嚴(yán)方 周璞 文順 李前

（常德市第一中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 湖南常德 415000）

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament, ACL） 損傷為膝關(guān)節(jié)損傷常見類型，多由直接或間接暴力所致，可引起膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀，降低下肢活動(dòng)能力，若不及時(shí)治療，還可引起膝關(guān)節(jié)退變，加重膝關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者工作及生活[1-2]。關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建手術(shù)是臨床治療ACL 損傷的重要術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，在關(guān)節(jié)鏡輔助下能夠完成ACL 的良好修復(fù)，以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，緩解疾病癥狀，從而提高下肢活動(dòng)能力[3-4]。但關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建方法較多，不同術(shù)式間的療效存在一定差異性，選擇適宜的手術(shù)方式有助于最大限度恢復(fù)ACL 原有解剖結(jié)構(gòu)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。單束解剖重建術(shù)與雙束解剖重建術(shù)均為當(dāng)前常用的關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)式，兩者對于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)效果仍需進(jìn)一步深入明確，以便于臨床早期選擇合適的手術(shù)方式[5-6]。鑒于此，本研究探討關(guān)節(jié)下雙束解剖重建術(shù)在膝關(guān)節(jié)ACL 損傷中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020 年6 月—2022 年6 月我院收治的86 例膝關(guān)節(jié)ACL 損傷患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n＝43）和觀察組（n＝43）。對照組中男25 例，女18 例；年齡24 ～55 歲，平均年齡（38.96±4.25）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）19 ～28 kg/m2，平均BMI（24.63±1.59）kg/m2；病變部位：左膝23 例，右膝20 例；損傷原因：交通事故17 例，運(yùn)動(dòng)傷19 例，其他7 例；受傷至手術(shù)時(shí)間1 ～12 周，平均受傷至手術(shù)時(shí)間（6.25±1.15）周。觀察組中男24 例，女19 例；年齡23 ～56 歲，平均年齡（39.05±4.28）歲；BMI 19 ～28 kg/m2，平均BMI（24.68±1.62）kg/m2；病變部位：左膝24 例，右膝19例；損傷原因：交通事故16 例，運(yùn)動(dòng)傷19 例，其他8例；受傷至手術(shù)時(shí)間1 ～12 周，平均受傷至手術(shù)時(shí)間（6.28±1.17）周。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：存在膝關(guān)節(jié)腫痛癥狀，經(jīng)X 線、CT 等影像學(xué)檢查明確ACL 損傷；均為單側(cè)發(fā)病，且首次發(fā)?。荒挲g≥18 歲；均行手術(shù)治療；患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能欠佳者；凝血障礙者；伴有嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎者；合并惡性腫瘤者；存在急慢性感染者；認(rèn)知功能障礙者；脛骨平臺后傾角＞15°者。

1.3 方法

兩組均完善術(shù)前檢查，麻醉成功后常規(guī)扎止血帶，消毒鋪巾后，經(jīng)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)或前外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，觀察ACL 損傷情況，并探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)是否存在其他病變。

對照組行關(guān)節(jié)鏡下單束解剖重建術(shù)：先于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下逐層切開皮下組織及深筋膜，充分游離半腱肌及股薄肌后切除，將半腱肌及股薄肌分別折成4 股；ACL 殘端修整后，暴露2 mm，脛骨隧道內(nèi)口置于半月板前角后側(cè)，且與后交叉韌帶前方距離7 mm，于內(nèi)口定位點(diǎn)固定脛骨導(dǎo)向器尖端，于關(guān)節(jié)接近脛骨結(jié)節(jié)部位進(jìn)針，再取與移植肌腱直徑一致的空心鉆開始隧道鉆取，之后再鉆取股骨隧道，使用導(dǎo)線將移植肌腱由脛骨隧道導(dǎo)入，由股骨隧道拉出，并用鋼板固定于股骨側(cè)，之后屈膝關(guān)節(jié)30°，以磷灰石擠壓齒狀螺釘固定脛骨，沖洗關(guān)節(jié)腔，之后縫合切口。

觀察組行關(guān)節(jié)鏡下雙束解剖重建術(shù)：同對照組進(jìn)行移植肌腱的準(zhǔn)備，并將半腱肌及股薄肌分別折成2 束，其中半腱肌為前內(nèi)束，股薄肌為后外束；經(jīng)前內(nèi)入路建立股骨隧道，用比移植肌直徑略小的空心鉆鉆取隧道，之后建立脛骨隧道，使用導(dǎo)線將帶有鋼板的移植肌腱帶入股骨隧道，鋼板穿過隧道后翻轉(zhuǎn)過來，固定在股骨側(cè)，前內(nèi)束及后外束分別于屈膝20°、30°固定，以磷灰石擠壓齒狀螺釘固定脛骨，沖洗關(guān)節(jié)腔，之后縫合切口。

兩組術(shù)后均開展膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，術(shù)后隨訪6 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1）膝關(guān)節(jié)功能 術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月，兩組均采用美國Western Ontario 和McMaster 大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分（the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index, WOMAC）評價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，共日常生活、疼痛和關(guān)節(jié)僵硬3 個(gè)維度，總分240 分，得分越高則膝關(guān)節(jié)功能越差。

2）膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 術(shù)后6 個(gè)月，兩組均開展前抽屜試驗(yàn)及Lachman 征評估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，其中前抽屜試驗(yàn)為小腿中立位下向前牽拉脛骨上段，脛骨結(jié)節(jié)前移5mm以上為陽性；Lachman 征為用膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度測定儀測量脛骨前移程度，前移3mm 以上為陽性。陽性均提示膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差。

3）下肢平衡功能 術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月，兩組以Berg平衡量表（Berg balance scale, BBS）及Fugl-Meyer 平衡量表（Fugl-Meyer balance scale, FM-B）評價(jià)平衡功能，其中BBS 評分共14 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0 ～4 分，總分56 分，得分越高則平衡功能越好；FM-B 評分包括7 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0 ～2 分，總分14 分，得分越高越好。

4）日常生活能力 術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月，兩組均以巴氏量表（Barthel index, BI）評價(jià)日常生活能力，共10 個(gè)項(xiàng)目，總分100 分，得分越高越好。

5）生活質(zhì)量 術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月，兩組均以世衛(wèi)組織生活簡易量表評價(jià)生活質(zhì)量，包括生理、心理、社會及環(huán)境4 個(gè)領(lǐng)域，各100 分，得分越高越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能

觀察組術(shù)后日常生活、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬評分及總分均低于對照組（表1，P＜0.05）。

表1 膝關(guān)節(jié)功能對比（±s）

表1 膝關(guān)節(jié)功能對比（±s）

組別日常生活評分疼痛評分關(guān)節(jié)僵硬評分總分術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后觀察組（n ＝43） 57.62±5.14 17.23±2.1515.32±2.14 2.59±0.456.22±1.45 0.65±0.12 79.16±7.19 20.47±3.25對照組（n ＝43） 57.45±5.06 22.44±2.6215.29±2.12 3.65±0.676.28±1.48 1.05±0.25 79.02±7.12 27.14±3.49 t 值0.15510.0800.0658.6120.1909.4590.0919.172 P 值0.878＜0.0010.948＜0.0010.850＜0.0010.928＜0.001

2.2 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性

觀察組前抽屜試驗(yàn)陽性率、Lachman 征陽性率低于對照組（表2，P＜0.05）。

表2 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性對比［n（%）］

2.3 下肢平衡功能及日常生活能力

觀察組術(shù)后BBS 評分、FM-B 評分、BI 評分高于對照組（表3，P＜0.05）。

表3 下肢平衡功能及日常生活能力對比（±s）

表3 下肢平衡功能及日常生活能力對比（±s）

組別BBS 評分FM-B 評分BI 評分術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后觀察組（n ＝43）20.43±2.4541.73±3.525.62±1.1211.18±1.5553.71±5.5985.85±6.63對照組（n ＝43）20.51±2.5237.38±3.445.68±1.14 9.18±1.3354.02±5.6780.32±6.15 t 值0.1495.7960.2466.4210.2554.010 P 值0.882＜0.0010.806＜0.0010.799＜0.001

2.4 生活質(zhì)量

觀察組術(shù)后生理、心理、社會、環(huán)境評分高于對照組（表4，P＜0.05）。

表4 生活質(zhì)量對比（±s）

表4 生活質(zhì)量對比（±s）

組別生理評分心理評分社會評分環(huán)境評分術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后觀察組（n ＝43）62.35±5.17 84.56±6.82 60.48±5.24 86.44±6.53 65.52±5.82 90.33±4.41 68.14±6.15 91.52±4.13對照組（n ＝43）62.41±5.23 75.43±6.41 60.57±5.31 80.14±6.35 65.35±5.76 83.69±6.17 68.21±6.23 85.46±6.59 t 值0.0546.3970.0794.5360.1365.7410.0525.11 P 值0.958＜0.0010.937＜0.0010.892＜0.0010.958＜0.001

3 討論

ACL 作為膝關(guān)節(jié)內(nèi)的重要組成部位，主要起于脛骨平臺內(nèi)側(cè)髁間嵴的前方凹陷處，并連接外側(cè)半月板，呈扇形走形，止于股骨外髁內(nèi)側(cè)面，具有限制脛骨前移、小腿內(nèi)旋、膝關(guān)節(jié)過伸的多種作用[7-9]。一旦受到交通事故、運(yùn)動(dòng)不當(dāng)?shù)戎苯踊蜷g接作用力影響，ACL 的連續(xù)性被破壞，發(fā)生部分或完全撕裂，可降低膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，引起膝關(guān)節(jié)功能障礙，限制患肢活動(dòng)能力[10-12]。而ACL斷裂難以自行愈合，若治療不及時(shí)，還會增加膝關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，故及時(shí)開展手術(shù)重建ACL 對改善患者病情具有重要意義。

關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建術(shù)在ACL 損傷中應(yīng)用廣泛，相較于傳統(tǒng)開放性術(shù)式，其對膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及周圍組織損傷小，關(guān)節(jié)鏡視野下也可開展精細(xì)化操作，更符合膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)及解剖學(xué)特征，有助于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[13]。但不同ACL 重建方式會影響術(shù)后恢復(fù)效果。目前，關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建方式主要為單束重建與雙束重建，其中單束重建發(fā)展相對成熟，臨床使用率更高，通過采集自體肌腱對ACL 進(jìn)行重建，可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)原有解剖結(jié)構(gòu)，減輕膝關(guān)節(jié)功能障礙。但隨著臨床深入研究發(fā)現(xiàn)，ACL 在解剖內(nèi)是由前內(nèi)束及后外束組成，兩者具備的功能性不同，單束重建僅可恢復(fù)前內(nèi)束及中間束的部分功能，對于后外束功能的恢復(fù)效果有限，導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)整體穩(wěn)定性欠佳，伸膝狀態(tài)下存在松弛現(xiàn)象，并會伴有關(guān)節(jié)疼痛癥狀，影響術(shù)后生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后日常生活、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬評分及總分均低于對照組，前抽屜試驗(yàn)陽性率、Lachman 征陽性率低于對照組，術(shù)后BBS 評分、FM-B 評分、BI 評分高于對照組，術(shù)后生理、心理、社會、環(huán)境評分高于對照組；提示關(guān)節(jié)鏡下雙束解剖重建術(shù)治療ACL 損傷效果更佳，能夠提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善日常生活能力及術(shù)后生活質(zhì)量。分析原因?yàn)?，關(guān)節(jié)鏡下雙束解剖重建術(shù)能夠同時(shí)重建前內(nèi)束及后外束，更符合ACL 解剖特點(diǎn)，故重建后可同時(shí)獲得前內(nèi)束及后外束功能，保證術(shù)后兩束肌腱可交替完成松弛與緊張工作，使得膝關(guān)節(jié)前直向及旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性均得到良好恢復(fù)，進(jìn)一步提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，確保膝關(guān)節(jié)活動(dòng)更接近損傷前的生理狀態(tài)[14-15]。同時(shí)，相較于單束重建，雙束重建后的單個(gè)肌腱直徑更小、更細(xì)，術(shù)后可更快獲得充足的血運(yùn)，以便于更好修復(fù)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并降低韌帶疲勞斷裂風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下雙束解剖重建術(shù)可提高ACL 損傷治療效果，增強(qiáng)患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善下肢平衡功能及生活質(zhì)量。