；加牡蠣，以軟少陽之結(jié)干姜佐桂枝，以散往來之寒；黃芩佐柴胡，以除往來之熱，且可制干姜不益心煩也。諸藥寒溫不一，必需甘草以和之。初服微煩，藥力未及，復(fù)服汗出即愈者，可知此證非汗出不解也。成無己在《傷寒明理論》中以中藥藥性分析其功效：熱淫于內(nèi)，以苦發(fā)之。柴胡、黃芩之苦，以解傳里之邪；辛甘發(fā)散為陽，桂枝、甘草之辛甘，以散在表之邪；咸以軟之，牡蠣之咸，以消胸脅之滿；辛以潤之，干姜之辛，以固陽虛之汗；津液不足而為渴，苦以堅(jiān)之，栝樓之苦以生津液。

根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究：①柴胡中的柴胡苷具有抗炎、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)等作用，可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，抑制炎性反應(yīng)，促進(jìn)組織修復(fù)。研究表明，柴胡苷能夠抑制肺炎球菌的生長，具有抗菌作用[11]。此外，柴胡苷還能夠抑制白細(xì)胞的活化，減輕炎性反應(yīng)。②桂枝中的揮發(fā)油、黃酮類化合物等具有抗炎、抗氧化、抗凝血等作用，可促進(jìn)血液循環(huán)，減輕組織損傷，預(yù)防血栓形成。研究表明，桂枝中的某些化合物能夠抑制病毒的復(fù)制，具有抗病毒作用[12]。此外，桂枝中的黃酮類化合物還能夠促進(jìn)免疫細(xì)胞的活化，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。③干姜中的姜黃素具有抗氧化、抗炎、抗腫瘤等作用，可以抑制炎性反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，防止腫瘤細(xì)胞生長。姜黃素可以抑制病原微生物的生長，具有抗菌作用。此外，姜黃素還可以抑制白細(xì)胞的活化，減輕炎性反應(yīng)[13]。④黃芩中的黃芩苷具有抗病毒、抗菌、抗炎、抗氧化等作用，可以提升機(jī)體免疫功能，抑制病原微生物的生長繁殖。黃芩中的化合物可以抑制流感病毒的復(fù)制，具有抗病毒作用。此外，黃芩中的黃芩苷還可以促進(jìn)免疫細(xì)胞的活化，提升機(jī)體免疫力[14]。⑤甘草中的甘草酸、甘草甜素等具有抗炎、抗氧化、抗腫瘤等作用，可減輕組織損傷，預(yù)防腫瘤發(fā)生。甘草中的甘草酸可以抑制病原微生物的生長，具有抗菌作用。此外，甘草中的化合物還可以促進(jìn)免疫細(xì)胞的活化，增加機(jī)體免疫力[15]。故柴胡桂枝干姜湯的藥效成分具有多種作用機(jī)制，可以從多個(gè)方面緩解上熱下寒型非重癥CAP的癥狀，有助于改善患者的身體狀況并促進(jìn)康復(fù)。

綜上，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上同時(shí)口服柴胡桂枝干姜湯加味可提高臨床療效，降低肺炎患者的炎癥指標(biāo)，安全性高。