摘要：構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是我國“強(qiáng)基層”的重要手段。縣域醫(yī)療共同體建設(shè)是落實分級診療制度，構(gòu)建整合型優(yōu)質(zhì)共享醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的重要模式。以浙江省衢州市為個案進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)近年來縣域醫(yī)共體建設(shè)在完善縣域醫(yī)療服務(wù)體系、提升縣域醫(yī)療服務(wù)水平、提高基層群眾民生服務(wù)獲得感方面深入進(jìn)行實踐探索，取得了一定的實效。但是，縣域醫(yī)共體建設(shè)面臨著“共同體”理解偏差、系統(tǒng)性長期性共建機(jī)制不暢通、精準(zhǔn)化及時性的政策供給不足等問題。優(yōu)化縣域醫(yī)共體建設(shè)的路徑，要以全生命周期公共服務(wù)優(yōu)質(zhì)共享為核心進(jìn)一步創(chuàng)新理念、暢通機(jī)制和優(yōu)化平臺；以人民至上的價值理念深入理解優(yōu)質(zhì)高效整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的內(nèi)涵；以高效協(xié)同為導(dǎo)向完善縣域醫(yī)共體建設(shè)的機(jī)制；以互通互聯(lián)為目標(biāo)構(gòu)建縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)便民平臺。

關(guān)鍵詞：醫(yī)共體；公共服務(wù)；優(yōu)質(zhì)共享

中圖分類號：F126;R197.1文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：2095-6916（2023）13-0142-04

The Practice Exploration and Path Optimization

of County Medical Community Construction

—A Case Study of the Construction of Medical Community in Quzhou， Zhejiang Province

Zhang Dongjie

（Party School of the CPC Quzhou Municipal Committee， Quzhou 324200）

Abstract： The construction of an integrated medical and health service system is an important means to “strengthening the grassroots” in China. County medical community is an essential model for implementing a hierarchical diagnosis and treatment system， developing an integrated and high-quality shared medical and health service system， and increasing the capacity of medical and health services at the grassroots level. Taking Quzhou， a city in Zhejiang Province， as an example， we find that in recent years， the construction of county-level medical communities has achieved some success by improving the county-level medical service system， enhancing the level of medical services， improving the grassroots peoples sense of access to services. However， there are also problems in the construction， such as a misunderstanding of the term “community”， a lack of systemic and long-term co-building mechanism， and an insufficient supply of correct and timely policies. The following aspects can contribute to the optimization of the path of county medical community construction： further innovating the concept; smoothing the mechanism; optimizing the platform with the core of quality sharing of the whole life cycle public services; deeply understanding the connotation of quality and efficient integrated medical and health service system with the value of people first; improving the mechanism of its construction with the guidance of efficient synergy; and building a platform of county medical and health service with the goal of interconnection.

Keywords： medical community; public service; quality sharing

我國自2017年起啟動縣域醫(yī)療共同體（簡稱“醫(yī)共體”）建設(shè)試點。2019年，國家衛(wèi)健委在全國確定了754個縣為醫(yī)共體建設(shè)試點縣。根據(jù)國家衛(wèi)健委通報，截至2020年年底，754個試點縣中，符合緊密型縣域醫(yī)共體標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)到535個，占比71%［1］。準(zhǔn)確客觀評價醫(yī)共體建設(shè)的成效、存在的主要制約因素和深化路徑，可以為進(jìn)一步推進(jìn)基層公共服務(wù)優(yōu)質(zhì)共享提供理論和實踐參考。

一、我國縣域醫(yī)共體建設(shè)的實踐探索

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)承載著人民對更好的醫(yī)療服務(wù)水平、更體面的健康服務(wù)體驗、更積極的健康生活方式的期許。據(jù)衛(wèi)生部公布《2009年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況簡報》顯示，2009年我國衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計達(dá)1.61萬億元，占GDP的4.96%［2］?！?021年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2021年我國衛(wèi)生總費(fèi)用初步推算為7.56萬億元，占GDP的6.5%［3］。從衛(wèi)生總費(fèi)用的投入來看，隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，黨和政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)高度重視。

（一）縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)質(zhì)共享的背景

根據(jù)國家衛(wèi)健委的統(tǒng)計，截至2021年，我國共有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)977 790個，占全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)94.8%［3］?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)著基層常見病、急性病與“一老一小”群體衛(wèi)生服務(wù)的重任，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和水平的提升對提升人民群眾的安全感、獲得感和幸福感具有深遠(yuǎn)的意義。國家衛(wèi)健委《2021年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2021年，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人數(shù)為42.5億人次，占總診療人數(shù)的50.2%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員為443.2萬人，占總衛(wèi)生人員數(shù)的31.7%［3］。從這兩個數(shù)據(jù)可以看出，基層就診率和基層衛(wèi)生人員占有率難以實現(xiàn)“強(qiáng)基層”的重任。近年來，以縣域醫(yī)共體為重要內(nèi)容的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)為人民生命健康提供了重要的屏障，推動了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化發(fā)展。

（二）浙江省衢州市醫(yī)共體建設(shè)的基本情況

浙江省衢州市自2017年啟動縣域醫(yī)共體建設(shè)，已經(jīng)完成了組織架構(gòu)、運(yùn)行機(jī)制以及制度構(gòu)建工作。衢州市6個縣（市、區(qū)）均以轄區(qū)內(nèi)的縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院為牽頭醫(yī)院，按照片區(qū)就近原則組建2個醫(yī)共體，在組織機(jī)構(gòu)法人上采取了兩種進(jìn)路。作為浙江省醫(yī)共體工作試點的常山縣，在組織機(jī)構(gòu)上采用了法人機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的模式，其他5個縣（市、區(qū)）采取了法定代表統(tǒng)一模式（見表1）。采用法人機(jī)構(gòu)統(tǒng)一模式的要求醫(yī)共體在事業(yè)單位法人登記中，撤銷成員單位的法人地位，而法定代表統(tǒng)一模式則保留了成員單位的法人地位，但法人代表由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的法人代表兼任，這兩種模式的主要區(qū)別在于醫(yī)共體成員單位是否具有獨立的法人代表地位。

一是衢州市醫(yī)共體建設(shè)運(yùn)行機(jī)制構(gòu)建情況。衢州市在醫(yī)共體內(nèi)部全面落實黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。醫(yī)共體人力資源、財務(wù)、醫(yī)保、公共衛(wèi)生、信息化等中心全面實現(xiàn)總院、分院集團(tuán)化運(yùn)作、一體化運(yùn)行、同質(zhì)化管理。醫(yī)共體制定人員統(tǒng)籌調(diào)配使用辦法，牽頭醫(yī)院與成員單位專業(yè)技術(shù)人員和管理人才實現(xiàn)雙向交流。醫(yī)共體實施賬戶、預(yù)算、資產(chǎn)統(tǒng)一管理，藥品、耗材、器械等實施統(tǒng)一采購和全流程信息化管理。

二是衢州市醫(yī)共體制度建設(shè)情況。在編制使用上，采取醫(yī)共體“一家人”“一本賬”“一條心”的模式，上下打通，共同體內(nèi)統(tǒng)一調(diào)撥人員。除了常山縣之外，其他幾個縣（市、區(qū)）由于采用的是法人代表統(tǒng)一的模式，醫(yī)共體牽頭單位和分院之間只有動員權(quán)，沒有調(diào)動權(quán)。在財政補(bǔ)償制度方面，撥款方式由原來的撥付給各個獨立法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)為將資金統(tǒng)一撥付給醫(yī)共體牽頭醫(yī)院，由其牽頭統(tǒng)籌使用。在物資管理方面，由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院實行藥品、耗材的集中統(tǒng)一采購、配送。在醫(yī)療服務(wù)價格方面，制定醫(yī)療服務(wù)價格指導(dǎo)制度，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，由牽頭醫(yī)院統(tǒng)一實施醫(yī)保支付、醫(yī)療控費(fèi)和財政投入等政策的協(xié)調(diào)銜接。

（三）浙江省衢州市醫(yī)共體建設(shè)對比分析

浙江省衢州市6個縣（市、區(qū)）建成12家縣域醫(yī)共體，“醫(yī)療全覆蓋”和“20分鐘醫(yī)療服務(wù)圈”基本建成。從醫(yī)療服務(wù)的主要指標(biāo)完成情況看，依然存在基數(shù)低、不平衡等問題。2021年，每千人執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)（人）未達(dá)到全國3.04人標(biāo)準(zhǔn)的縣（市、區(qū)）有5個，每千人口注冊護(hù)士未達(dá)到全國3.56人標(biāo)準(zhǔn)的縣（市、區(qū)）有5個，每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)未達(dá)到全國6.7張的縣（市、區(qū)）有4個（見表2）。用這三個體現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生硬件基礎(chǔ)的關(guān)鍵指標(biāo)來衡量，衢州市各縣（市、區(qū)）之間存在較大的差距，也與全國基層醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)建設(shè)存在較大差距。

二、當(dāng)前縣域醫(yī)共體建設(shè)面臨的主要問題

通過對衢州市縣域醫(yī)共體建設(shè)的分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前縣域醫(yī)共體建設(shè)存在“共同體”模式不健全、系統(tǒng)性長期性共建機(jī)制不完善、精準(zhǔn)化及時性的政策供給不足等問題。

（一）縣域醫(yī)共體模式不健全

醫(yī)共體建設(shè)大部分采用法人代表統(tǒng)一模式，即將原來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的法人代表地位撤銷，將縣級醫(yī)院及其組建的醫(yī)共體成員單位統(tǒng)一登記為單一法人。該模式在組織形式上完成了縣域內(nèi)醫(yī)院的共同體建設(shè)，但是在利益、治理與價值上并沒有打破壁壘、實現(xiàn)融合。一是沒有形成利益共同體，醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)保、財政和人事制度并沒有完成一體化改革。二是治理共同體尚不健全。在制度設(shè)計上，要求醫(yī)共體各單位形成統(tǒng)一的管理權(quán)限。但是，當(dāng)前醫(yī)共體財務(wù)管理僅僅停留在報賬層面，更為深入的財務(wù)內(nèi)部控制管理，例如成本、預(yù)算、統(tǒng)籌運(yùn)營等尚未有實質(zhì)性進(jìn)展。三是價值共同體尚未建立。醫(yī)共體牽頭單位與成員單位之間暫未建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量體系，部分醫(yī)共體成員之間仍然存在過度競爭的問題，醫(yī)共體整合發(fā)展、共同發(fā)展的愿景缺乏動力與約束力。

（二）系統(tǒng)性長期性共建機(jī)制不完善

目前影響醫(yī)共體建設(shè)系統(tǒng)性長期性的因素：一是利益優(yōu)先機(jī)制尚未建立。在醫(yī)共體建設(shè)過程中，牽頭醫(yī)院投入了大量的人力、物力和財力，但是對牽頭單位的利益補(bǔ)償與激勵制度并沒有建立，這將抑制牽頭醫(yī)院的投入動力。二是系統(tǒng)性治理的機(jī)制不夠完善。醫(yī)共體建設(shè)需要將“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”的“三醫(yī)聯(lián)動”和“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)院、醫(yī)藥、醫(yī)生和中醫(yī)”的“六醫(yī)統(tǒng)籌”進(jìn)行融合，但是整體性、協(xié)同性機(jī)制尚未建立。三是長期性共同發(fā)展的機(jī)制尚需探究。首先，醫(yī)共體牽頭單位能力提升具有長期性。作為牽頭建設(shè)的縣級醫(yī)院自身的學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)水平建設(shè)等相對滯后。其次，上下級醫(yī)院長期聯(lián)動的機(jī)制缺乏動力支撐。上級醫(yī)院人員派駐到下級醫(yī)院沒有形成有效的激勵效應(yīng)，甚至需要下級醫(yī)院補(bǔ)貼上級醫(yī)院派出人員的費(fèi)用。最后，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制能級有待提升。縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫未建立相對明確的分工與協(xié)作機(jī)制。

（三）精準(zhǔn)化及時性的政策供給不足

醫(yī)共體建設(shè)的政策供給主要是業(yè)務(wù)整合、服務(wù)聯(lián)動，目前在人事編制、財政保障、考核激勵等方面的政策供給存在不夠精準(zhǔn)、及時等問題。一是人事政策供給滯后。醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的管理層級、財政投入渠道以及編制性質(zhì)尚未統(tǒng)一，統(tǒng)一招聘實質(zhì)上僅僅是牽頭醫(yī)院代理招聘，其編制在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。二是財政保障政策單一。醫(yī)共體建設(shè)的資金來源主要依靠政府財政投入，在政策上，對牽頭單位的財政補(bǔ)償偏低，對醫(yī)共體成員單位的財政投入局限于硬件與公共衛(wèi)生服務(wù)，多數(shù)仍然靠自身的醫(yī)保結(jié)余維持，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）財政對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入責(zé)任被逐步弱化。三是激勵政策相對集中。提高醫(yī)務(wù)人員的積極性與能動性是推動醫(yī)共體建設(shè)的關(guān)鍵指標(biāo)，對醫(yī)共體的激勵政策集中體現(xiàn)在對醫(yī)院的年終目標(biāo)績效考核，對醫(yī)務(wù)人員的分類、分層考核政策較少。

三、推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)的對策

以全生命周期公共服務(wù)優(yōu)質(zhì)共享為核心進(jìn)一步創(chuàng)新理念完善機(jī)制和優(yōu)化平臺。具體來說，要以人民至上的價值理念深入理解優(yōu)質(zhì)高效整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的內(nèi)涵、以高效協(xié)同為導(dǎo)向重塑縣域醫(yī)共體建設(shè)的機(jī)制、以互通互聯(lián)為目標(biāo)重建縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)便民平臺。

（一）重構(gòu)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

深刻理解“優(yōu)質(zhì)高效整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”的內(nèi)涵是推進(jìn)整合型醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建的基礎(chǔ)?！皟?yōu)質(zhì)”就是醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)水平和人性化程度都很高，就是群眾既看得上病、看得好病，還能更方便地看病、更舒心地看病?！案咝А本褪琴Y源配置效率與管理運(yùn)行效率同步提高。因此，在需求側(cè)更加注重人民全生命周期的健康需要，在供給側(cè)更加注重以預(yù)防為主。深刻認(rèn)識服務(wù)體系構(gòu)建治理性變革。整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的構(gòu)建必然會引起政府、衛(wèi)健部門、醫(yī)共體、社會、人民群眾各主體的關(guān)系重塑。正確認(rèn)識體系構(gòu)建的制度性與長期性。醫(yī)療衛(wèi)服務(wù)體系的構(gòu)建需要財政、醫(yī)保、人力資源等政策的配套，需要政府多個職能部門的協(xié)同，這就需要對試點或先行地區(qū)進(jìn)行經(jīng)驗的總結(jié)，在制度層面進(jìn)行固化推廣。

（二）完善縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制

激活醫(yī)共體機(jī)構(gòu)與人員的活力是推動醫(yī)共體建設(shè)提質(zhì)增效的重要路徑。一是探索建立“機(jī)構(gòu)共建、分級聯(lián)動”機(jī)制，實現(xiàn)機(jī)構(gòu)活?？h域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在橫向上包括衛(wèi)健委、疾控、醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、特色醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)等。在縱向上有縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。在規(guī)模上，縣級人民醫(yī)院和中醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主體。因此，在推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)的過程中，需要因地制宜，搭建起橫縱有機(jī)聯(lián)動的架構(gòu)，達(dá)到以大帶小、以強(qiáng)帶弱、以共同體促活力的效果。二是探索建立雙向交流機(jī)制，實現(xiàn)人員活。在醫(yī)共體間領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)方面，探索“交叉任職”模式，通過總院與總院、分院與分院、總院與分院領(lǐng)導(dǎo)班子交流使用，促進(jìn)一家人理念形成。三是探索建立分類績效考評機(jī)制，實現(xiàn)評價活?？h域醫(yī)共體建設(shè)可以實行公開選聘，通過年薪制促進(jìn)機(jī)構(gòu)人事活力。

（三）構(gòu)建縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺

以數(shù)據(jù)賦能優(yōu)化醫(yī)共體建設(shè)平臺。一是打造智慧健康服務(wù)平臺?？梢越⑼ㄟ^互聯(lián)互通國家智慧健康服務(wù)平臺，實現(xiàn)醫(yī)療HIS（Hospital Information System，醫(yī)療信息管理系統(tǒng)）、電子健康檔案、傳染病報告、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、公衛(wèi)婦幼等信息互通共享，減輕醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)，提高工作質(zhì)量效益。二是拓展醫(yī)療服務(wù)智能化運(yùn)用場景。積極推動健康證數(shù)據(jù)共享、就醫(yī)刷臉支付、電子健康卡全程就醫(yī)、云膠片服務(wù)、上門問診實時醫(yī)保結(jié)算、“醫(yī)后付”等服務(wù)，檢驗檢查結(jié)果100%共享等。三是探索實施智慧化監(jiān)管。積極探索醫(yī)共體物資管理系統(tǒng)、醫(yī)保電子憑證結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)，通過貫通醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥等相關(guān)信息系統(tǒng)，建立實時、動態(tài)、連續(xù)、綜合的監(jiān)管服務(wù)平臺，實現(xiàn)對服務(wù)數(shù)量、業(yè)務(wù)收入、醫(yī)療質(zhì)量、病種結(jié)構(gòu)、藥品耗材使用和醫(yī)療費(fèi)用等的常態(tài)監(jiān)管和動態(tài)分析，做到監(jiān)管全過程可控、成效可查、責(zé)任可追，為政府和行業(yè)主管部門提供準(zhǔn)確的決策依據(jù)。

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作者簡介：張冬潔（1982—），女，漢族，廣東韶關(guān)人，中共衢州市委黨校講師，研究方向為民生服務(wù)和黨建。

（責(zé)任編輯：馮小衛(wèi)）