李 濤，張晶晶

（1.貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院心內科，貴州 貴陽 550001 ；2.貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腎內科，貴州貴陽 550001）

動脈粥樣硬化導致的腎血管性腎動脈狹窄引起的繼發(fā)性高血壓，已成為老齡化社會頑固性高血壓的常見病因[1-2]，早期篩查意義重大。腎血管性高血壓的發(fā)生是由于腎血管狹窄，導致腎臟供血不足，激活腎素- 血管緊張素- 醛固酮（RAAS）系統(tǒng)，早期解除狹窄，可使血壓恢復正常。對于病程較長的患者而言，因為已經有原發(fā)性高血壓形成與維持機理的參與或腎功能減退，后期就算解除狹窄，血壓也不能恢復正常，但是可以減少降壓藥服用的種類和數量。近年來隨著外周血管介入治療的開展及推廣普及，積極規(guī)范的介入治療和藥物治療已能明顯提升腎血管性高血壓患者的血壓控制率，從而達到心腎保護的目的。本文回顧分析1 例行支架植入治療的嚴重腎動脈狹窄伴血壓升高患者的臨床資料，并復習相關文獻，以期為此類病例的臨床治療提供參考。

1 病例資料

患者女性，74 歲，于2019 年2 月16 日因“發(fā)現(xiàn)血壓升高30+年，間斷頭暈10+年，加重1 d”就診于我院心內科?；颊呒韧獕鹤罡哌_180 mmHg/100 mmHg，有2+年“冠心病”病史，曾行支架植入治療；有2+年“2 型糖尿病”病史，未系統(tǒng)治療及規(guī)律監(jiān)測血糖。入院測血壓170 mmHg/90 mmHg。輔助檢查：隨機血糖21.1 mmol/L ；腎功能：尿素氮15.31 mmol/L，肌酐140.0 μmol/L，尿酸755 μmol/L。心電圖示：（1）竇性心律（心率64 次/min）；（2）電軸不偏。心臟彩超示：（1）左房增大；（2）室間隔及左室后壁稍厚；（3）三尖瓣輕度反流；（4）左室舒張功能減低。診療過程：院前長期口服琥珀酸美托洛爾緩釋片（47.5 mg po qd）、培哚普利片（4 mg po qd）、硝苯地平控釋片（30 mg po bid）、吲達帕胺緩釋片（1.5 mg po qd）、鹽酸特拉唑嗪（2 mg po qn）控制血壓，血壓仍在170 mmHg/80 mmHg 左右，最高時可達220 mmHg/90 mmHg。行冠狀動脈造影+ 腎動脈造影示：冠狀動脈左主干：未見明顯狹窄；左前降支：中段約20% ～30% 狹窄；左回旋支：遠段約20%～30%狹窄；右冠狀動脈：開口處約40%～50%狹窄；中段原支架內未見明顯狹窄。左腎動脈：開口處約90%狹窄（圖1a）；右腎動脈：開口處約20%～30%狹窄（圖1b）。于2019 年3 月5 日在我科導管室經右股動脈植入7.0 mm×12 mm BIOTRONIK支架1 枚于左腎動脈開口處，給予10 ～12 atm 擴張后釋放支架，造影示支架釋放良好，未見夾層，血流通暢，未見明顯殘余狹窄（圖1c）。術后規(guī)律服用硝苯地平控釋片（30 mg po qd）、鹽酸特拉唑嗪（2 mg po qn）、琥珀酸美托洛爾緩釋片（47.5 mg po qd）、吲達帕胺緩釋片（1.5 mg po qd）、培哚普利片（4 mg po qd）控制血壓。術后復查腎功能：尿素氮7.12 mmol/L，肌酐75.5 μmol/L，尿酸358 μmol/L。2019 年9 月18 日于門診復診，服用硝苯地平控釋片（30 mg po qd）、琥珀酸美托洛爾緩釋片（47.5 mg po qd）、培哚普利片（4 mg po qd）控制血壓。測血壓136 mmHg/72 mmHg。復查腎功能：尿素氮6.58 mmol/L，肌酐62.0 μmol/L，尿酸296 μmol/L。此后，定期門診隨訪至2022 年3 月，腎功能均正常，血壓控制良好。

圖1 支架植入前后冠狀動脈造影+腎動脈造影示左腎動脈狹窄情況

2 討論

腎血管性腎動脈狹窄是動脈粥樣硬化相關性心血管疾病的腎血管表現(xiàn)，在腎動脈狹窄的病因中占比超過90%，成為老齡化社會頑固性高血壓的常見病[1-2]，早期篩查意義重大。但是，腎血管性高血壓的臨床發(fā)現(xiàn)率并不高，原因可能與大家對高血壓的常規(guī)認知有關，認為高血壓絕大部分為原發(fā)性高血壓，若血壓控制不佳，排除腎實質性高血壓和內分泌性高血壓后，則考慮頑固性高血壓，不斷調整降壓藥物，較少考慮腎血管性高血壓，這種情況在基層醫(yī)院尤為多見。臨床上，對于高危人群，尤其是伴有心腦血管基礎疾病的人群，當發(fā)現(xiàn)既往血壓控制平穩(wěn)的患者血壓突然升高或進展迅速，應該要考慮腎血管性高血壓的可能。體格檢查時若在患者上腹部或肋脊角處聞及明顯的血管雜音，此時需要完善腎動脈彩超、放射性核素腎圖、腎動脈CTA 及MRA、腎動脈造影等檢查，以協(xié)助診斷。腎動脈造影是診斷腎動脈狹窄的金標準，可明確狹窄部位，協(xié)助后續(xù)的介入治療。但是，對于腎動脈狹窄伴血壓升高的患者來說，我們要考慮兩個方面的問題，一方面是由于腎動脈狹窄引起血壓升高，早期解除狹窄，可使血壓恢復正常；另一方面，在高血壓或長期動脈粥樣硬化的基礎上導致的腎動脈狹窄，兩者之間可相互作用、相互促進，腎動脈狹窄并不是影響血壓的唯一因素，解除狹窄后血壓通常不能恢復正常，但是長久嚴重的腎動脈狹窄會引起腎功能受損。因此，腎動脈狹窄支架植入治療的主要目的是改善缺血性腎病，提高腎小球濾過率，保護腎功能。腎動脈狹窄的治療方法包括經皮腔內腎動脈成形術（percutaneous transluminal renal angioplasty，PTRA）、外科手術和藥物治療。PTRA 和支架植入術具有相對簡便、創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、可操作性強、患者耐受性好、接受度高、住院時間短等優(yōu)勢，已逐漸替代了傳統(tǒng)手術，成為目前嚴重腎動脈狹窄首選的治療策略[3-5]。外科手術治療包括血管重建術、腎切除術和自體腎移植術，適用于不宜行PTRA 和支架植入術的患者，通常在藥物治療的基礎上進行。不適合行介入手術或外科手術的頑固性惡性高血壓患者需長期服用多種降壓藥物來治療，同時需考慮心腎風險性，適當加用調脂穩(wěn)斑、抗栓和防治動脈粥樣硬化的藥物。結合患者的病情，如何選擇個體化的治療措施（藥物治療或介入治療），哪種類型的腎動脈狹窄患者進行血運重建后能夠最大獲益，仍存在一定的分歧和爭議[6]。

2.1 藥物治療

藥物是治療腎動脈狹窄的基石。從本質上來說，動脈粥樣硬化相關性腎動脈狹窄與冠心病具有相同的病機，可以根據冠心病二級預防方法進行治療，包括抗血小板、降壓、調脂、控制血糖、改善不良生活習慣等[7]。由于腎動脈狹窄會引起腎臟缺血，不僅導致腎實質受損和腎功能減退，還可以激活RAAS 系統(tǒng)，誘發(fā)一系列心血管事件。藥物治療主要是使用RAAS抑制劑，包括血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），二者可通過抑制RAAS 系統(tǒng)降低腎血管性高血壓，從而改善腎血管性疾病患者對血壓的控制能力[8]。一項關于腎動脈狹窄的研究顯示，RAAS 抑制劑對患有單側腎動脈狹窄的患者有效，且能降低腎動脈狹窄患者的死亡率[9]。但需要特別注意的是，雙側腎動脈狹窄、腎功能已經受損的患者禁用ACEI 或ARB，因為此類藥物解除了缺血腎臟出球小動脈的收縮作用，使腎小球內囊壓力降低，加重了腎功能損傷的進展。

2.2 介入治療

介入治療包括PTRA 和支架植入術。由于介入治療具有微創(chuàng)性，因此越來越受到人們的關注。不少研究認為動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄患者行介入治療有助于控制血壓、改善腎功能、降低心血管事件等。中華醫(yī)學會老年分會的專家指出，腎動脈狹窄≥70%，跨狹窄收縮壓差＞20 mmHg 并伴有以下1 項以上的臨床情況是行介入手術的指征[10]：（1）高血壓Ⅲ級；（2）無法用其他原因解釋的突發(fā)或進行性腎功能惡化；（3）短期內患側腎臟出現(xiàn)萎縮；（4）使用ACEI 或ARB 等藥物后腎功能出現(xiàn)惡化；（5）伴不穩(wěn)定型心絞痛；（6）反復發(fā)作的急性肺水腫與左室收縮功能不匹配。但某些臨床試驗結果提示，相對于藥物治療，介入治療并沒有更多獲益[11]，這也是大家爭議的焦點。那么，選擇藥物治療還是介入治療，如何看待臨床研究結果的指導作用，哪些患者更適合行介入治療，這是我們需要重點考慮的問題，需要從多方面進行綜合評估，將風險降到最低，讓患者得到最大的受益。

2.3 介入治療的適應證

嚴格篩選具有介入治療適應證的患者，保證手術效果，是介入治療的前提條件，也是最重要的因素，包括：（1）腎動脈狹窄合并高危因素，如急性肺水腫或急性冠狀動脈綜合征合并重度高血壓；（2）難治性高血壓；（3）腎功能嚴重受損或有難以解釋的全腎缺血（孤立腎單側重度血流動力學狹窄或雙側重度血流動力學狹窄）[12]。雖然我們有專家共識的指導，但在面對患者時，仍然要嚴格把控手術指征，結合患者的病情及基礎疾病等，充分完善術前評估，制定合理的手術方案，從而保證治療效果。

2.4 風險預估

對于手術而言，無論是外科手術還是介入手術，最大的風險莫過于并發(fā)癥的發(fā)生。就動脈粥樣硬化相關性腎動脈狹窄來說，介入治療是目前的首選治療方案，我們知道介入治療相關的并發(fā)癥包括腎動脈夾層破裂、腎梗死、造影劑腎病等，最嚴重的可能導致患者死亡。因此，當我們篩選好擬行腎動脈介入治療的患者后，應在術前進行充分的手術風險評估，包括評估患者的年齡、血肌酐水平、腎小球濾過率、有無嚴重的基礎疾病、腎臟的結構以及維持性血液透析的時間等，同時評估手術風險和術后患者的獲益情況，權衡利弊，便于與患者及其家屬開展術前談話，以及術中的處理和術后溝通，盡可能減少醫(yī)療糾紛。此外，術者的技術水平、經驗、熟練程度、是否嚴格規(guī)范操作流程、團隊之間的協(xié)作等對于降低手術風險，減少相關手術并發(fā)癥都是有益的。最后，由于腎臟缺血改變的相關病理生理機制相對復雜，單純通過介入治療手段改善血運的方式并不一定能解決所有動脈粥樣硬化相關性腎動脈狹窄患者的需求，多項研究也證實了這一點，部分患者的介入治療效果與單純藥物治療相當。

綜上所述，在改善生活方式的基礎上，若合理使用不同作用機制且最大劑量的3 種降壓藥仍不能有效控制血壓，應考慮繼發(fā)性高血壓可能，完善相關檢查明確腎動脈狹窄診斷且有介入治療適應證的，應積極行介入治療，給予靶血管血運重建，對良好控制血壓及防治慢性腎功能衰竭均有重要的臨床意義。動脈粥樣硬化相關性腎動脈狹窄的發(fā)病率較高，可繼發(fā)頑固性高血壓、腎功能受損、心腦血管事件等。嚴格把控相關適應證，充分做好術前準備和風險預判，綜合評估，規(guī)范手術操作流程，能降低手術風險，減少并發(fā)癥，使患者得到最大獲益。在治療的過程中，無論采用藥物治療、介入治療還是聯(lián)合治療，都應該重視藥物的基礎作用。另外，近年來研究較多的經皮腎動脈交感神經射頻消融術（RDN 手術）能通過阻斷信號傳導，降低交感神經張力達到降壓的目的，為難治性、頑固性高血壓患者帶來了新選擇[13]，可以減少用藥，甚至無需降壓藥治療，是高血壓臨床藥物治療之外的延伸，成為難治性、頑固性高血壓的一種替代治療方案，意味著高血壓將實現(xiàn)從“單純藥物治療”到“微創(chuàng)介入治療”的跨越。但目前RDN 手術還處于研究探索階段，并沒有在臨床上廣泛使用[14]，需要有更多的研究來保證RDN 手術的長期有效性和安全性。