陶際春,范冬青,余晚鳳,盛淼佳,朱夢(mèng)怡,劉舒琦,楊進(jìn)孫,孫恩濤

腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS)又稱為流行性出血熱,是一種由漢坦病毒屬的各型病毒引起的,以嚙齒類動(dòng)物為主要傳播媒介的疾病[1]。其主要病理變化為全身小血管和毛細(xì)血管的廣泛損害,主要臨床癥狀為發(fā)熱、充血出血、低血壓休克和腎損害[2-3]。HFRS全球均有發(fā)病,中國是世界上HFRS疾病負(fù)擔(dān)最重的國家[4],累積發(fā)病例數(shù)超過100萬[5],每年新發(fā)病例超過全球的90%[6],HFRS嚴(yán)重危害著我國人民的身體健康。目前HFRS的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,并參考流行病學(xué)接觸史進(jìn)行確診[7]。由于部分病人可在吸入攜帶漢坦病毒的鼠類的尿液氣溶膠[8]或食入被尿液、糞便污染的食物后發(fā)病[9-10],其鼠類接觸史難以明確,而且HFRS的非典型病例日益增多[11],目前的診斷方法難以在HFRS疾病的早期實(shí)現(xiàn)快速確診[12]。HFRS病人有出血傾向,因此需要與過敏性紫癜(Henoch-Sch?nlein purpura,HSP)進(jìn)行鑒別[13]。目前國內(nèi)外關(guān)于血小板參數(shù)用于HFRS與HSP的鑒別診斷的研究尚無定論,本研究擬通過收集HFRS和HSP病人第一次血常規(guī)中血小板參數(shù)的檢驗(yàn)結(jié)果,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,以期用血小板參數(shù)對(duì)HFRS進(jìn)行早期診斷并與HSP進(jìn)行鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016-2021年皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院就診并確診為HFRS或HSP病人的臨床資料。HFRS病人按國家衛(wèi)健委發(fā)布的《流行性出血熱診斷標(biāo)準(zhǔn)》(標(biāo)準(zhǔn)號(hào)WS 278-2008)確診,HSP病人則結(jié)合病史、臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果進(jìn)行確診。將所有的研究對(duì)象分為2組:HFRS組58例,其中男42例,女16例,年齡(53.5±14.5)歲;HSP組729例,其中男324例,女405例,年齡(19.9±18.8)歲。為了減少干擾因素,HSP組病人按下述標(biāo)準(zhǔn)納入:(1)病人在就診期間,除了當(dāng)前確診的HSP外,未被診斷出同時(shí)患有任何其他疾病;(2)病人在就診時(shí)接受了血常規(guī)檢查,并能在實(shí)驗(yàn)室(檢驗(yàn)科)信息系統(tǒng)(LIS)中檢索到相應(yīng)的檢驗(yàn)結(jié)果。

1.2 血小板參數(shù) 為實(shí)現(xiàn)早期鑒別診斷,僅收集病人就診期間的第一次血常規(guī)的檢驗(yàn)結(jié)果。根據(jù)血小板參數(shù)的參考范圍將檢驗(yàn)值分為“L”(偏低,低于正常參考范圍下限)、“M”(正常,在正常參考范圍內(nèi))和“H”(偏高,高于正常參考范圍上限),將血小板參數(shù)由計(jì)量資料轉(zhuǎn)化為有序分類資料,對(duì)有序資料的構(gòu)成比進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、ROC曲線和Z檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人血小板參數(shù)的比較 與HSP組病人相比,HFRS組病人的血小板平均體積(MPV)和血小板體積分布寬度(PDW)明顯升高(P<0.01和P<0.05),血小板壓積(PCT)和血小板計(jì)數(shù)(PLT)明顯降低(P<0.01)(見表1)。HFRS病人和HSP病人PLT、PCT、PDW和MPV的構(gòu)成比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表2)。

表1 2組病人血小板參數(shù)均值的比較

表2 2組病人血小板參數(shù)構(gòu)成比的比較[n;構(gòu)成比(%)]

2.2 血小板參數(shù)對(duì)HFRS與HSP鑒別診斷的logistic回歸分析 以HSP為對(duì)照組,將性別、年齡和上述構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的血小板參數(shù)PLT、PCT、PDW和MPV作為自變量納入logistic回歸模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,模型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=283.12,P<0.01),且擬合優(yōu)度較高(χ2=11.94,P>0.05)。logistic回歸模型在調(diào)整了性別和年齡后,PLT偏高和正常者較PLT偏低者發(fā)生HFRS的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低(P<0.01)(見表3)。

表3 血小板參數(shù)對(duì)HFRS發(fā)病影響的logistic回歸分析

2.3 血小板參數(shù)在HFRS與HSP的鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值 對(duì)HFRS組病人和HSP組病人的血小板參數(shù)進(jìn)行ROC分析,以期通過血小板參數(shù)將HFRS病人和HSP病人區(qū)分開來,實(shí)現(xiàn)HFRS與HSP的鑒別診斷。ROC分析結(jié)果表明,MPV、PDW、PCT和PLT可用于HFRS與HSP的鑒別診斷(P<0.05～P<0.01),其中PCT和PLT用于HFRS與HSP的鑒別診斷的診斷性能較高(即AUC≥0.900)(見表4)。PCT的AUC值與PLT的AUC值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其他血小板參數(shù)的AUC均明顯小于PLT的AUC(P<0.01)(見表5)。PCT和PLT的約登指數(shù)分別為0.846、0.838,其對(duì)應(yīng)的cut-off值為0.141 5%、128.50×109/L,表明當(dāng)病人的PCT<0.141 5%或PLT<128.50×109/L時(shí),可準(zhǔn)確地將HFRS與HSP進(jìn)行鑒別(見圖1)。

表4 血小板參數(shù)用于HFRS與HSP鑒別診斷的效能比較

表5 PLT的AUC與其他血小板參數(shù)的AUC的差異比較

3 討論

HFRS是一種嚴(yán)重危害人體健康的疾病,主要通過鼠類傳播,患病者多為易與鼠類接觸的農(nóng)民[14]、林業(yè)工人[15]等經(jīng)濟(jì)條件較差的人群。若能實(shí)現(xiàn)HFRS的早診斷、早治療,將極大地降低上述群體的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),更好地保障其生命安全。

我們通過收集HFRS病人和HSP病人就診期間的第一次血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,發(fā)現(xiàn)與HSP病人相比,HFRS病人的PDW和MPV明顯升高,PLT和PCT明顯降低。這表明HFRS病人患病早期就有血小板計(jì)數(shù)降低,本研究結(jié)論與朱珊等[16-17]研究基本相符。同時(shí)值得注意的是,HFRS病人血小板計(jì)數(shù)降低,而MPV升高,這表明HFRS病人外周血中大血小板的比例上升,大血小板多為年輕血小板,這表明HFRS病人體內(nèi)的血小板被消耗后,骨髓造血活躍,產(chǎn)生大量的大血小板,這與張俊榮等[18]研究有相符之處。

我們將血小板參數(shù)由計(jì)量資料轉(zhuǎn)化為有序分類資料,分析其構(gòu)成比,結(jié)果顯示HFRS病人和HSP病人PLT、PCT、PDW和MPV的構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,將性別、年齡和上述構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的血小板參數(shù)作為自變量納入logistic回歸分析,結(jié)果表明,模型有意義且擬合優(yōu)度較高。自變量中僅PLT有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,進(jìn)入模型,PLT(1)和PLT(2)兩個(gè)啞變量均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其OR估計(jì)值分別為0.004、0.006。這表明,病人的PLT等級(jí)為“L”時(shí)患HFRS的風(fēng)險(xiǎn)是等級(jí)為“M”時(shí)的166.67倍,是等級(jí)為“H”時(shí)的250倍。即病人的PLT低于正常參考范圍時(shí)更可能患有HFRS。值得注意的是,PLT能直觀地反映出病人外周血中血小板數(shù)量的改變,對(duì)于評(píng)估HFRS病人出血的風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度極為重要[19-20]。

我們還通過ROC分析發(fā)現(xiàn),PLT和PCT用于HFRS與HSP的鑒別診斷的ROC曲線的AUC無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,PCT和PLT的約登指數(shù)分別為0.846、0.838,其對(duì)應(yīng)的cut-off值為0.141 5%、128.50×109/L,這表明,當(dāng)病人的PCT<0.141 5%或PLT<128.50×109/L時(shí),僅依據(jù)血常規(guī)中PCT和PLT的檢測(cè)值就可準(zhǔn)確地將HFRS與HSP進(jìn)行鑒別?？紤]到logistic回歸分析中,僅PLT有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,我們傾向于認(rèn)為PLT更適合作為HFRS與HSP鑒別診斷的指標(biāo)。

綜上所述,與HSP病人相比,HFRS病人在就診時(shí)第一次血常規(guī)中血小板參數(shù)的特點(diǎn)為:MPV和PDW明顯升高,而PLT和PCT明顯降低,病人的PLT低于正常參考范圍時(shí)更可能患有HFRS,PLT<128.50×109/L可作為HFRS與HSP的鑒別診斷指標(biāo)。PLT作為HFRS與HSP的鑒別診斷的指標(biāo)系我們首創(chuàng)。我們下一步的研究計(jì)劃是收集更多的HFRS病人的臨床資料,進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,同時(shí)選取在就診時(shí)與HFRS有更多相似癥狀、但后期排除HFRS的病人作為對(duì)照組,進(jìn)一步確認(rèn)我們的結(jié)論。