宋春榮 劉桂蓮 劉 露 劉 鑫

吞咽障礙是腦卒中患者常見(jiàn)后遺癥，吞咽時(shí)咽下困難，不僅容易影響患者正常進(jìn)食，導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況變差，還可能導(dǎo)致吸入性肺炎等問(wèn)題出現(xiàn)，對(duì)患者生命安全具有一定威脅[1]。傳統(tǒng)留置胃管鼻飼是維持患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的一種方法，能夠?yàn)榛颊邫C(jī)體提供所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，但鼻內(nèi)置管容易對(duì)鼻黏膜造成損傷，導(dǎo)致分泌物增加，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。冰刺激能夠促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性提高，增加突觸的產(chǎn)生，促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)肌肉的活動(dòng)性提高，促進(jìn)傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)徑路的恢復(fù)，促進(jìn)吞咽功能改善[2]。間歇性經(jīng)口置管管飼法是一種新型管飼方法，該方法只在進(jìn)食時(shí)對(duì)患者進(jìn)行插管，不會(huì)于胃內(nèi)長(zhǎng)期留置，不僅能夠?yàn)榛颊咛峁I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，還可減輕對(duì)消化道的影響，減少并發(fā)癥發(fā)生[3]。本研究對(duì)40例腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行分析，旨在探討間歇性經(jīng)口置管管飼法配合冰刺激的療效，詳情如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月-2022年10月本醫(yī)院收治的40例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對(duì)象，本研究經(jīng)過(guò)會(huì)昌縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2020-015）。以隨機(jī)數(shù)字表法將40例腦卒中吞咽障礙患者分成研究組（20例）與對(duì)照組（20例）。研究組男性12例，女性8例，年齡45～65歲，平均年齡（55.86±4.32）歲；疾病類型：腦出血11例、腦梗死9例，病程1～6個(gè)月，平均（3.74±0.85）個(gè)月。對(duì)照組男性13例，女性7例，年齡45～66歲，平均年齡（55.91±4.35）歲；疾病類型：腦出血12例、腦梗死8例，病程1～5個(gè)月，平均（3.67±0.82）個(gè)月。兩組患者上述基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腦血管疾病診斷與治療臨床指南》[4]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)內(nèi)鏡等影像學(xué)檢查確診；洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)在Ⅲ～Ⅴ級(jí)；對(duì)經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可耐受；患者知情同意。②排除標(biāo)準(zhǔn)：存在咽喉部占位性病變者；頭頸部腫瘤、食管腫瘤等疾病引起的吞咽功能障礙患者；存在食管蠕動(dòng)障礙或合并食道中下段梗阻者；合并呼吸道疾病者；精神異常，功能訓(xùn)練配合度較差者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組給予留置胃管配合冰刺激 ①留置胃管：指導(dǎo)患者取坐位（無(wú)法坐起者將床頭抬高60°或取側(cè)臥位），使用紗布將14號(hào)胃管（胃管前端已潤(rùn)滑）托住，同時(shí)使用無(wú)菌鑷子將胃管前端夾住，經(jīng)鼻腔將胃管插入，將胃管送至鼻咽部14 cm左右處時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作，然后迅速將胃管插入，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入45～55 cm后停止插管。注意插管過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行觀察，若出現(xiàn)嗆咳，則立即停止插管，若未出現(xiàn)嗆咳，則使用針管進(jìn)行回抽，觀察是否可抽出胃液，將導(dǎo)管置于水中，觀察有無(wú)氣泡出現(xiàn)，若無(wú)氣泡說(shuō)明插管成功，最后使用膠布對(duì)胃管進(jìn)行固定。每次對(duì)患者進(jìn)行鼻飼時(shí)，飲食以水、流質(zhì)食物等為主，食物溫度控制在38 ℃～40 ℃，食物量控制在200～400 mL，注意進(jìn)食前先將溫水注入胃內(nèi)，再對(duì)食物進(jìn)行注射，鼻飼時(shí)不宜過(guò)快，緩慢注入，食物注射結(jié)束后再次注射溫水，并將導(dǎo)管妥善固定。②冰刺激：每次對(duì)患者喂食前實(shí)施，首先取三根醫(yī)用棉簽，對(duì)棉線進(jìn)行固定，使用生理鹽水將棉簽浸濕，然后將棉簽置于冰箱中冷凍。指導(dǎo)患者取合適體位（坐位或30°仰臥位），使用軟枕將患者肩部及膝部墊高，囑患者張嘴，使用冰凍的棉簽于患者唇周敲打，敲打次數(shù)約為20次，然后使患者咽部充分漏出，使用冰凍棉簽對(duì)患者軟腭、咽后壁、前后腭弓、舌根部位進(jìn)行涂擦，每個(gè)部位停留5 s以內(nèi)。每天干預(yù)2次，每次15～20 min，10 d為1個(gè)療程，干預(yù)1個(gè)月。

1.3.2 研究組給予間歇性經(jīng)口置管管飼法配合冰刺激 間歇性經(jīng)口置管管飼法如下：指導(dǎo)患者取合適體位（坐位或60°半坐位），對(duì)導(dǎo)管日期進(jìn)行檢查，使用冷開(kāi)水和香或香油對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行潤(rùn)滑，指導(dǎo)患者對(duì)身體進(jìn)行放松，將導(dǎo)管經(jīng)口插入患者食管。當(dāng)導(dǎo)管達(dá)到患者咽喉部15 cm左右時(shí)，指導(dǎo)患者做吞咽動(dòng)作，并對(duì)患者生命體征變化進(jìn)行觀察，若患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐、心率加快等問(wèn)題，則將導(dǎo)管插入，若出現(xiàn)異常則及時(shí)停止，患者休息后繼續(xù)插入，再次插入至25～30 cm后，若患者呼吸平順且無(wú)咳嗽出現(xiàn)，則將導(dǎo)管末端置于水中觀察是否存在氣泡，若無(wú)氣泡冒出，說(shuō)明插管成功。若患者出現(xiàn)嚴(yán)重嗆咳、呼吸困難等癥狀，則說(shuō)明導(dǎo)管可能誤插入氣管，立即拔出導(dǎo)管，并對(duì)患者進(jìn)行安撫，待患者呼吸逐漸平穩(wěn)后再實(shí)施置管。確認(rèn)置管成功后將無(wú)渣流質(zhì)飲食通過(guò)導(dǎo)管置入患者胃內(nèi)，將注入量及溫度分別控制在200～500 mL、38 ℃～40 ℃，每次進(jìn)餐結(jié)束后，使用溫水對(duì)管道進(jìn)行沖洗，并將胃管拔出。冰刺激方法同對(duì)照組，每天干預(yù)2次，每次15～20 min，10 d為1個(gè)療程，干預(yù)1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) ①吞咽功能：干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后采用洼田俊夫飲水試驗(yàn)評(píng)估吞咽障礙情況：指導(dǎo)患者取坐位，使飲水（30 mL溫水），對(duì)患者飲水過(guò)程中飲用次數(shù)及嗆咳情況進(jìn)行觀察、記錄和評(píng)估：Ⅰ級(jí)：1次全部飲下，且未出現(xiàn)嗆咳問(wèn)題；Ⅱ級(jí)：分2次或2次以上飲下，且未出現(xiàn)嗆咳問(wèn)題；Ⅲ級(jí)：1次全部飲下，但出現(xiàn)嗆咳問(wèn)題；Ⅳ級(jí)：分2次或2次以上飲下，且存在嗆咳問(wèn)題；Ⅴ級(jí)：?jiǎn)芸葒?yán)重，無(wú)法將水全部飲下。②營(yíng)養(yǎng)狀況：干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后對(duì)患者靜脈血（晨起空腹，3 mL）進(jìn)行采集，將血液標(biāo)本于室溫中靜置，10 min后送至實(shí)驗(yàn)室，置于離心機(jī)中實(shí)施離心處理（3000 r/min轉(zhuǎn)速，12 cm半徑），10 min后將上層清液取出，使用免疫透射比濁法分析血清中血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、總蛋白（TP）水平。③并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)刺激性嗆咳、鼻黏膜損傷、吸入性肺炎、誤吸等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者吞咽功能比較 兩組患者干預(yù)前吞咽功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后吞咽功能均得到改善（P＜0.05），且研究組患者干預(yù)后Ⅱ級(jí)吞咽功能情況優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者吞咽功能比較 例(%)

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較 兩組患者干預(yù)前營(yíng)養(yǎng)狀況（Hb、ALB、PA、TP水平）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況均升高（P＜0.05），與對(duì)照組相比，研究組水平更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較（）

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較（）

注：與本組干預(yù)前比較，★P＜0.05

組別nHb(g/L)ALB(g/L)PA(mg/L)TP(g/L)干預(yù)前干預(yù)后差值干預(yù)前干預(yù)后差值干預(yù)前干預(yù)后差值干預(yù)前干預(yù)后差值研究組20126.47±3.48147.45±3.71★20.98±2.3534.47±1.4537.82±2.78★3.35±0.89250.43±15.87276.84±18.26★26.41±3.2237.52±4.3351.82±6.23★14.30±2.38對(duì)照組20126.64±3.56138.36±3.64★11.72±2.0134.56±1.5135.87±2.41★1.31±0.32250.36±16.43261.33±16.33★10.97±2.9137.43±4.4546.41±5.67★9.08±2.11 t0.1537.82113.3920.1922.3709.6460.0142.83115.9100.0652.8727.340 P0.879＜0.001＜0.0010.8490.023＜0.0010.9890.007＜0.0010.9490.007＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

腦卒中屬于腦血管循環(huán)障礙性疾病，是由于腦部組織因急性腦血管病變而導(dǎo)致的腦功能障礙，好發(fā)于中老年人群，患病后會(huì)對(duì)患者中樞神經(jīng)功能造成損傷，導(dǎo)致患者吞咽肌肉力量降低，出現(xiàn)吞咽運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等問(wèn)題，影響口腔及眼部壓力，阻礙食物的攝入，從而使患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題[5]。

目前，腦卒中吞咽障礙患者多采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的方式干預(yù)，其中留置胃管鼻飼法較為常用，通過(guò)胃管幫助患者進(jìn)食，雖然能夠滿足患者機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)，但胃管的長(zhǎng)期滯留容易刺激消化道，導(dǎo)致分泌物增加，使消化道生理環(huán)境受到影響，從而引起賁門(mén)平滑肌松弛，導(dǎo)致吞咽反射減弱，且鼻飼過(guò)程中容易導(dǎo)致吸入性肺炎、代謝異常、胃腸道反應(yīng)等問(wèn)題[6]。冰刺激是通過(guò)冰凍棉簽對(duì)神經(jīng)末梢敏感度進(jìn)行刺激的一種方法，進(jìn)食前對(duì)患者進(jìn)行刺激，能夠促進(jìn)吞咽反射的形成，使患者逐漸建立吞咽意識(shí)，并通過(guò)反復(fù)的刺激訓(xùn)練，促進(jìn)患者吞咽肌群改善，加快患者吞咽功能恢復(fù)[7]。間歇性經(jīng)口置管管飼法是由傳統(tǒng)留置胃管鼻飼改良產(chǎn)生的，具有操作簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)，間歇管與人體日常經(jīng)口進(jìn)食的生理特征較為符合，通過(guò)插管過(guò)程中指導(dǎo)患者做吞咽動(dòng)作，能夠促進(jìn)口腔及眼部的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從而順利將胃管送入胃內(nèi)，同時(shí)有利于吞咽障礙而導(dǎo)致的麻痹相關(guān)肌肉群得到改善，促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)。本研究中，研究組患者吞咽功能優(yōu)于對(duì)照組。究其原因，聯(lián)合干預(yù)能夠促進(jìn)患者感覺(jué)神經(jīng)興奮閾值提高，增加對(duì)患者γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)進(jìn)行影響，加快其局部感覺(jué)功能恢復(fù)，從而促進(jìn)患者咽部及軟腭敏感度提高，促進(jìn)吞咽反射發(fā)生，而且還可提高鼻口腔舒適度，減輕插管對(duì)患者造成的痛苦，避免對(duì)鼻黏膜造成損傷，且插管過(guò)程中與人體吞咽食物動(dòng)作相似度較高，對(duì)咽喉部造成的損傷較小，因而有利于改善吞咽功能[11]。

吞咽功能的改善有利于進(jìn)食，避免患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題[8-9]。本研究中，研究組患者Hb、ALB、PA、TP水平高于對(duì)照組。究其原因，間歇性經(jīng)口置管管飼法配合冰刺激干預(yù)通過(guò)機(jī)械性擴(kuò)展咽肌的方式對(duì)吞咽功能進(jìn)行訓(xùn)練，能夠改善患者呼吸肌功能，促進(jìn)吸氣力度改善，還可對(duì)吞咽反射進(jìn)行刺激及誘導(dǎo)，預(yù)防長(zhǎng)期胃管所導(dǎo)致的咽喉反流等問(wèn)題，減少水分流失，改善營(yíng)養(yǎng)代謝，促進(jìn)患者機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收，對(duì)患者健康營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行保證，從而促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善[10]。

此外，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。究其原因，間歇性經(jīng)口置管管飼法由口腔間歇向胃管插入，不需要經(jīng)過(guò)狹窄的鼻前部，有利于縮短置管路徑，減輕插管對(duì)鼻咽喉的刺激，避免咽喉部肌肉痙攣風(fēng)險(xiǎn)，且其與人們?nèi)粘＝?jīng)口進(jìn)食的生理規(guī)律更加貼合，從而減輕咽喉部損傷，減少刺激性嗆咳、鼻黏膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生[12]。

綜上所述，對(duì)腦卒中吞咽障礙患者采用間歇性經(jīng)口置管管飼法配合冰刺激干預(yù)，能夠促進(jìn)患者吞咽功能及營(yíng)養(yǎng)狀況改善，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。