齊天驕

1.中國社會科學(xué)院歐洲研究所，2.中德合作中心，北京 100732

中國已進(jìn)入老齡化社會。根據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù)，截至2020 年10 月，60 歲及以上人口為2.64億人，占總?cè)丝跀?shù)的18.7%；65歲及以上人口約為1.91億人，占總?cè)丝跀?shù)的13.5%［1］。2018年底，在60歲以上人口中，失能和部分失能老年人超過4 000 萬，占比16.1%［2］，這一群體急需長期照護(hù)。近幾年，在國家政策的指導(dǎo)下長期照護(hù)體系加緊建設(shè)，并鼓勵社會資本進(jìn)入，這使得在為有需求的人提供照護(hù)服務(wù)的前提下，如何發(fā)揮市場調(diào)節(jié)機(jī)制成為需要考慮的問題。

德國是長期照護(hù)的先行者。同時，作為以“社會市場經(jīng)濟(jì)”為特點(diǎn)的國家，德國注重社會公平與市場效率之間的平衡。德國于1995年頒布實(shí)施《長期照護(hù)保險法》。長期照護(hù)除涉及投保人、受益人和承保方之間的費(fèi)用收繳和償付外，還涉及照護(hù)服務(wù)的提供，因此可以通過關(guān)注照護(hù)體系對社會公平的保障以及照護(hù)機(jī)構(gòu)對市場效率追求之間的張力，探討其如何體現(xiàn)社會市場經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)。鑒于此，德國長期照護(hù)體系中社會與市場的關(guān)系經(jīng)歷了怎樣的變遷，我國可以從中吸取什么經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，是本文試圖探討的問題。

一、社會市場經(jīng)濟(jì)概念的嬗變

“社會市場經(jīng)濟(jì)”一詞首次由穆勒·阿爾馬克（Alfred Müller-Armarck）于1947年提出，強(qiáng)調(diào)將市場經(jīng)濟(jì)同社會公正、社會保障等目標(biāo)相融合［3］。第二次世界大戰(zhàn)后，德國首任經(jīng)濟(jì)部長、被譽(yù)為“經(jīng)濟(jì)奇跡之父”的艾哈德（Ludwig Erhard）指出，社會市場經(jīng)濟(jì)是既提倡市場競爭又兼顧社會公正的“有良心的資本主義”，是對19 世紀(jì)至20 世紀(jì)上半葉完全放任的自由競爭的勝利，以及對集權(quán)統(tǒng)治和中央計劃經(jīng)濟(jì)的反抗［3］。他既承認(rèn)在現(xiàn)代工業(yè)國家中，正確的經(jīng)濟(jì)政策要輔之以福利支出，又反對實(shí)行與自由經(jīng)濟(jì)水火不容的福利國家政策。他認(rèn)為，沒有自由經(jīng)濟(jì)便沒有經(jīng)濟(jì)發(fā)展，社會福利就成了無源之水［4］。

為在促進(jìn)競爭性經(jīng)濟(jì)秩序與實(shí)現(xiàn)個人和集體福祉的持續(xù)改善之間保持平衡，宏觀經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定、包容性社會政策以及工業(yè)產(chǎn)量的穩(wěn)定增長被認(rèn)為是關(guān)鍵要素［5］。因此，社會市場經(jīng)濟(jì)以自由市場競爭為基礎(chǔ)，既不采用“從搖籃到墳?zāi)埂钡挠饺窀＠贫?，亦不引進(jìn)貧富差距較大的美國式市場經(jīng)濟(jì)體制，而是通過適度的社會政策，糾正市場本身可能導(dǎo)致的不公［6］。在政府和市場的關(guān)系方面，該模式主張?jiān)诒Ｗo(hù)競爭、充分發(fā)揮市場機(jī)制的同時，保持適度的政府干預(yù)［7］。

社會市場經(jīng)濟(jì)在德國長期照護(hù)體系中得到了很好的體現(xiàn)。該模式將社會公正和經(jīng)濟(jì)效率視作同等重要，因此，如何處理二者間的關(guān)系值得深入研究。

二、長期照護(hù)體系的建立與社會市場的平衡

根據(jù)《長期照護(hù)保險法》，德國設(shè)立長期照護(hù)保險基金，負(fù)責(zé)照護(hù)費(fèi)用的償付。長期照護(hù)保險基金在組織機(jī)構(gòu)上隸屬于醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，在收支方式上與醫(yī)療保險基金并行。已繳納法定（私人）醫(yī)療保險的個人自動繳納社會（私人）長期照護(hù)保險。法案規(guī)定，長期照護(hù)需求是指身體因素而導(dǎo)致的在自主行動或生活能力方面的障礙，因此需要他人的幫助。若個人需要家庭照護(hù)之外的專業(yè)照護(hù)，則相應(yīng)的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)將同個人選定的照護(hù)機(jī)構(gòu)簽訂合約，根據(jù)失能等級擬定照護(hù)服務(wù)的提供項(xiàng)目和頻率，并支付相應(yīng)費(fèi)用。法案實(shí)施的前五年，體系較好地對社會公正和市場效率進(jìn)行了平衡。

（一）對社會公正的保障

長期照護(hù)體系的建立顯著緩解了個人在照護(hù)費(fèi)用方面的支出。法案實(shí)施前，照護(hù)費(fèi)用首先由醫(yī)療保險基金對于存在嚴(yán)重依賴程度且進(jìn)行居家照護(hù)的個人予以部分償付，不滿足上述條件或費(fèi)用無法覆蓋部分則由個人或子女自行償付。若依舊無法負(fù)擔(dān)全部費(fèi)用，才可以申請社會救助［8］。法案實(shí)施后，照護(hù)費(fèi)用首先由長期照護(hù)保險基金支付，與照護(hù)需求者處于何種照護(hù)等級以及在何種環(huán)境下進(jìn)行照護(hù)無關(guān)。剩余部分由個人或子女支付，最終才通過社會救助的方式。也即，長期照護(hù)保險基金代替并擴(kuò)展了原先由醫(yī)療保險基金所承擔(dān)的職責(zé)。此外，長期照護(hù)保險基金的償付額度可以覆蓋住院期間的照護(hù)費(fèi)用，個人只需負(fù)擔(dān)食宿費(fèi)。因此，長期照護(hù)保險的建立大大減輕了個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

通過對德國社會救助支出的趨勢分析，可以管窺體系建立前后個人的費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況。在社會救助中，用于長期照護(hù)費(fèi)用的支出被稱為照護(hù)救助。體系建立前，照護(hù)救助支出連年上漲，從1991年的64.9億歐元增長到1994年的90.6億歐元，占社會救助總支出的35%左右。而保險設(shè)立后照護(hù)救助支出明顯下降，僅在1997年就下降到35億歐元，占比15.4%；2000 年僅為28.8 億歐元，占比12.3%［9］。長期照護(hù)保險明顯降低了照護(hù)救助支出。

值得一提的是，德國的長期照護(hù)體系中，照護(hù)服務(wù)的提供不是根據(jù)個人的收入多寡，而是基于個人的失能程度。這使得對于存在相同失能程度的個人，無論其收入水平如何，都可以享受基本照護(hù)服務(wù)，并獲得同等數(shù)額的費(fèi)用償付。因此，長期照護(hù)體系的建立讓國家以保險償付的方式負(fù)擔(dān)了大部分費(fèi)用，從而在一定程度上減輕了個人負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)了社會公正。

（二）對市場效率的重視

長期照護(hù)體系對市場效率的重視主要體現(xiàn)在專業(yè)照護(hù)中。在德國，除占據(jù)一半比例的由親友提供的家庭照護(hù)外，包含門診照護(hù)和住院照護(hù)的專業(yè)照護(hù)也承擔(dān)了較為重要的責(zé)任。專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)分為三類：公立機(jī)構(gòu)、非營利組織和營利機(jī)構(gòu)。體系建立前，公立機(jī)構(gòu)占據(jù)一定比例，政府根據(jù)輔助性原則對非營利組織的傾斜性支持政策，使其無須同營利機(jī)構(gòu)競爭而發(fā)展迅猛，相較而言，營利機(jī)構(gòu)占比遠(yuǎn)不及非營利組織［9］。體系建立后，法案規(guī)定非營利組織和營利機(jī)構(gòu)均可以優(yōu)先同醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)合同。這一變化不但表明公立機(jī)構(gòu)在照護(hù)提供方面的職責(zé)有所后撤，還表明非營利組織和營利機(jī)構(gòu)被放在同等重要的位置，除享有稅收抵免外，非營利組織不再具有絕對優(yōu)勢。

體系的建立帶來了三種類型機(jī)構(gòu)的比例變化。自1996年實(shí)施住院照護(hù)以來，公立機(jī)構(gòu)在服務(wù)提供方面所發(fā)揮的作用明顯減弱，絕大部分服務(wù)由非營利組織和營利機(jī)構(gòu)承擔(dān)。具體而言，公立機(jī)構(gòu)占比從17.5%下降至8.5%，同期非營利組織占比則從52.7%上升至56.6%，營利機(jī)構(gòu)從29.8%上升至34.9%［9］。就攀升速度而言，非營利組織不及營利機(jī)構(gòu)。因而，長期照護(hù)體系的建立開放了市場，使?fàn)I利機(jī)構(gòu)得到快速發(fā)展。

通過上文的論述我們可以認(rèn)為，專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)中，非營利組織和營利機(jī)構(gòu)在市場中自主調(diào)節(jié)。由于營利機(jī)構(gòu)對市場的適應(yīng)性更強(qiáng)，其占比逐漸上升。

三、長期照護(hù)體系的變遷與社會市場的失衡

經(jīng)過二十余年的發(fā)展，長期照護(hù)體系在平衡社會公正與市場效率的問題上也發(fā)生了變遷。在社會公正方面，長期照護(hù)保險基金逐漸無法承擔(dān)越發(fā)高昂的照護(hù)費(fèi)用，帶來個人負(fù)擔(dān)持續(xù)加重，社會不平等加??；在市場效率方面，營利機(jī)構(gòu)數(shù)量繼續(xù)攀升，加之非營利組織的市場化趨勢，使得對市場效率的追求已逐漸超越對社會公正的保障。

（一）個人負(fù)擔(dān)攀升，社會不平等加劇

21 世紀(jì)以來，老齡化使得德國長期照護(hù)保險基金入不敷出的現(xiàn)象越發(fā)明顯。由于基金的調(diào)整無法趕上照護(hù)費(fèi)用的增長速度，個人負(fù)擔(dān)比例不斷加大。而受制于收入增長，個人亦無法完全負(fù)擔(dān)照護(hù)費(fèi)用，照護(hù)救助占比持續(xù)上升。

具體而言，在社會長期照護(hù)保險方面，其凈余額在體系剛建立時為34.4 億歐元。之后便連年下降，1999—2005 年皆處于入不敷出狀態(tài)。經(jīng)過十年的穩(wěn)中有升，2016—2018 年凈余額再次急劇下降，2017年和2018年甚至遠(yuǎn)未達(dá)到收支平衡，分別虧損約30 億歐元。2019 年提升繳費(fèi)率使得凈余額達(dá)到32.9 億歐元。而在2021 年，再次出現(xiàn)收不抵支的困境。1995—2021 年，社會長期照護(hù)保險總凈余額僅為74.9億歐元［9］。

如果參考同時間段內(nèi)照護(hù)救助的變化情況，則個人負(fù)擔(dān)不斷加重的問題凸顯。繼21 世紀(jì)初期照護(hù)救助占社會救助支出的比例降至12%左右并保持一段時期的平穩(wěn)后，由于2006年將更多人納入長期照護(hù)體系，照護(hù)救助達(dá)到一個小高峰，占比15.8%。經(jīng)2017年因繳費(fèi)率提升帶來的照護(hù)救助支出下降，在2019年該部分支出再次攀升至43.3億歐元，占比在15%左右。而在2020 年，照護(hù)救助支出再次達(dá)到48.62億歐元，占比逾17%［9］。

當(dāng)長期照護(hù)保險基金購買力下降，無法負(fù)擔(dān)大部分費(fèi)用時，不斷攀升的照護(hù)費(fèi)用只能由個人承擔(dān)。因此，較貧困的人更有可能選擇那些只提供基本照護(hù)、收費(fèi)較低的機(jī)構(gòu)，而這些機(jī)構(gòu)的照護(hù)質(zhì)量也相對較差。同時，這些人本來就更有可能受困于嚴(yán)重失能，從而進(jìn)一步限制其從事力所能及的工作并獲得足夠收入的途徑。這一惡性循環(huán)使得他們無法過上獨(dú)立、符合自己意愿的生活，違背了長期照護(hù)體系建立的宗旨，帶來社會不平等的加劇。

（二）機(jī)構(gòu)市場化明顯，社會慈善宗旨淹沒

長期照護(hù)體系的發(fā)展使得照護(hù)機(jī)構(gòu)的市場化趨勢凸顯，體現(xiàn)在營利機(jī)構(gòu)占比不斷攀升和非營利組織的市場化轉(zhuǎn)型兩個方面。

同樣以住院照護(hù)為例，營利機(jī)構(gòu)數(shù)量從2001年的3 286 家上升至2019 年的6 570 家，占比從35.9%上漲至42.7%；同期非營利組織從5 130 家上升至8 115家，占比從56.0%下降至52.8%［10］。雖然在2019年，營利機(jī)構(gòu)的數(shù)量尚不及非營利組織，但若按此趨勢發(fā)展，營利機(jī)構(gòu)可能在不久的將來超越非營利組織，從而占據(jù)主導(dǎo)地位。

如前所述，市場的開放帶來非營利組織不得不面臨自負(fù)盈虧的境遇。為了增加收入，維持機(jī)構(gòu)的良性運(yùn)轉(zhuǎn)，非營利組織也開始追趕市場化潮流。一方面，在住院照護(hù)中，由于政府只對照護(hù)機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的費(fèi)用予以部分支付，為了保證足夠的運(yùn)營資金，照護(hù)機(jī)構(gòu)需要盡量提升收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。對無法獲得企業(yè)資助的非營利組織而言，尤其需要通過收費(fèi)來維持運(yùn)營，因而其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)與營利機(jī)構(gòu)不相上下［11］。另一方面，傳統(tǒng)的以滿足個人需求為導(dǎo)向從而有可能消耗大量時間和人力物力財力的方式不再被認(rèn)為是高效的福利產(chǎn)品提供方式。鑒于此，非營利組織以法案所規(guī)定的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)為導(dǎo)向，在完成基本服務(wù)提供的同時壓縮時間，降低支出［12］。非營利組織已逐漸偏離其對所有需要幫助的人，尤其是對社會邊緣和底層人群無條件幫助的宗旨，社會救助的特點(diǎn)逐漸淹沒在對資金追求的目標(biāo)之下。

四、對我國的啟示

如前所述，德國的長期照護(hù)體系在建立之初很好地秉承了“社會市場經(jīng)濟(jì)”理念，一方面為所有有需求的人提供基本的福利，使其可以享受相應(yīng)的照護(hù)服務(wù)，這是對社會公正的保障；另一方面在專業(yè)照護(hù)中，將非營利組織和營利機(jī)構(gòu)一視同仁，同時降低公立機(jī)構(gòu)在服務(wù)提供方面的份額，提升市場效率。然而，面對老齡化帶來需求人數(shù)不斷攀升的困境，一方面，照護(hù)機(jī)構(gòu)提升照護(hù)費(fèi)用，而長期照護(hù)保險基金的給付程度有限，使個人只得承擔(dān)更多支出，加劇社會不公。另一方面，營利機(jī)構(gòu)占比持續(xù)攀升，非營利組織為贏得市場份額而進(jìn)行市場化轉(zhuǎn)型，在提升收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的同時違背了其建立的初衷?？v觀德國長期照護(hù)體系的嬗變可以發(fā)現(xiàn)，市場越發(fā)重要，而對社會公平的強(qiáng)調(diào)則有所減弱。

黨的二十大報告指出，社會保障體系是人民生活的安全網(wǎng)和社會運(yùn)行的穩(wěn)定器；要健全社會保障體系，擴(kuò)大社會保險覆蓋面，建立長期護(hù)理保險制度；實(shí)施積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略，發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，優(yōu)化孤寡老人服務(wù)，推動實(shí)現(xiàn)全體老年人享有基本養(yǎng)老服務(wù)［13］。黨的二十大報告為發(fā)展符合我國國情的社會保障制度擘畫了藍(lán)圖。

結(jié)合德國的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)可以得到如下啟示。就制度建設(shè)而言，我國需加快建立全國統(tǒng)一的長期照護(hù)體系。誠然，目前已在全國49 個市，涉及27 個省份開展了長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)工作［14］，然而由于地區(qū)差異較大、試點(diǎn)城市各具特色，尚未建立全國統(tǒng)一的長期照護(hù)制度。這使得那些在異地養(yǎng)老的人面臨制度不配套的困境。因此，國家需要加緊為失能程度劃定等級，確定福利給付方式和費(fèi)用償付額度，從而計算保險繳納規(guī)則。需要指出的是，在這一過程中要計算好通過保險基金進(jìn)行償付的比例，防止政府償付比例不斷縮減、個人支出持續(xù)擴(kuò)大的現(xiàn)象發(fā)生。

就資金可持續(xù)性而言，通過對德國長期照護(hù)體系的回溯可以發(fā)現(xiàn)，社會保險模式優(yōu)于以稅收作為資金保障的社會救助方式。社會保險模式起到了“人人為一人”的作用，可以讓有需求的個人得到較為體面的照護(hù)服務(wù)。與之相對比的是，社會救助起到的是“兜底”作用，只有個人已經(jīng)窮盡所有資產(chǎn)才可以申請救助。這更有可能帶來“因病致貧”并進(jìn)一步加劇社會不公。

實(shí)踐方面，在政府制定基本框架的基礎(chǔ)上，市場參與勢在必行。因此，就服務(wù)供給而言，在鼓勵社會資本進(jìn)入的過程中，需要平衡具有廣泛需求的長期照護(hù)與社會資本對市場效率的追求間的關(guān)系。鑒于此，我國在鼓勵養(yǎng)老服務(wù)市場化發(fā)展的同時，應(yīng)注重多部門聯(lián)動，由國家制定相應(yīng)法律法規(guī)，家庭承擔(dān)力所能及的基礎(chǔ)照護(hù)，企業(yè)和非營利機(jī)構(gòu)等組織承擔(dān)專業(yè)照護(hù)。在這之中，要著重關(guān)心那些經(jīng)濟(jì)水平較低的老人，予以適當(dāng)政策傾斜，從而在鼓勵長期照護(hù)體系進(jìn)行市場化、產(chǎn)業(yè)化發(fā)展的同時，保證一定程度的社會公平。