喬 艷,劉傳苗,汪小玲,張 妹,李冬冬,郭 普

肝衰竭(liver failure,LF)是由各種因素引起的肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害,病情危重,并發(fā)癥多,臨床治療困難,單純內(nèi)科治療效果不理想,病死率高[1]。人工肝治療能夠有效清除肝衰竭病人體內(nèi)有害物質(zhì),改善內(nèi)環(huán)境,暫時替代肝臟部分功能,為肝細(xì)胞再生創(chuàng)造條件,明顯降低肝衰竭病人死亡率,已廣泛應(yīng)用于臨床[2]。然而,肝衰竭病人免疫功能低下、腸道菌群易位、人工肝治療及各種侵襲性操作等諸多因素導(dǎo)致病人易發(fā)生醫(yī)院感染,嚴(yán)重影響治療效果和預(yù)后[3]。本研究回顧性分析了207例人工肝治療肝衰竭病人的臨床資料,探討人工肝治療肝衰竭病人發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素,為制定預(yù)防措施,降低醫(yī)院感染發(fā)生率提供參考?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018-2021年在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染病科住院接受人工肝治療的且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的207例肝衰竭病人為研究對象,其中發(fā)生醫(yī)院感染的病人有46例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病人的診斷均符合《肝衰竭診治指南(2018年版)》[4];(2)病人均接受人工肝治療;(3)病歷資料完整;(4)醫(yī)院感染符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病人同時合并嚴(yán)重心、腦、腎臟疾病及惡性腫瘤;(2)伴有肺部疾病病史;(3)伴有泌尿系統(tǒng)疾病病史;(4)臨床資料不完整。

1.2 研究方法 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)回顧性收集病人臨床資料,包括性別、年齡、住院時間、人工肝導(dǎo)管留置時間、是否合并糖尿病等。分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果包括病人白細(xì)胞計數(shù)、總膽紅素濃度(TBil)、血漿白蛋白、凝血酶原時間、凝血酶原活動度、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、血肌酐(Cr)及細(xì)菌培養(yǎng)。對病人進(jìn)行終末期肝病模型(MELD)評分[6],計算公式:9.57×(Cr mg/mL)+ 3.78×(TBil mg/mL)+ 11.2 ×(INR)+ 6.4(病因:膽汁淤積性或酒精性肝硬化為0,其他為1)。高危:>18 分,中危:15～18 分,低危:≤14分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和二元logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 人工肝治療肝衰竭病人發(fā)生醫(yī)院感染的情況 本研究納入的207例人工肝治療肝衰竭病人中,46例病人(22.22%)發(fā)生醫(yī)院感染,其中呼吸道感染病人29例,自發(fā)性腹膜炎10例,血流感染4例,穿刺傷口感染1例,泌尿系統(tǒng)感染1例,腸道感染1例。病人各類標(biāo)本中共分離出48株病原菌,革蘭陰性菌占56.25%,革蘭陽性菌占25.00%,真菌占18.75%。痰等呼吸道標(biāo)本中主要分離菌為肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和白念珠菌、曲霉菌。自發(fā)性腹膜炎主要病原菌為大腸埃希菌和糞腸球菌。分布見表1。

表1 人工肝治療肝衰竭病人醫(yī)院感染病原菌分布

2.2 人工肝治療肝衰竭病人發(fā)生醫(yī)院感染的單因素分析 感染組和非感染組病人在年齡、是否合并糖尿病、人工肝導(dǎo)管留置時間、血清白蛋白、MELD評分等指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 人工肝治療肝衰竭病人發(fā)生醫(yī)院感染的單因素分析

2.3 人工肝治療肝衰竭病人發(fā)生醫(yī)院感染的logistic 回歸分析 以是否發(fā)生醫(yī)院感染為因變量,將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入二元logistic回歸分析,結(jié)果顯示合并糖尿病、病人年齡≥60歲、人工肝導(dǎo)管留置時間、血漿白蛋白、MELD評分是人工肝治療肝衰竭病人發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險因素(P<0.05～P<0.01)(見表3、4)。

表3 人工肝治療肝衰竭病人醫(yī)院感染相關(guān)變量賦值

表4 人工肝治療肝衰竭病人醫(yī)院感染的logistic 回歸分析

3 討論

肝衰竭病人因肝細(xì)胞大面積壞死,導(dǎo)致肝臟合成、解毒及代謝功能障礙,機(jī)體血漿纖維結(jié)合蛋白和補(bǔ)體功能缺陷等原因?qū)е聶C(jī)體免疫功能低下,腸道菌群紊亂及移位易發(fā)生醫(yī)院感染。一旦發(fā)生醫(yī)院感染,常導(dǎo)致病人病情加重,延長住院時間,增加醫(yī)療費(fèi)用,是引起死亡的危險因素[7-8]。本研究調(diào)查了207例人工肝治療肝衰竭病人臨床資料,46例病人發(fā)生醫(yī)院感染,醫(yī)院感染發(fā)生率為22.22%。高于董方紅等[3]報道的11.4%和胡世云等[8]報道的13.77%。

本研究中,人工肝治療肝衰竭病人發(fā)生感染以呼吸道感染為主,其次是自發(fā)性腹膜炎,與文獻(xiàn)[3]報道結(jié)果相近。胡正翠等[9]對238例肝衰竭病人進(jìn)行調(diào)查顯示肺部感染發(fā)生率為22.70%,本研究組肺部感染發(fā)生率為14.01%。人工肝治療期間,病人臥床時間長導(dǎo)致氣道分泌物清除能力下降,抗生素和激素的不規(guī)范應(yīng)用增加了肺部感染的風(fēng)險。另外,高齡病人的氣道和肺組織生理結(jié)構(gòu)發(fā)生了退行性改變,降低了防御功能,使得空氣中的真菌孢子、口腔內(nèi)定植真菌易進(jìn)入肺部而發(fā)生感染[10-11]。本研究組病人呼吸道主要的分離菌為肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌以及白念珠菌、曲霉菌,與相關(guān)報道[11-13]一致。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP)也是肝衰竭病人常見并發(fā)癥之一。研究顯示SBP發(fā)生的機(jī)制主要是腸源性、非腸源性以及一些誘發(fā)因素共同作用。腸源性因素包括肝臟單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損,毒素清理能力下降引起腸道菌群過度繁殖,腸壁黏膜通透性增加,大量病原微生物移位至腹腔繁殖;非腸源性因素是指致病菌從皮膚、呼吸道、泌尿道等入侵,同時侵襲性操作破壞人體自然屏障,給病原菌入侵提供條件。另外,低白蛋白血癥可誘發(fā)腹水產(chǎn)生,腹水中的蛋白質(zhì)為細(xì)菌的生長繁殖提供了營養(yǎng)成分[14-15]。JAIN等[16]研究顯示肝衰竭病人的SBP總發(fā)生率為20%,而其中醫(yī)院獲得性自發(fā)性腹膜炎占16.5%,高于本研究報道。本研究中有10例病人發(fā)生了醫(yī)院獲得性自發(fā)性腹膜炎,占4.83%,病原菌以腸道菌群大腸埃希菌和糞腸球菌為主。

logistic回歸分析顯示高齡(年齡≥60歲)、人工肝導(dǎo)管留置時間、血漿白蛋白濃度、合并糖尿病、MELD評分是人工肝治療肝衰竭病人發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素。隨著年齡增長,機(jī)體的器官功能發(fā)生退行性改變,防御功能逐漸下降,高齡病人基礎(chǔ)疾病多,營養(yǎng)狀態(tài)差,免疫力低下,抵御病原菌能力明顯下降,研究顯示老年住院病人更容易并發(fā)醫(yī)院感染[17]。本調(diào)查中感染組高齡病人占54.35%高于非感染組29.81%(P<0.01)。中心靜脈置管是人工肝治療期間必備的血管通路,治療操作時和導(dǎo)管留置期間,細(xì)菌易通過皮膚置管部位或?qū)Ч荛_口處進(jìn)入血液循環(huán)引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染,此外,置管24～48 h后導(dǎo)管內(nèi)纖維蛋白逐漸沉積,可以保護(hù)病原微生物免受抗菌藥物和吞噬細(xì)胞的侵害增加感染風(fēng)險,多項(xiàng)研究顯示中心靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率與導(dǎo)管留置時間呈正相關(guān)[18]。本研究中感染組導(dǎo)管留置時間(8.83±1.91)d,高于非感染組(8.04±1.47)d (P<0.01),與文獻(xiàn)[19]報道一致。肝衰竭病人因蛋白質(zhì)合成障礙、攝入不足、人工肝治療后血漿白蛋白丟失等因素極易出現(xiàn)低蛋白血癥。低蛋白血癥可引起機(jī)體有效血漿膠體滲透壓下降,組織間隙水腫產(chǎn)生腹水和胸水,胸、腹水中的蛋白質(zhì)利于細(xì)菌的生長繁殖,同時病人血漿白蛋白濃度降低提示營養(yǎng)不良,導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降易誘發(fā)感染。本研究中感染組血漿白蛋白濃度低于非感染組病人,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。血糖平穩(wěn)是維持生理平衡、保證機(jī)體正常代謝的關(guān)鍵。血糖水平升高可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞活化后收縮,毛細(xì)血管通透性增加,大量液體滲出導(dǎo)致器官和組織灌注不足,引起細(xì)胞功能受損及水、電解質(zhì)紊亂,進(jìn)而降低中性粒細(xì)胞趨化作用及免疫細(xì)胞的吞噬功能,導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降;同時,高血糖狀態(tài)利于病原微生物的入侵、定植和繁殖,研究顯示糖尿病病人合并感染的發(fā)生率可達(dá)到25.8%～57.5%[20]。本調(diào)查中感染組合并糖尿病病人19例,占41.30%,非感染組合并糖尿病病人36例,占22.36%(P<0.05)。MELD評分作為肝衰竭病人預(yù)后的預(yù)測指標(biāo),具有數(shù)據(jù)客觀、重復(fù)性好且涵蓋了病人腎功能指標(biāo)等優(yōu)點(diǎn),廣泛應(yīng)用于臨床,分值越高提示預(yù)后越差,研究證實(shí)MELD評分是肝衰竭病人發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險因素,本研究中感染組與非感染組MELD評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),與相關(guān)研究[21]結(jié)果一致。

醫(yī)院感染在人工肝治療肝衰竭病人中發(fā)生率較高,是影響病人治療效果和預(yù)后的重要因素。臨床治療過程中,要合理安排人工肝治療時間,盡量縮短中心靜脈導(dǎo)管留置時間,監(jiān)測病人血漿白蛋白、血糖值變化,對于低蛋白血癥病人早期補(bǔ)充白蛋白,糖尿病病人控制血糖在穩(wěn)定范圍,動態(tài)評估病人營養(yǎng)狀況,制定個性化營養(yǎng)供給方案;關(guān)注年齡≥60歲、MELD評分中高危病人,指導(dǎo)病人有效咳嗽,提高機(jī)體免疫功能,盡量減少不必要的侵襲性操作,做好各項(xiàng)院感防控措施,預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。