呂運(yùn)良 王付濤 萬(wàn)彩玲 鄭遵成

（1.聊城市第三人民醫(yī)院康復(fù)科 山東聊城 252000；2.聊城市中心醫(yī)院康復(fù)科 山東聊城 252000；3.山東省泰安市中心醫(yī)院康復(fù)科 山東泰安 271000）

近十多年來(lái)腦卒中在我國(guó)的發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，該病擁有高發(fā)病率、高死亡率以及高致殘率的特征[1]。肩關(guān)節(jié)半脫位是卒中后比較常見(jiàn)的一種并發(fā)癥且對(duì)患者的整個(gè)康復(fù)進(jìn)程產(chǎn)生很大影響，其發(fā)病率為17%～81%[2]。功能性電刺激（functional electrical stimulation, FES）是基于神經(jīng)肌肉功能重建采用低頻脈沖電流作用于失去功能的肌肉，誘發(fā)肌肉收縮或產(chǎn)生相應(yīng)的肢體運(yùn)動(dòng)。通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間重復(fù)的刺激作用，肢體的運(yùn)動(dòng)模式不斷輸送到中樞神經(jīng)，肌肉相應(yīng)大腦皮層閾值降低興奮性增加，癱瘓肌肉經(jīng)過(guò)治療的累加逐漸恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能[3]。有研究發(fā)現(xiàn)FES 對(duì)肩關(guān)節(jié)半脫位較短時(shí)間內(nèi)有較好療效[4]，但較少有在FES 下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)效果的研究。多通道FES 四肢聯(lián)動(dòng)保障了肢體運(yùn)動(dòng)在正常的運(yùn)動(dòng)模式下進(jìn)行又通過(guò)電刺激作用協(xié)同增加了治療效果[5]，有研究表明其對(duì)下肢的治療效果明顯優(yōu)于普通四肢聯(lián)動(dòng)[3]，但缺少作用于肩關(guān)節(jié)半脫位的研究。為此，本研究運(yùn)用多通道FES 四肢聯(lián)動(dòng)對(duì)腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位及上肢功能進(jìn)行干預(yù)，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年2—10 月在山東省聊城市第三人民醫(yī)院住院的偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各30 例。治療組男17 例，女13 例；年齡49 ～69 歲，平均（59.70±4.58）歲；病程10 ～29 d，平均（22.73±4.08）d；左側(cè)偏癱12例，右側(cè)18 例。對(duì)照組男16 例，女14 例；年齡48 ～67 歲，平均（59.60±5.15）歲；病程13 ～31 d，平均（23.27±3.79）d；左側(cè)偏癱15 人，右側(cè)15 人。兩組性別、年齡、病程及偏癱側(cè)別等一般臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)聊城市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。所有參與患者知情治療方案但不知具體分組并簽署了知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療》[6]中肩關(guān)節(jié)半脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。②患者首次發(fā)病，入選時(shí)病程≤3 個(gè)月。③患者或家屬簽署知情同意書(shū)。④年齡介于41 ～70 歲之間，具有平穩(wěn)的生命體征，神志清楚且能配合方案中的治療方式及治療后的效果評(píng)估。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如靜脈血栓、骨折、嚴(yán)重皮膚病及局部感染者。②曾有癲癇癥狀者。③不能配合治療或影響康復(fù)測(cè)評(píng)者。④在本次卒中之前已經(jīng)患有肩部疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者。

1.3 方法

日?？祻?fù)治療：①功能訓(xùn)練：強(qiáng)化肌力訓(xùn)練、Bobath 等神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)等[7]。②肩周肌肉的針對(duì)性訓(xùn)練[8]：首先治療師對(duì)患側(cè)背闊肌及肩胛下肌進(jìn)行按揉放松以緩解肩關(guān)節(jié)緊張狀態(tài)；然后讓患者體會(huì)健側(cè)聳肩動(dòng)作，治療師發(fā)出指令讓其患側(cè)作出相應(yīng)動(dòng)作；最后治療師一手拇指刺激前鋸肌余四指放于肩胛骨下端，另一手托住患側(cè)肘關(guān)節(jié)使上肢保持在前屈位，令患者做前推的動(dòng)作[9]。以上針對(duì)偏癱上下肢的日?？祻?fù)治療，每次治療45 min，每天1 次，每周休息2 d，持續(xù)治療4 周。

對(duì)照組患者在上述日?？祻?fù)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行普通四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練，每日治療1 次，時(shí)間為30 min，每周休息2 d，持續(xù)訓(xùn)練4 周。

治療組患者采用與對(duì)照組同樣時(shí)間、同樣強(qiáng)度的日?？祻?fù)治療，同時(shí)額外應(yīng)用多通道FES 四肢聯(lián)動(dòng)（生產(chǎn)廠商：美國(guó)Restorative Therapies, Inc；型號(hào)：RT200）進(jìn)行訓(xùn)練。治療采用十通道電極，3 組電極作用于上肢，分別貼在岡上肌、三角肌、肱三頭肌、腕伸肌等處；2組電極刺激下肢股四頭肌和脛前肌。每日治療1 次，時(shí)間為30 min，每周休息2 d，持續(xù)訓(xùn)練4 周。在患者進(jìn)行第一次治療之前根據(jù)各肌群的反應(yīng)設(shè)定FES的強(qiáng)度區(qū)間，治療時(shí)以患者能夠主動(dòng)參與且刺激強(qiáng)度以患者耐受為限，根據(jù)患者功能狀況設(shè)置阻力和設(shè)備運(yùn)行速度[10]。

1.4 觀察指標(biāo)

在治療前和治療4 周后由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富且不知曉治療方案和分組的治療師對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)定。①比較治療前后肩峰與肱骨頭間距（acromiohumeral interval,AHI），用以評(píng)定肩關(guān)節(jié)半脫位改善程度。AHI 值是采用X 線攝片測(cè)量治療前后的患側(cè)肩峰與肱骨頭間距，當(dāng)AHI值超過(guò)14 mm時(shí)，即可診斷肩關(guān)節(jié)半脫位，數(shù)值越大，半脫位程度越高。②利用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動(dòng)功能量表（Fugl-Meyer assessment-upper extremities, FMA-UE）和改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel index, MBI）評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。FMA-UE 評(píng)分用于評(píng)估上肢運(yùn)動(dòng)功能，上肢部分最高評(píng)分66 分，評(píng)定分值越高提示患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)得越好；MBI 評(píng)分用于評(píng)定治療前后患者日常生活活動(dòng)能力，其內(nèi)容包括個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、進(jìn)食、洗澡、如廁等10 個(gè)項(xiàng)目，分值越高則表明患者生活能力越好。③參照《物理治療學(xué)全書(shū)》涉及的療效標(biāo)準(zhǔn)[11]，以顯效作為主要觀察指標(biāo)比較兩組康復(fù)療效。其中，顯效：肩關(guān)節(jié)半脫位體征或癥狀消失；有效：僅有癥狀的減輕，肩峰下凹陷仍能觸及；無(wú)效：癥狀及肩峰下凹陷未改變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后AHI 值、FMA-UE 及MBI 評(píng)分比較

治療前，兩組AHI 值、MBI 及FMA-UE 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組AHI值低于治療前和對(duì)照組，F(xiàn)MA-UE 和MBI 評(píng)分高于治療前和對(duì)照組（表1，P＜0.001）。

表1 治療前后AHI值、FMA-UE及MBI評(píng)分比較（±s）

表1 治療前后AHI值、FMA-UE及MBI評(píng)分比較（±s）

注：a) 與治療前相比，P ＜0.001。

組別AHI/mmFMA-UEMBI治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療組（n ＝30）21.53±2.2715.00±1.72a)7.10±2.3433.53±5.51a)12.17±4.2948.33±9.41a)images/BZ_57_1836_1355_1839_1356.png對(duì)照組（n ＝30）21.60±2.0618.10±2.04a)6.93±2.4127.53±5.96a)11.83±5.0038.33±9.85a)t 值－0.119－6.3600.2724.0480.2774.020 P 值0.906＜0.0010.787＜0.0010.783＜0.001

2.2 臨床療效比較

治療后，治療組顯效率高于對(duì)照組（表2，P＜0.01）。

表2 臨床療效比較[n（%）]

3 討論

肩關(guān)節(jié)在日常活動(dòng)中具有重要作用，其活動(dòng)范圍較大，是人體活動(dòng)最靈活的關(guān)節(jié)之一，但關(guān)節(jié)靈活的同時(shí)也帶來(lái)了關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、易受損的特性。肩關(guān)節(jié)半脫位后肩峰和肱骨頭的相對(duì)位置改變，使得患者上肢進(jìn)行屈曲、內(nèi)旋和外旋等動(dòng)作時(shí)相應(yīng)肌肉不能發(fā)揮良好作用，這會(huì)給本就存在功能障礙的患者帶來(lái)更大的困擾[12]。

本研究采用多通道FES 四肢聯(lián)動(dòng)綜合了FES 和重復(fù)運(yùn)動(dòng)的作用，利用低頻脈沖電流經(jīng)皮膚刺激肌肉進(jìn)而誘發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)，使肢體產(chǎn)生模擬正常的運(yùn)動(dòng)模式，從而改善或恢復(fù)相應(yīng)肌肉的功能[13]。有學(xué)者在臨床研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ES 能夠顯著改善腦卒中后偏癱患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能，改善心肺功能，提升患者生活自理能力[14]。通過(guò)刺激作用肩周肌肉可呈現(xiàn)緊張狀態(tài)，使肩關(guān)節(jié)保持良好的位置，改善上肢運(yùn)動(dòng)功能。國(guó)內(nèi)多名專(zhuān)家共識(shí)也推薦使用電刺激結(jié)合康復(fù)治療干預(yù)肩關(guān)節(jié)半脫位[15]，認(rèn)為其效果好于單獨(dú)康復(fù)治療，也有專(zhuān)家認(rèn)為電刺激是減少急性中風(fēng)患者肩關(guān)節(jié)半脫位的有效方法[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組通過(guò)強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)增加肌肉和關(guān)節(jié)的信息輸入，補(bǔ)償伸肌群的神經(jīng)沖動(dòng)協(xié)調(diào)主動(dòng)肌和拮抗肌，利于建立良好的運(yùn)動(dòng)模式，產(chǎn)生多關(guān)節(jié)、多組肌群的協(xié)調(diào)活動(dòng)，使癱瘓的上肢產(chǎn)生模擬正常的動(dòng)作，這與Howlett 等[17]的研究一致。李輝等[13]研究也表明基于功能性活動(dòng)的多關(guān)節(jié)、多肌群的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，能夠更大程度提高偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能。本研究通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，治療組患者在治療過(guò)程中，肩周肌群在FES 下進(jìn)行收縮，使肩峰與肱骨頭能夠保持在良好位置，肩關(guān)節(jié)可進(jìn)行正常的屈曲和伸展的運(yùn)動(dòng)模式；對(duì)照組患者在治療周期后肩關(guān)節(jié)半脫位癥狀也有所改善，這可能為肩周肌群功能訓(xùn)練等日?？祻?fù)治療的治療效果[18]。本研究中，治療組顯效率明顯高于觀察組，但兩組顯效率整體較低，由此可見(jiàn)偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位干預(yù)重在早期的預(yù)防及較長(zhǎng)時(shí)間的治療，這與張麗等[19]的研究一致。

綜上所述，多通道FES 四肢聯(lián)動(dòng)應(yīng)用于偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位患者，可有效減少肩峰和肱骨頭的間隙，明顯改善肩關(guān)節(jié)半脫位的癥狀和體征，提高上肢運(yùn)動(dòng)功能，可有效提高患者的日常生活活動(dòng)能力。研究過(guò)程中查閱了大量文獻(xiàn)，以尋求最佳的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中肩關(guān)節(jié)半脫位與肩痛之間是否存在關(guān)聯(lián)性爭(zhēng)議很大[20]，所以未采取肩痛與否作為肩關(guān)節(jié)半脫位評(píng)價(jià)指標(biāo)。近幾年尚未有便捷且準(zhǔn)確測(cè)量肩關(guān)節(jié)半脫位的方法[21]，研究采用十余年之久的標(biāo)準(zhǔn)和方法，這也是在以后工作和研究需要跟進(jìn)和改善的。此外，本研究觀察患者的治療周期較短，且研究樣本較少，因此多通道FES 四肢聯(lián)動(dòng)對(duì)偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位的長(zhǎng)期療效還有待于進(jìn)一步的觀察和研究。