王世麗 吳謀東 安妮妮 馬洪

隨著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)(RAS)的更新迭代,機(jī)器人以其先進(jìn)的操作系統(tǒng)在國內(nèi)外被廣泛應(yīng)用于泌尿外科、普外科、婦科、胸外科、兒外科等科室。2001年,世界首例達(dá)芬奇機(jī)器人小兒胃底折疊術(shù)被報(bào)道[1],首次證明了RAS應(yīng)用于兒童的有效性與安全性。國內(nèi)首臺RAS胃底折疊術(shù)和腎盂成形術(shù)由香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院分別于 2007年和2008年報(bào)道,從此開啟了國內(nèi)機(jī)器人手術(shù)的歷史。

RAS結(jié)合了開腹手術(shù)直觀的操作環(huán)境與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)低侵入性的優(yōu)點(diǎn)。與傳統(tǒng)腹腔鏡的二維成像比較,它具有高清的3D成像技術(shù),擁有7個(gè)自由度的機(jī)械臂,放大手術(shù)視野、震顫消除等優(yōu)點(diǎn),增加了操作的靈活性,提供更好的操作精準(zhǔn)度及舒適性;機(jī)器人手術(shù)器械更符合人體工程學(xué),能有效緩解手術(shù)者的疲勞感[2];RAS還具有住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、學(xué)習(xí)曲線短,與開腹手術(shù)相比明顯縮小手術(shù)切口等優(yōu)勢[3-4],兼?zhèn)淞碎_腹手術(shù)及傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。RAS的應(yīng)用主要受限于技術(shù)與非技術(shù)因素。在技術(shù)方面最明顯的一個(gè)缺點(diǎn)是缺乏觸覺反饋,使得初學(xué)者在手術(shù)過程中無法精準(zhǔn)掌控力道。非技術(shù)因素主要為高昂的購置成本和維護(hù)成本,且目前國內(nèi)尚未將其納入醫(yī)保報(bào)銷范圍;機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)體積較為龐大,需配備專用手術(shù)間;此外,目前尚無兒童專用的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng),對于嬰幼兒來說,器械尺寸不匹配,在行腹腔內(nèi)操作時(shí),也因其有限的解剖空間,進(jìn)行復(fù)雜操作時(shí)同樣面臨著挑戰(zhàn)。

機(jī)器人輔助腹腔鏡(robot-assisted laparoscopic,RAL)手術(shù)目前在成人泌尿外科領(lǐng)域多用于切除手術(shù),在小兒泌尿外科領(lǐng)域則多用于重建手術(shù)(如腎盂成形術(shù)、輸尿管再植術(shù)等),其他包括腎部分切除術(shù)、腎及腎上腺腫瘤切除術(shù)和膀胱擴(kuò)大術(shù)等。

一、腎盂成形術(shù)

機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)(robot-assisted laparoscopic pyeloplasty,RALP)主要用于治療腎盂輸尿管連接處梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO),是小兒泌尿外科最常見的機(jī)器人手術(shù)。有研究顯示,與開放式和腹腔鏡腎盂成形術(shù)(laparoscopic pyeloplasty,LP)相比,RALP術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生率較低,已成為治療小兒UPJO的一種安全、有效、微創(chuàng)的方法[5]。Gettman等[6]報(bào)道了小兒泌尿外科領(lǐng)域第一臺RALP。RALP成功率為78%～100%,其中絕大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道成功率達(dá)90%以上[4]。

Esposito等[7]回顧性分析了多中心的67例UPJO病人(30例行LP,37例行RALP),中位年齡為4歲,結(jié)果顯示,RALP組手術(shù)時(shí)間(79 分鐘)較LP組(105.5 分鐘)短,術(shù)后RALP組未出現(xiàn)并發(fā)癥。另一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究顯示,針對腎盂成形術(shù)后失敗后復(fù)發(fā)UPJO的患兒,行機(jī)器人輔助腹腔鏡輸尿管腎盞吻合術(shù)(robot-assisted laparoscopic ureterocalicostomy,RALUC)具有較高的成功率[8]。

RAS的優(yōu)勢在嬰幼兒中也能夠體現(xiàn)。Wong等[9]報(bào)道了46例年齡≤1歲的嬰兒(22例行LP,24例行RALP),平均年齡6個(gè)月,平均體重8 kg。結(jié)果顯示,RALP組手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間比LP組明顯縮短,術(shù)后并發(fā)癥更少。

另一項(xiàng)回顧性研究分析了復(fù)雜UPJO行RALP治療的9例3個(gè)月齡以下的嬰兒,平均手術(shù)時(shí)間(109.55±10.47)分鐘,平均估計(jì)失血量為(19.29±3.19)ml,平均住院時(shí)間為(5.57±0.73)天。該報(bào)道的結(jié)果顯示,盡早行RALP是保護(hù)3個(gè)月齡以下患兒腎功能的可行性選擇[10]。還有多項(xiàng)研究報(bào)道RALP在較小嬰兒中安全可行,具有較高的成功率及并發(fā)癥低發(fā)生率[11-12]。

二、輸尿管再植術(shù)

輸尿管再植術(shù)主要運(yùn)用于治療兒童膀胱輸尿管連接部梗阻和膀胱輸尿管反流(vesicouerteral reflux,VUR)。膀胱輸尿管連接部梗阻又稱原發(fā)性梗阻性巨輸尿管(primary obstructive megaureter,POM),對于保守治療失敗的病人,手術(shù)是治療POM及VUR的重要手段。目前傳統(tǒng)開放輸尿管再植術(shù)仍是首選,其成功率高,但創(chuàng)傷大,術(shù)后住院時(shí)間長及并發(fā)癥多。Peters[13]在2004年報(bào)道了第一例采用Lich-Gregoir術(shù)式行機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱外輸尿管再植術(shù)(robot-assisted laparoscopic ureteral reimplantation ,RALUR)治療VUR。因Lich-Gregoir術(shù)式是經(jīng)膀胱外入路,對膀胱刺激少,臨床上應(yīng)用最多。隨著RAS的發(fā)展,RALUR也因其潛在的微創(chuàng)優(yōu)勢逐漸在臨床開始應(yīng)用。

趙冬艷等[14]對比分析了18例因POM在接受了RALUR和傳統(tǒng)腹腔鏡下輸尿管再植術(shù)(laparoscopic ureteral reimplantation,LUR),結(jié)果顯示,RALUR組比LUR組的手術(shù)時(shí)間更短。Boysen等[15]分析了多中心的143例(199側(cè)輸尿管)接受RALUR的患兒,結(jié)果顯示,2.5%的輸尿管出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥(4例出現(xiàn)短暫性尿潴留,1例轉(zhuǎn)為開放手術(shù)),與開放手術(shù)的發(fā)生率相當(dāng),手術(shù)成功率為93.8%,總平均住院時(shí)間為1.5天,比開放手術(shù)的住院時(shí)間明顯縮短。一項(xiàng)綜述回顧性分析了既往6項(xiàng)研究,包含7 122例VUR兒童,結(jié)果顯示與開放性輸尿管再植術(shù)(open ureteral reimplantation ,OUR)相比,RALUR的手術(shù)時(shí)間較長,手術(shù)成功率及并發(fā)癥無明顯差異,但術(shù)后住院時(shí)間明顯短于OUR組[16]。

術(shù)后發(fā)生尿潴留是RALUR最常見的并發(fā)癥,特別是在雙側(cè)輸尿管手術(shù)病人中,這可能是由于術(shù)中牽拉或損傷盆腔神經(jīng)叢所致。一項(xiàng)研究報(bào)道了41例雙側(cè)VUR的患兒在接受RALUR治療后,成功率可達(dá)97.6%,術(shù)后無尿潴留發(fā)生[17]。這得益于RAS的高清可視化視野,精準(zhǔn)的分離盆腔神經(jīng)叢,保留雙側(cè)神經(jīng),顯著減少尿潴留的發(fā)生率[18]。此外,更多文獻(xiàn)報(bào)道RALUR相較傳統(tǒng)開放手術(shù),成功率高,所需麻醉鎮(zhèn)痛藥物更少,住院時(shí)間更短,其安全性是值得肯定的[16-17]。

三、腎部分切除術(shù)

兒童腎部分切除術(shù)最常見的適應(yīng)證是治療重復(fù)腎系統(tǒng)中功能不良的部分腎。一項(xiàng)單機(jī)構(gòu)隊(duì)列研究分析了43例行腎部分切除術(shù)的患兒,27例為機(jī)器人輔助腹腔鏡部分腎切除術(shù)(robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy ,RALPN),16例為開放性腎部分切除術(shù)(open partial nephrectomy,OPN)。結(jié)果顯示,RALPN組住院時(shí)間顯著縮短,手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)[19]。

另有文獻(xiàn)報(bào)道16例機(jī)器人輔助腹腔鏡半腎切除術(shù)的患兒,平均手術(shù)時(shí)間為(135±36)分鐘,平均住院時(shí)間為(2±0.8)天,估計(jì)失血量(10±5)ml,未出現(xiàn)嚴(yán)重的圍手術(shù)期并發(fā)癥,其結(jié)果與近期發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)比較,RALPN術(shù)后住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率與腹腔鏡手術(shù)相當(dāng),但手術(shù)時(shí)間短于大多數(shù)報(bào)道的腹腔鏡手術(shù)時(shí)間[20]。同時(shí)行RALPN在較小體重嬰兒中也是安全、可行的,比行開放手術(shù)平均住院時(shí)間更短,總嗎啡使用量更低。證明了RAS操作的靈活性在嬰幼兒狹小的操作空間中并沒有受到限制,反而使得手術(shù)更容易完成[20]。

四、腎及腎上腺腫瘤切除術(shù)

RAS在兒童腎臟腫瘤中的應(yīng)用較少。Blanc等[21]報(bào)道了10例(8例腎母細(xì)胞瘤,1例腎肉瘤,1例腎癌)接受RAL腎切除術(shù)的腫瘤患兒,所有患兒均實(shí)現(xiàn)了腫瘤完全切除。術(shù)后住院時(shí)間中位數(shù)為4天,與同期行開放式手術(shù)的病人相比,住院時(shí)間更短。另一項(xiàng)研究報(bào)道了1例8歲患兒因罕見的后腎間質(zhì)瘤行機(jī)器人部分腎切除術(shù),手術(shù)成功完全切除腫瘤,手術(shù)持續(xù)160 分鐘,估計(jì)失血量20 ml,術(shù)后無并發(fā)癥,并于術(shù)后3天順利出院[22]。

RAL腎上腺腫瘤切除術(shù)在兒童中也報(bào)道較少。Mitra等[23]分析了3例行RAL腎上腺切除術(shù)的患兒(2例神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤,1例嗜鉻細(xì)胞瘤),平均手術(shù)時(shí)間244 分鐘,平均失血量估計(jì)100 ml,術(shù)后平均住院時(shí)間2天。另一項(xiàng)研究報(bào)道了一例4歲女孩,因功能性腎上腺皮脂腺瘤(大小約5.5 cm),在機(jī)器人輔助下成功完成腎上腺切除及腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),手術(shù)時(shí)間188 分鐘,估計(jì)失血量40 ml,無術(shù)中并發(fā)癥,術(shù)后第2天出院[24]。

目前所報(bào)道的機(jī)器人輔助下腎及腎上腺腫瘤切除術(shù)病例數(shù)少,但已發(fā)表的結(jié)果顯示,RAS對于一些特定病人的腎及腎上腺腫瘤切除術(shù)是安全可行的。RAS相較于腹腔鏡手術(shù),能更好地暴露腫瘤組織,對腫瘤組織可進(jìn)行更精準(zhǔn)的解剖,而相較于開放式手術(shù),具有住院時(shí)間短,創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。

五、輸尿管-輸尿管吻合術(shù)(Ureteroureterostomy,UU)

目前UU更多的應(yīng)用于治療兒童輸尿管重復(fù)畸形合并單側(cè)輸尿管梗阻、開口異位或反流。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,有報(bào)道證明腹腔鏡同側(cè)UU(laparoscopic ipsilateral UU,LIUU)和機(jī)器人同側(cè)UU(robotic ipsilateral UU,RIUU)都是安全有效的。該項(xiàng)研究多中心回顧分析了66例患兒(中位年齡12個(gè)月,中位體重12 kg),結(jié)果顯示,RIUU手術(shù)時(shí)間明顯短于LIUU[11]。

此外,更多的研究也證明了RAS在較低體重的嬰兒中也可安全進(jìn)行,RAS與開放式UU的手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異[12,25]。因此機(jī)器人輔助腹腔鏡下UU可以是開放式UU的一種安全有效的替代方法。

六、膀胱擴(kuò)大術(shù)和膀胱頸部手術(shù)

神經(jīng)源性膀胱患兒臨床表現(xiàn)為排尿功能障礙和/或尿失禁,在通過保守或微創(chuàng)治療無效后,可以采取手術(shù)治療。Rodriguez等[26]報(bào)道了1例神經(jīng)源性膀胱患兒行RAL膀胱頸部重建闌尾膀胱造口術(shù),手術(shù)時(shí)間300 分鐘,估計(jì)失血量50 ml,未出現(xiàn)并發(fā)癥,證明了RAS是一種安全有效的方法。Grimsby等[27]回顧性分析了45例行膀胱頸重建術(shù)但未行膀胱擴(kuò)大術(shù)的病人(RAS19例,開放手術(shù)26例),結(jié)果顯示RAS組較開放手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間長(8.2 小時(shí)VS 4.5 小時(shí)),住院時(shí)間無明顯差異。

RAL手術(shù)治療兒童神經(jīng)源性膀胱在技術(shù)上是安全可行的,且不會導(dǎo)致并發(fā)癥和住院時(shí)間的增加。但RAS手術(shù)時(shí)間較開放式手術(shù)時(shí)間長,有文獻(xiàn)報(bào)道隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的增加,可大大減少手術(shù)時(shí)間[28-29]。

七、膀胱憩室切除術(shù)

膀胱憩室在臨床中少見,可分為先天性和獲得性憩室。大多數(shù)膀胱憩室沒有臨床癥狀,有癥狀的膀胱憩室常表現(xiàn)為如肉眼血尿、尿路感染或梗阻性尿路癥狀等[30]。2009年報(bào)道了第1例在RAL下行憩室切除術(shù),患兒術(shù)后第1天出院,隨訪7個(gè)月,患兒未出現(xiàn)并發(fā)癥[30]。Eyraud等[31]報(bào)道了44例行RAL膀胱憩室切除術(shù)的患兒,平均憩室大小(8.3±3.6)cm,平均手術(shù)時(shí)間(186±68)分鐘,平均住院時(shí)間(2.4±1.7)天。

如果發(fā)現(xiàn)膀胱憩室引起了輸尿管開口阻塞,通常需要行輸尿管再植術(shù)。2020年Koehne等[32]報(bào)道了1例因先天性尿道旁膀胱憩室引起輸尿管開口梗阻的患兒,在機(jī)器人輔助下行膀胱憩室切除術(shù)和膀胱外輸尿管再植術(shù),手術(shù)時(shí)間283 分鐘,術(shù)中無并發(fā)癥,術(shù)后住院時(shí)間為1天。因此,RAL膀胱憩室切除術(shù)是治療兒童膀胱憩室的一種行之有效的方法。

機(jī)器人系統(tǒng)自問世后便在國內(nèi)外多個(gè)領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用,在小兒外科諸多亞專業(yè)中最常見于小兒泌尿外科。RAS的優(yōu)勢使得以重建手術(shù)為主的兒童泌尿系疾病治療有了更多選擇。

RAS設(shè)計(jì)之初并未納入兒童體格相關(guān)參數(shù),常用的Trocar直徑較傳統(tǒng)腹腔鏡大(8 mm),而嬰幼兒的軀體小,使得手術(shù)操作通道之間的距離縮短,機(jī)械臂在操作中容易碰撞,這在一定程度上限制了RAS在兒童中的應(yīng)用,特別是在新生兒中的應(yīng)用仍存在著爭議[33]。但嬰幼兒腹部皮膚彈性好,Trocar間距可調(diào)節(jié)性強(qiáng),且正確的操作通道設(shè)計(jì)可有效避免操作中機(jī)械的碰撞;隨著單孔機(jī)器人及5 mm Torcar的出現(xiàn),已證實(shí)在較小體重患兒中同樣具有較好的手術(shù)效果[34],手術(shù)瘢痕更小。RAS的普及同時(shí)還受限于高昂的費(fèi)用,但隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的增加及國產(chǎn)機(jī)器人系統(tǒng)的應(yīng)用,與手術(shù)相關(guān)的成本將會大大降低。

RAS的年齡范圍可以從新生兒延伸至兒童,相較于開放手術(shù),具有創(chuàng)傷小,術(shù)后疼痛輕,并發(fā)癥少等優(yōu)勢,同時(shí)若能結(jié)合加速康復(fù)外科的措施,有望更大程度減少患兒手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激,減少阿片類藥物的使用,縮短術(shù)后住院時(shí)間,減少圍術(shù)期并發(fā)癥,優(yōu)化手術(shù)體驗(yàn),加快術(shù)后康復(fù),降低住院相關(guān)費(fèi)用,使更多的患兒受益。