陳虹秀 王春景 劉光偉

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 (河南 鄭州, 450000) 2.平頂山市中醫(yī)醫(yī)院 3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

代謝相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)屬于代謝應(yīng)激肝損傷性疾病,與胰島素抵抗(IR)及遺傳易感性密切相關(guān)。根據(jù)肝臟不同病理改變,MAFLD可分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化、脂肪性肝細(xì)胞癌[1]。近20年來由于人們生活方式的改變,MAFLD已成為中國最普遍的肝臟病種及21世紀(jì)全球重要的公共健康問題之一。相關(guān)研究表明,生活方式、環(huán)境因素及經(jīng)濟(jì)水平是該病進(jìn)展的關(guān)鍵因素[2]。中醫(yī)藥具有整體觀念及辯證論治的特色治療優(yōu)勢,在該病的長期的臨床實(shí)踐中發(fā)揮出重大作用。

劉光偉,主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國家區(qū)域肝病診療中心主任。劉師從事肝病中西醫(yī)結(jié)合科研、臨床工作多年,提倡中西醫(yī)結(jié)合防治消化系統(tǒng)疾病,在長期的醫(yī)療實(shí)踐中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。吾輩有幸隨師侍診,受益匪淺,現(xiàn)將劉教授治療MAFLD臨證經(jīng)驗(yàn)整理如下,以饗同道。

1 MAFLD的病機(jī)關(guān)鍵為痰濕內(nèi)阻

中醫(yī)溯源可將MAFLD歸于“肝癖”“脅痛”“積聚”“肥氣”等范疇[4]。《難經(jīng)·五十六難》最早記載與MAFLD相關(guān)論述:“肝臟之積,名曰肥氣”?！吨T病源候論》中云:“諸臟受邪,初未能為積聚,留滯不去,乃成積聚?！薄鹅`樞·五邪》中云:“邪在肝,則兩脅中痛是也?！薄妒?jì)總錄·癖氣》中云:“癖氣者、聚于兩脅間。”本病的病因多與飲食不當(dāng)、勞逸失調(diào)、情緒不暢、體質(zhì)不足、先天稟賦密切相關(guān),從而表現(xiàn)出本虛標(biāo)實(shí)之候,該病病位在肝,與脾、腎兩臟關(guān)系密切。病理?xiàng)l件下,肝體受損,木失條暢,疏泄失常,氣滯、痰濕、瘀血內(nèi)生。脾為儲(chǔ)痰之器,脾虛失健,痰濁積聚,運(yùn)化失常,病程日久,累及腎臟,導(dǎo)致脾腎虧虛。脾虛生濕,腎失氣化,聚濕成痰,痰濕積聚,進(jìn)而傷肝,肝脾腎三臟相互影響,相互因果[5]。疾病早期,肝木失調(diào),肝氣郁滯。隨著疾病的進(jìn)展,脾虛生濕,導(dǎo)致水濕內(nèi)停;濕邪久則郁熱,而生濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象;病久及腎,導(dǎo)致氣化失司,痰濁內(nèi)結(jié),膠結(jié)難解,阻滯氣機(jī),氣行不暢,則易生瘀,血瘀停滯,脈絡(luò)阻塞,痰瘀膠結(jié)于肝內(nèi),最終導(dǎo)致本病的發(fā)生。張聲生教授認(rèn)為“郁”“膏”“熱”“虛”“瘀”是MAFLD的核心病機(jī)[6]。仝小林院士認(rèn)為“膏脂”“糖濁”等均以“土壅”為病理基礎(chǔ)[7]。馮崇廉認(rèn)為其病機(jī)當(dāng)歸于肝郁脾虛,痰瘀互結(jié),尤應(yīng)重視“痰瘀”理論[8]。而導(dǎo)師劉教授則認(rèn)為痰濕內(nèi)阻為本病的病機(jī)關(guān)鍵,“一切疾病皆因痰”,痰濕郁結(jié)于臟腑經(jīng)絡(luò),氣血瘀滯,痰瘀互結(jié),皆可成為新病源。劉師認(rèn)為本病患者多形體肥胖,或無癥候表現(xiàn),或表現(xiàn)為右脅不適或脹悶,身體困重,大便黏稠,或有腹脹、乏力、食欲不振等癥狀,多數(shù)患者舌質(zhì)淡,苔白膩,脈沉滑。水谷入胃,脾弱不能運(yùn)化,乃成濕濁,久聚成痰,故治療上當(dāng)以治當(dāng)燥濕化痰,行氣調(diào)中為主。

2 二陳丸與MAFLD

《醫(yī)方集解》稱“治痰通用二陳”,二陳丸歷來被廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等各類痰濕證類疾病中[9]。二陳丸出自于宋代陳師文所著《太平惠民和劑局方》是治療痰濕證的基礎(chǔ)方,方由半夏、陳皮、茯苓、甘草四味藥物組成,藥少而立專[10,11]。半夏既能燥濕化痰,又可和胃降逆,乃為方中君藥;臣以陳皮理氣散寒,寬中行滯,健運(yùn)腸胃,暢利臟腑;佐以茯苓益氣健脾,利水滲濕,使脾健而濕無所聚,痰無所生,既可祛已成之濕邪,又可與半夏配伍,絕未成痰之源;使以甘草調(diào)和諸藥。四味一體,有燥濕化痰,理氣和中之功用,治以治濕之證,?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其可以延緩MAFLD“痰濕內(nèi)生”發(fā)展為“痰瘀互結(jié)”疾病進(jìn)程[12]。

3 重視將息調(diào)養(yǎng)及外治法

藥物皆有寒熱溫涼之性,以調(diào)臟腑陰陽之偏,此乃中醫(yī)治病用藥之法度,治病用藥須“中病即止”。過食辛燥,亦會(huì)傷陰,損傷人體津液,故而劉教授認(rèn)為適當(dāng)服藥、配合運(yùn)動(dòng)、飲食及將息調(diào)養(yǎng),方為治病之法。劉教授認(rèn)為內(nèi)外同治是治療MAFLD患者的新方向,外治其中以穴位埋線療法為佳。穴位埋線療法是在埋藏療法基礎(chǔ)上發(fā)展起來的,根據(jù)病人的病情選擇不同類型的縫線,埋在特定的穴位上,持續(xù)刺激以達(dá)到治療疾病的一種外治法[13]?，F(xiàn)代研究表明,埋線療法可以通過調(diào)節(jié)信使分子和促進(jìn)代謝來治療相關(guān)內(nèi)分泌疾病[14],對于體型肥胖患者,此療法已成為外治首選[15]。劉教授尤其注重子午流注日節(jié)律將息法[16],認(rèn)為23點(diǎn)至1點(diǎn)應(yīng)按時(shí)入眠,以順應(yīng)肝膽,利于人體肝膽經(jīng)循行通暢。劉教授多年來運(yùn)用二陳丸主方加減治療,并囑患者配合運(yùn)動(dòng)療法、控制飲食及將息調(diào)養(yǎng),針對肥胖型患者建議行穴位埋線外治,該方案高效安全,無毒副作用,在本病的臨床治療中取得顯著成效,并得到患者的一致好評。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,男,37歲。2021年5月15日就診,以“間斷右脅不適2年余,加重伴周身乏力1周”為主訴。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)右脅不適,同月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)脂肪肝,未進(jìn)行相關(guān)治療。1周前右脅不適癥狀加重,伴周身乏力困重,故來本院門診就診。查FibroScan檢測結(jié)果肝臟脂肪檢測CAP:329 dB/m,提示肝臟脂肪變≥67%。刻下癥見:右脅不適,周身乏力、困重,晨起口干口苦,牙齦出血,熬夜后加重,納食尚可,眠差,平素經(jīng)常熬夜,大便黏滯,小便調(diào),近3個(gè)月體重未見明顯變化,舌質(zhì)淡紅,苔厚膩,脈沉滑。查體:Ht:165 cm;Wt:75 kg;BMI:27.6 kg/m2;腹部飽滿。既往無飲酒史。西醫(yī)診斷:脂肪性肝炎。中醫(yī)診斷:肝癖,痰濕內(nèi)阻證。治以燥濕化痰、理氣和中。方擬二陳丸加減:陳皮、清半夏、桂枝、烏梅、藏紅曲各12 g,茯苓、荷葉、山藥、薏苡仁各30 g,炙甘草、山楂、麥芽各15 g,澤瀉、白術(shù)、黃芪各20 g,炒雞內(nèi)金9 g ,大棗12枚。10劑,水煎服,早晚飯后溫服。兼行胃俞、脾俞等穴埋線治療,囑患者配合運(yùn)動(dòng),清淡飲食。

2021年9月23日二診:患者訴6～8月出差未于省內(nèi),故未續(xù)診,5月服藥后,上述癥狀均好轉(zhuǎn)。現(xiàn)舌質(zhì)紅、苔白略厚、舌尖紫暗,脈沉滑。查FibroScan檢測結(jié)果肝臟脂肪檢測CAP:224 dB/m,提示肝臟脂肪變<11%。在上方基礎(chǔ)上調(diào)整清半夏9 g、黃芪、牡丹皮各15 g、薏苡仁20 g、藏紅曲6 g、大棗各6枚,加牡丹皮15 g。10劑,水煎服,早晚飯后溫服。

2021年10月9日三診:患者訴服藥后,上述癥狀明顯好轉(zhuǎn),體重為67 kg,自覺身體較前輕巧靈便,2天前吹風(fēng)后周身發(fā)癢。現(xiàn)舌質(zhì)紅,苔薄白,脈浮滑。查FibroScan檢測結(jié)果肝臟脂肪檢測CAP:214 dB/m,提示肝臟脂肪變<11%。上方基礎(chǔ)上加荊芥10 g、防風(fēng)6 g以祛風(fēng)止癢。5劑,水煎服,早晚飯后溫服。患者自覺服藥效果佳,依從性好,堅(jiān)持服藥及運(yùn)動(dòng)鍛煉,三診后因疫情原因未來就診。

按語:患者中年男性,形體肥胖,嗜食肥甘厚膩之物,以致脾胃虛損,脾失健運(yùn),水津不行,濕聚成痰,進(jìn)而土壅木郁,肝失疏泄。劉師根據(jù)患者舌苔、脈象及癥候表現(xiàn),辨為肝癖,痰濕內(nèi)阻證,認(rèn)為本病本虛標(biāo)實(shí),治宜燥濕化痰、理氣和中,故以二陳丸為主方進(jìn)行加減。方中清半夏為君,燥濕化痰,和胃降逆;陳皮為臣,寬中行滯,健運(yùn)腸胃;佐以茯苓、澤瀉,健脾利濕;荷葉既可助茯苓滲濕之力,又可化濁降脂之用,佐以山楂、麥芽、炒雞內(nèi)經(jīng),健胃消食、降脂護(hù)肝;白術(shù)、黃芪、山藥、大棗以益氣健脾;烏梅酸收,降化甲膽;桂枝調(diào)達(dá)肝氣;藏紅曲健脾消食、活血化瘀,炙甘草為使,調(diào)和諸藥。二診患者癥狀減輕,肝臟脂肪變程度較前改善,故減輕君藥辛燥之力及薏苡仁利水之功;黃芪補(bǔ)益過猶不及,減輕用量則可助少火生氣;藏紅曲價(jià)格高昂,非時(shí)不用;降低大棗用量,以防其滋膩之力有礙脾胃運(yùn)化,根據(jù)患者舌脈及臨床癥狀,考慮患者痰濕郁久,氣機(jī)不暢,久病則瘀,痰瘀互結(jié),故予牡丹皮活血化瘀。三診患者諸癥較前明顯好轉(zhuǎn),故原方不變,考慮患者受風(fēng)瘙癢,故加荊芥、防風(fēng)以祛風(fēng)止癢。諸藥配伍,標(biāo)本兼治,療效始彰。

5 小結(jié)

隨著現(xiàn)代人們生活水平的提高及生活方式的改變,MAFLD逐漸成為威脅人類生命健康、加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的最常見的慢性肝病之一,并逐漸年輕化[17]。而MAFLD病因的高度異質(zhì)性導(dǎo)致不同病因脂肪肝患者在藥物治療的反應(yīng)上出現(xiàn)巨大差異,如不對其致病因素進(jìn)行準(zhǔn)確區(qū)分,干預(yù)藥物治療有效率至多達(dá)到20%～30%[18]。對此,目前西醫(yī)缺乏有效的治療手段,及療效確切的藥物治療方案,僅以改善生活方式、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、增加有氧運(yùn)動(dòng)等作為一線治療[19]。經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐,中醫(yī)學(xué)以其多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)的作用特點(diǎn)在MAFLD的治療上具有獨(dú)特優(yōu)勢。劉光偉教授注重中醫(yī)內(nèi)外合治、優(yōu)勢互補(bǔ),強(qiáng)調(diào)病癥結(jié)合,從整體觀出發(fā)遣方用藥,實(shí)施個(gè)體化治療方案。劉教授認(rèn)為MAFLD乃為痰濕致病,從根出發(fā),擅抓主癥,結(jié)合病機(jī),隨癥治之。在治療上,內(nèi)服藥物佐以外治方案及日常調(diào)養(yǎng),達(dá)到既病防進(jìn),瘥后防復(fù),顯示出中醫(yī)藥在MAFLD治療中的特色及優(yōu)勢。