韓先偉 蔣惠君

(空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院骨七科,陜西 西安 710000)

椎體轉(zhuǎn)移瘤是最常見(jiàn)的脊柱惡性腫瘤之一,多繼發(fā)于肺癌、乳腺癌、腎癌、前列腺癌、甲狀腺癌和其他惡性腫瘤的患者[1]?；颊咄即嬖谵D(zhuǎn)移部位的頑固性疼痛,大部分人使用止痛藥物后效果并不理想[2]。部分學(xué)者利用125I放射粒子植入治療骨轉(zhuǎn)移瘤取得很好的療效[3]。125I放射粒子通過(guò)在體內(nèi)持續(xù)發(fā)射射線(xiàn),經(jīng)連續(xù)的輻射作用,以控制腫瘤的生長(zhǎng),達(dá)到治療及緩解疼痛的作用[4]。因不同的惡性腫瘤對(duì)放射線(xiàn)的敏感性不同,本實(shí)驗(yàn)選取肺腺癌椎體轉(zhuǎn)移患者,從而更準(zhǔn)確的評(píng)估125I放射粒子植入減輕患者疼痛的有效性。

1 資料與方法

1.1病例來(lái)源 選取2018年5月至2021年10月因骨轉(zhuǎn)移瘤疼痛入住我院骨腫瘤科的20例確診肺腺癌出現(xiàn)椎體轉(zhuǎn)移的患者,全部接受CT引導(dǎo)下放射性粒子125I植入治療,術(shù)后進(jìn)行3個(gè)月的隨訪(fǎng)。統(tǒng)計(jì)患者的性別,年齡,治療前及治療后3個(gè)月的疼痛評(píng)分,下降1個(gè)水平為有效,下降2個(gè)水平為效果顯著(按NRS評(píng)分0、1～3、4～6、7～10分)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有肺腺癌病史,經(jīng)影像學(xué)證實(shí)為椎體轉(zhuǎn)移,或無(wú)惡性腫瘤病史,經(jīng)活檢,病理學(xué)及影像學(xué)確診肺癌椎體轉(zhuǎn)移的患者;(2)預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月;(3)不愿接受手術(shù)及外放射治療者;(4)疼痛明顯,NRS評(píng)分>4分,未經(jīng)過(guò)規(guī)律性藥物或其他方法的止痛治療;(5)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)惡病質(zhì)或合并全身感染無(wú)法耐受治療者;(2)患有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病或嚴(yán)重的精神類(lèi)疾病;(3)存在椎體病理性骨折或因病理性骨折導(dǎo)致的截癱者;(4)對(duì)局麻或金屬有過(guò)敏反應(yīng)者;(4)無(wú)法配合治療,依從性差的患者。

1.2儀器設(shè)備 選用我院核醫(yī)學(xué)科德國(guó)西門(mén)子螺旋CT掃描儀,計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS),日本八光18G穿刺針,全封閉防輻射組配式粒子植入器,125I放射粒子為密封鈦制圓柱體,內(nèi)含30顆粒子,消毒后與植入器組合使用。一次性手術(shù)包。

1.3方法 術(shù)前患者進(jìn)行病變區(qū)域CT掃描,描繪出不同層面病灶范圍,并將整理好的數(shù)據(jù)傳入TPS系統(tǒng),制定術(shù)前治療計(jì)劃,確定粒子的數(shù)量和排布位置。術(shù)中患者取俯臥位,再次CT掃描標(biāo)記治療區(qū)域,常規(guī)消毒后鋪單,注意暴露手術(shù)區(qū)域(圖1),采用局部麻醉,麻醉滿(mǎn)意后插入穿刺針(圖2),再次CT掃描觀(guān)察穿刺針的位置,結(jié)合術(shù)前TPS制定的計(jì)劃,調(diào)整穿刺針的方向和深度,位置合適后組裝植入器和粒子,按計(jì)劃植入125I放射性粒子(圖3),將植入后的圖像傳入TPS進(jìn)行對(duì)比,進(jìn)行增補(bǔ)粒子直至滿(mǎn)意。術(shù)后觀(guān)察患者生命體征,給予對(duì)癥治療,記錄不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥。

圖1 CT掃描標(biāo)記治療區(qū)域 圖2 植入過(guò)程中穿刺針插入 圖3 125I放射粒子植入

1.4疼痛評(píng)估 治療后通過(guò)疼痛評(píng)分(按NRS評(píng)分 0 、1～3、4～6、7～10分)讓患者根據(jù)主觀(guān)感受評(píng)估疼痛程度,并記錄。隨訪(fǎng)3個(gè)月,每月評(píng)估1次,與術(shù)前疼痛程度對(duì)比,疼痛水平下降且維持3個(gè)月者為有效,疼痛出現(xiàn)反彈或未見(jiàn)明顯變化為無(wú)效。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1NRS評(píng)分 術(shù)前,NRS評(píng)分顯示4～6分10例,7～10分10例;術(shù)后3個(gè)月,4～6分者下降至1～3分有8例,下降至0分2例;7～10分者下降至1～3分有9例,下降至0分有1例?；颊咛弁淳玫矫黠@改善,術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月的隨訪(fǎng)比較發(fā)現(xiàn),經(jīng)NRS評(píng)分評(píng)估,疼痛平均下降1～2個(gè)水平,部分患者疼痛完全消失(χ2=2.5,P<0.01)。

2.2不良反應(yīng)和并發(fā)癥 粒子植入過(guò)程順利,術(shù)后有2例患者出現(xiàn)輕度的胃腸道反應(yīng),2例出現(xiàn)穿刺區(qū)域的傷口滲血,給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。其余患者病情平穩(wěn),未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

3 討 論

椎體轉(zhuǎn)移瘤常用的治療方法為外放射治療。雖可減輕患者疼痛,但頻繁的照射會(huì)產(chǎn)生各種不良反應(yīng)[5]。CT引導(dǎo)下放射性粒子125I植入以其準(zhǔn)確度高,作用時(shí)間長(zhǎng),治療周期短,副作用小,易于防護(hù),可重復(fù)性,止痛效果好等優(yōu)勢(shì),逐步被患者所接受。125I放射粒子植入的止痛機(jī)制尚不明確。D.R.Jansen等[6]認(rèn)為放射粒子在衰變過(guò)程中通過(guò)持續(xù)釋放低能量射線(xiàn)輻射破壞腫瘤DNA雙鏈,從而抑制腫瘤細(xì)胞的繁殖,起到殺傷腫瘤細(xì)胞的作用,同時(shí)電離輻射可以減少輻射區(qū)域的血供,導(dǎo)致輻射區(qū)域缺血缺氧,細(xì)胞內(nèi)線(xiàn)粒體水腫等變化影響細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成,使腫瘤細(xì)胞缺少合成物質(zhì),從而達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞的作用,電離輻射還可以破壞神經(jīng)纖維,導(dǎo)致神經(jīng)元信號(hào)傳導(dǎo)異常,達(dá)到止痛的目的。近年來(lái)部分學(xué)者把125I放射粒子植入應(yīng)用于骨轉(zhuǎn)移瘤,取得了較好的治療效果[7]。

隨著技術(shù)的開(kāi)展,出現(xiàn)125I放射粒子聯(lián)合椎體成型術(shù)(PVP)、89SrC12、深部熱療治療骨轉(zhuǎn)移瘤,都取得了不錯(cuò)的治療效果[8-10]。但這些治療方法選擇的全部為不同腫瘤類(lèi)型的患者,忽略了不同腫瘤的病理類(lèi)型對(duì)放療敏感性不同,以及PVP,熱療技術(shù)的聯(lián)合,進(jìn)一步影響對(duì)125I放射粒子植入止痛效果的判斷,并不能準(zhǔn)確的反應(yīng)125I放射粒子的療效。而本實(shí)驗(yàn)選擇患者全部為肺腺癌骨轉(zhuǎn)移患者,且在治療過(guò)程中未聯(lián)合其他治療方法,排除了其他的治療方法對(duì)實(shí)驗(yàn)的干擾,更能準(zhǔn)確的反應(yīng)125I放射粒子治療肺腺癌椎體轉(zhuǎn)移患者疼痛的效果,雖然實(shí)驗(yàn)具有一定的局限性,但對(duì)后期進(jìn)行更加個(gè)體化、精準(zhǔn)化的125I放射粒子植入治療具有指導(dǎo)意義。