張玉茹 陳江龍 林珊 何少華 徐迪

單孔腹腔鏡術(shù)(laparoscopic single-port surgery,LSPS)作為微創(chuàng)外科手術(shù)的一項(xiàng)重要技術(shù),得到了廣泛的關(guān)注和應(yīng)用,其可視范圍受限、操作難度大。機(jī)器人單孔腹腔鏡術(shù)(robotic laparoscopic single-port surgery,R-LSPS)利用先進(jìn)的機(jī)器人系統(tǒng)和高清晰度三維視覺(jué)技術(shù),在一定程度上解決上述問(wèn)題,可使手術(shù)變得更加精確、安全和有效。R-LSPS在實(shí)際應(yīng)用中也面臨著一些挑戰(zhàn)和困難,如機(jī)器人手術(shù)設(shè)備的高昂費(fèi)用和操作難度限制了其應(yīng)用。隨著LSPS和R-LSPS技術(shù)的不斷發(fā)展和改進(jìn),兩者在外科中的應(yīng)用前景仍然非常廣闊。

一、單孔腹腔鏡的發(fā)展

腹腔鏡為外科提供了一個(gè)全新的手術(shù)工具,但傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)只能達(dá)到傷口較開腹手術(shù)小的效果。為滿足病人對(duì)“無(wú)創(chuàng)”手術(shù)的追求,LSPS由此產(chǎn)生,這是對(duì)傳統(tǒng)腹腔鏡改革的新興技術(shù),起源于自然腔道手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)的概念。NOTES通過(guò)應(yīng)用食管、氣管、陰道、直腸等人體自然孔洞進(jìn)行手術(shù),達(dá)到“無(wú)創(chuàng)”效果[1]。但直接通過(guò)自然腔道進(jìn)入腹腔,易造成術(shù)后穿孔、感染等并發(fā)癥。為解決上述問(wèn)題,1969年Wheelsps[2]首次報(bào)道了利用人體天然“瘢痕”——肚臍作為切口為年輕女性行經(jīng)臍單孔輸卵管結(jié)扎術(shù),術(shù)后切口外觀接近“無(wú)創(chuàng)”。起初因狹窄空間內(nèi)操作困難、微創(chuàng)器械與兒童體積小的矛盾以及較傳統(tǒng)開放手術(shù)費(fèi)用昂貴等問(wèn)題,該技術(shù)在兒童中使用受到限制。隨著小型器械的研發(fā),目前LSPS亦可應(yīng)用于大多數(shù)小兒外科手術(shù)。

1.LSPS在成人中的應(yīng)用現(xiàn)狀:婦科中LSPS涵蓋了附件良性病變、異位妊娠、子宮良性病變、不孕檢查、生殖道畸形、盆底障礙手術(shù)等,在孕期使用的可行性和安全性也得到了驗(yàn)證[3]。惡性腫瘤中的應(yīng)用仍處于探索性階段。有報(bào)道指出,該技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、宮頸癌等婦科惡性腫瘤早期病人中也是安全可行的[4]。Podolsky等[5]完成了首例經(jīng)臍單孔腔鏡膽囊切除術(shù),標(biāo)志著LSPS在肝膽外科領(lǐng)域應(yīng)用的日趨成熟。前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提示,與多孔法相比,LSPS在膽囊切除術(shù)、膽總管結(jié)石取石術(shù)、膽總管囊腫手術(shù)中是可行、安全的,雖手術(shù)時(shí)間稍較多孔法長(zhǎng),但創(chuàng)傷和應(yīng)激更小,恢復(fù)更快[6]。LSPS的優(yōu)勢(shì)不可否認(rèn),但其可能導(dǎo)致膽管損傷、切口疝等術(shù)后并發(fā)癥,應(yīng)嚴(yán)格把握LSPS的適應(yīng)證和禁忌證。Bucher等[7]首次報(bào)道為良性結(jié)腸息肉病人成功實(shí)施了LSPS右半結(jié)腸切除術(shù)。2019年LSPS結(jié)直腸手術(shù)專家共識(shí)推薦在結(jié)直腸息肉、炎癥性腸病、憩室、便秘等結(jié)直腸良性疾病治療中使用LSPS,對(duì)于早期開展LSPS結(jié)直腸惡性腫瘤根治術(shù)應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證[8]。LSPS還可應(yīng)用于減重手術(shù)中,Lainas等[9]回顧分析了28篇文章,共3 611例病人,認(rèn)為L(zhǎng)SPS用于袖狀胃切除術(shù)安全可行,效果良好。Aron等[10]報(bào)道了首例LSPS的無(wú)功能腎切除術(shù),開啟了泌尿外科LSPS臨床應(yīng)用的手術(shù)時(shí)代。目前,LSPS應(yīng)用從上尿路的腎切除手術(shù)至下尿路的膀胱部分切除手術(shù),從損毀性手術(shù)到重建類手術(shù),LSPS在泌尿系統(tǒng)疾病中均能開展[11]。

2.LSPS在小兒外科的應(yīng)用:(1)在普外科中的應(yīng)用:LSPS在小兒普外科中應(yīng)用廣泛,包括闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、脾切除術(shù)、膽總管囊腫切除、肝總管空腸吻合術(shù)和其他腸道手術(shù)等。方靜靜等[12]分析102 例急性復(fù)雜性闌尾炎行LSPS或開腹闌尾切除術(shù)的患兒,發(fā)現(xiàn)單孔組患兒術(shù)中出血量、術(shù)后使用止痛藥率、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于開腹手術(shù)組,且單孔組患兒家長(zhǎng)對(duì)術(shù)后切口外觀的滿意率更高。Traynor等[13]對(duì)48例接受單孔或多孔腹腔鏡全脾切除術(shù)患兒的回顧性分析發(fā)現(xiàn),單孔組的脾最長(zhǎng)徑和重量分別為13.0 cm和156.5 g,小于多孔組的16.4 cm和240.0 g,認(rèn)為L(zhǎng)SPS脾切除是一種安全的可替代傳統(tǒng)多孔法的選擇,但較大的脾可能會(huì)增加手術(shù)難度。Diao等[14]分析了133例因膽總管囊腫穿孔行LSPS治療的患兒,有15例因腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹,余均成功行LSPS膽總管囊腫切除、肝總管空腸吻合術(shù),隨訪期間均未出現(xiàn)并發(fā)癥。他認(rèn)為對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生,應(yīng)選擇性為膽總管囊腫穿孔患兒行單孔腔鏡膽總管囊腫切除、肝總管空腸吻合術(shù)。LSPS尚可用于先天性巨結(jié)腸患兒,Li等[15]對(duì)90例接受多孔、單孔、機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的先天性巨結(jié)腸患兒的研究發(fā)現(xiàn),多孔組和單孔組手術(shù)時(shí)間短于機(jī)器人組。機(jī)器人組的SCAR評(píng)分(分?jǐn)?shù)越高,術(shù)后疤痕越明顯)最高,單孔組最低。3種手術(shù)方法療效相似,單孔和多孔組手術(shù)時(shí)間少,且單孔組術(shù)后傷口美觀程度最好。Tsai等[16]回顧分析了接受單孔腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的小于12個(gè)月的患兒,比較了矯正年齡在2個(gè)月及以下與2個(gè)月以上的嬰兒。兩組相關(guān)數(shù)據(jù)無(wú)明顯差異,兩年的隨訪期均未觀察到復(fù)發(fā)、睪丸萎縮。因此,單孔腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)亦適用于早產(chǎn)兒、體重較輕或合并心臟和(或)肺功能不全,且具有發(fā)現(xiàn)并同時(shí)治療對(duì)側(cè)隱性鞘狀突未閉的優(yōu)點(diǎn)。(2)在泌尿外科中的應(yīng)用:Kaouk等[17]報(bào)道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)和無(wú)功能腎及輸尿管的切除,標(biāo)志著單孔腹腔鏡技術(shù)在小兒泌尿外科的正式應(yīng)用。目前LSPS可用于腎盂輸尿管連接部梗阻(Ureteropelvic Junction Obstruction,UPJO)的腎盂成形術(shù)、多囊腎或腎發(fā)育不良的腎切除術(shù)、精索靜脈曲張切除術(shù)等。楊詩(shī)[18]對(duì)73例經(jīng)常規(guī) 或單孔腹腔鏡治療UPJO患兒的臨床資料進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)單孔組平均年齡小于常規(guī)組,術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及平均住院時(shí)間較常規(guī)組縮短,認(rèn)為L(zhǎng)SPS可適用于各種年齡階段和不同病理類型的UPJO患兒。Méndez-Gallart等[19]分析了238例使用Palomos單孔腹腔鏡和雙極封閉術(shù)治療精索靜脈曲張的兒童和青少年的臨床資料,平均手術(shù)時(shí)間36分鐘,復(fù)發(fā)率2.1%。術(shù)后43例發(fā)生鞘膜積液(27例需治療,14例在平均7年的隨訪中保持穩(wěn)定,2例自行緩解)。在兒科人群中,LSPS下精索靜脈結(jié)扎術(shù)應(yīng)被視為金標(biāo)準(zhǔn),其技術(shù)簡(jiǎn)單、快速,不會(huì)引起疼痛,復(fù)發(fā)率為1%,同時(shí)保留淋巴管的手術(shù)可以將反應(yīng)性鞘膜積液的發(fā)生率降到最低。(3)在腫瘤外科中的應(yīng)用:LSPS在小兒腫瘤外科中起步較晚,目前應(yīng)用范圍有限,多見(jiàn)于良性腫瘤的切除。Raicevic等[20]通過(guò)分析1998～2014年間發(fā)表的11項(xiàng)兒童卵巢囊性成熟畸胎瘤研究,共納入105例患兒,分為經(jīng)臍單孔免氣腹腹腔鏡組19例、多孔免氣腹腹腔鏡組24例、LSPS組3例和多孔腹腔鏡組59例。4組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率低,平均隨訪39個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。單側(cè)或雙側(cè)卵巢囊性成熟畸胎瘤病人可采用以上四種方式之一進(jìn)行保留卵巢的腹腔鏡手術(shù)。腫瘤相關(guān)手術(shù)更重要的是手術(shù)的安全性、徹底性,單孔入路平臺(tái)具有切口保護(hù)套,避免了術(shù)中Trocar進(jìn)出腹壁時(shí)腫瘤種植,同時(shí),LSPS切口一般為2～3 cm,可以更加容易地將腫瘤取出。

二、機(jī)器人單孔腹腔鏡手術(shù)

2000年達(dá)芬奇機(jī)器人通過(guò)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證并應(yīng)用于臨床。機(jī)器人手術(shù)具有與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相同的安全性、有效性,其具備仿真手腕機(jī)械臂、3D手術(shù)視野、7個(gè)自由度旋轉(zhuǎn)以及震顫過(guò)濾等特點(diǎn),可以幫助外科醫(yī)生完成更精細(xì)的縫合和更精準(zhǔn)的操作。在此基礎(chǔ)上,出于對(duì)“無(wú)創(chuàng)”的追求,有學(xué)者試想將達(dá)芬奇機(jī)器人與LSPS結(jié)合即R-LSPS應(yīng)用于臨床。

1.R-LSPS在成人中的應(yīng)用現(xiàn)狀:國(guó)內(nèi)機(jī)器人單孔手術(shù)系統(tǒng)已廣泛應(yīng)用于成人泌尿外科的各類手術(shù),應(yīng)用最廣泛的是前列腺癌根治性切除術(shù)。Kaouk等[21]將機(jī)器人手術(shù)的靈活準(zhǔn)確及LSPS手術(shù)的微創(chuàng)化整合運(yùn)用于泌尿外科中,先后完成了機(jī)器人經(jīng)臍LSPS腎癌根治切除術(shù)、離斷式腎盂成形術(shù)、前列腺癌根治切除術(shù)。此外,Hebert等[22]首次報(bào)道了為輸尿管遠(yuǎn)端狹窄的病人施行機(jī)器人單孔輸尿管膀胱吻合術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。雖然沒(méi)有與多孔技術(shù)的進(jìn)行比較分析的經(jīng)驗(yàn),但對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生,R-LSPS在技術(shù)上是安全、可行的,且具有潛在技術(shù)優(yōu)勢(shì)。Escobar等[23]將R-LSPS應(yīng)用于婦科,成功為一例BRCA基因檢測(cè)呈陽(yáng)性的60歲女性進(jìn)行子宮切除術(shù)和雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。后有文獻(xiàn)報(bào)道了其在婦科中的應(yīng)用,如為盆腔淤血綜合征病人行R-LSPS下卵巢靜脈結(jié)扎術(shù)[24]、子宮內(nèi)膜癌和子宮頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)等[25]。Kim等[26]回顧性分析了2020年1月～2022年7月期間接受LSPS和R-LSPS行子宮切除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)子宮肌瘤切除術(shù)的566例病人,結(jié)果發(fā)現(xiàn),R-LSPS手術(shù)在婦科上述手術(shù)中取得的療效與LSPS相當(dāng)。Bianco等[27]分析了機(jī)器人單孔在經(jīng)腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(84例)和膽囊切除術(shù)(141例)的應(yīng)用,所有病人均未中轉(zhuǎn)開放或增加額外端口,未出現(xiàn)死亡、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

2.R-LSPS在小兒外科的應(yīng)用現(xiàn)狀:與成人腹腔鏡外科比較,小兒腹腔鏡手術(shù)對(duì)醫(yī)生的要求更加苛刻,受到的限制也更多,傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)向機(jī)器人腹腔鏡技術(shù)的推進(jìn)使得小兒腹腔鏡技術(shù)獲益更多,但目前R-LSPS在小兒外科仍處在探索階段。如成人外科一樣,小兒泌尿外科是機(jī)器人手術(shù)應(yīng)用最多的領(lǐng)域,其中腎盂成形術(shù)是最常見(jiàn)的小兒機(jī)器人泌尿外科手術(shù)。Kang等[28]首次報(bào)道了為1例10歲兒童行機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡腎盂成形術(shù)。既往普遍認(rèn)為,對(duì)不滿 1歲或 10 kg以下的嬰兒進(jìn)行腎盂成形術(shù)極具挑戰(zhàn)。劉一帆等[29]報(bào)道了國(guó)內(nèi)首例成功為出生53天的嬰兒行機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡左腎盂成形術(shù),總手術(shù)時(shí)間為148分鐘,失血量為5 ml。Parik等[30]報(bào)道了成功為1例因T2脊髓損傷出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱的14歲男孩實(shí)施機(jī)器人單孔Mitrofanoff手術(shù)。隨著小兒R-LSPS經(jīng)驗(yàn)的不斷增加,其應(yīng)用范圍將不斷擴(kuò)寬。小兒機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)在普外科應(yīng)用廣泛,包括肝切除術(shù)、膽總管囊腫切除術(shù)、胃底折疊術(shù)、巨結(jié)腸根治術(shù)、肛門閉鎖矯治術(shù)等。R-LSPS在小兒普外科中多見(jiàn)于膽囊切除術(shù)、膽總管囊腫切除。Klazura等[31]報(bào)道了成功為7例平均年齡17歲的青少年進(jìn)行機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù),手術(shù)平均時(shí)間126分鐘,平均出血量2 ml,無(wú)再次手術(shù)病人,無(wú)死亡病例。機(jī)器人器械的手腕運(yùn)動(dòng)提高了外科醫(yī)生的靈活性,隱藏在肚臍輪廓中的單個(gè)切口提供了良好的美容效果。

Xu等[32]回顧性分析3例R-LSPS切除卵巢良性腫瘤平均年齡為7～9歲的患兒的臨床資料,術(shù)后病理均為成熟囊性畸胎瘤。所有病人術(shù)后2小時(shí)開始流質(zhì)飲食。術(shù)后平均住院時(shí)間為 4.7 天(3～7 天)。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月,未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、切口疝,傷口愈合良好。R-LSPS對(duì)小兒卵巢良性腫瘤安全、有效、可行。達(dá)芬奇機(jī)器人在成人惡性腫瘤中的應(yīng)用發(fā)展較成熟,在部分腫瘤中證實(shí)安全、可行、有效,與腹腔鏡及開腹手術(shù)具有類似的腫瘤學(xué)結(jié)果,而小兒腫瘤的機(jī)器人手術(shù)剛剛起步。

兒童體腔空間小,單孔操作導(dǎo)致空間更為局限,手術(shù)難度加大,有報(bào)道在成人中運(yùn)用機(jī)器人單孔加一腹腔鏡成功進(jìn)行了胰腺良性和低度惡性腫瘤的胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)[33],在此基礎(chǔ)上有學(xué)者提出R-LSPS在小兒外科實(shí)際應(yīng)用中可靈活采用單孔加一的方法。Chen等[34]等將74例診斷為腎盂輸尿管連接部梗阻的患兒分為多孔腹腔鏡組(31例)、單孔腹腔鏡組(5例)、機(jī)器人輔助多孔組(28例)和機(jī)器人輔助單孔加一組(10例),結(jié)果發(fā)現(xiàn),4組腎積水改善指標(biāo)、圍術(shù)期和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯差異。機(jī)器人多孔和單孔加一取得的療效與腹腔鏡多孔和單孔方法相當(dāng),但機(jī)器人組創(chuàng)傷更小,術(shù)后恢復(fù)更快,單孔組術(shù)后切口外觀優(yōu)于多孔組。Lin等[35]對(duì)51例膽總管囊腫患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,其中機(jī)器人輔助單孔加一手術(shù)24例,腹腔鏡手術(shù)病人27例,機(jī)器人組總手術(shù)時(shí)間較腹腔鏡組長(zhǎng),但在膽總管囊腫切除和平均肝空腸吻合等關(guān)鍵步驟使用的時(shí)間、平均失血量、胃管留置時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、喂水時(shí)間、固體食物喂養(yǎng)時(shí)間和住院時(shí)間均較腔鏡組改善。機(jī)器人輔助單孔加一可進(jìn)行膽總管囊腫切除和肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

三、總結(jié)與展望

LSPS的進(jìn)步為微創(chuàng)外科手術(shù)方式提供了新的選擇,在治療成人、兒童的大部分疾病方面與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)無(wú)明顯差異。LSPS在小兒外科中的應(yīng)用起步晚,其臨床相關(guān)研究樣本量逐漸增多,相關(guān)研究亦相應(yīng)增多。LSPS因缺乏操作三角、儀器操作臂容易發(fā)生沖突、不利的人體工程學(xué)特點(diǎn)導(dǎo)致手術(shù)難度增加,尤其是兒童體腔小,操作難度更大。R-LSPS系統(tǒng)可以極大克服以上的缺點(diǎn),但受到機(jī)器人平臺(tái)及手術(shù)費(fèi)用的限制,導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限。目前,達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是基于成人開發(fā),小兒機(jī)器人手術(shù)不能完全取代腹腔鏡,可預(yù)見(jiàn)的是,微創(chuàng)乃至“無(wú)創(chuàng)”將是未來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)。