劉美燕 盧昌林 劉志芳 梅夢(mèng)如 陳炳東 黃小桃 韋艾凌 龍富立△

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 (廣西 南寧, 530200) 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

肝硬化腹水常見(jiàn)于肝硬化失代償期,是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,腹水一旦出現(xiàn),提示病情進(jìn)展迅速,治療難度大,預(yù)后兇險(xiǎn)。有研究顯示肝硬化腹水患者1年病死率為15%,5年病死率可高達(dá)44%[1,2],嚴(yán)重威脅人民的身心健康。在中醫(yī)學(xué)中無(wú)“肝硬化腹水”這一病名,根據(jù)其臨床癥狀及體征,可歸屬于“鼓脹”范疇[3]。肝硬化腹水的臨床治療較為棘手?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要治療手段包括限鈉、利尿、腹腔穿刺放液、補(bǔ)充白蛋白、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)、肝移植等[2],雖有一定療效,但易誘發(fā)電解質(zhì)紊亂、肝腎綜合征、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來(lái)隨著中醫(yī)藥的不斷深入研究,中醫(yī)外治法在該病治療上取得了較大進(jìn)展。本文對(duì)中醫(yī)外治技術(shù)在肝硬化腹水的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 肝硬化腹水的中醫(yī)病因病機(jī)

肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)的“鼓脹”范疇,鼓脹病名首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》,《靈樞·水脹》有云:“腹脹,身皆大……,色蒼黃,腹筋起”?！端貑?wèn)·腹中論》曰:“有病心腹?jié)M,旦食則不能暮食,此為何病?岐伯對(duì)曰:名為鼓脹,其時(shí)有復(fù)發(fā)者何也?此飲食不節(jié),故時(shí)有病也”。古代醫(yī)家認(rèn)為鼓脹病因主要為酒食不節(jié)、情志刺激、蟲(chóng)毒感染、病后續(xù)發(fā)四個(gè)方面[4]。其主要病機(jī)為肝、脾、腎三臟功能失調(diào),因外來(lái)致病因素刺激使肝失疏泄,氣機(jī)運(yùn)行不暢,阻于脈絡(luò)而致氣滯、血瘀,進(jìn)而橫逆犯脾,脾失運(yùn)化,水濕內(nèi)生,病之日久,則累及于腎,腎失開(kāi)闔,水道不利,最終使氣滯、血瘀、水濕結(jié)于腹中致腹部脹大,繃急如鼓[5]。

2 中醫(yī)外治技術(shù)治療

2.1 中藥保留灌腸技術(shù) 《素問(wèn)·靈蘭秘典論》有言:“大腸者,傳導(dǎo)之官,變化出焉”,大腸為排泄毒素的重要器官,可將體內(nèi)毒素排出體外。世界上最早應(yīng)用灌腸法是在張仲景《傷寒論》中,此法具有蕩滌腸中污濁、消瘀排毒的作用。中藥灌腸可降低肝首過(guò)效應(yīng),直接作用于腸道,改善腸道微環(huán)境,減少內(nèi)毒素的吸收,促進(jìn)腹水消退[6]?，F(xiàn)臨床多用結(jié)腸透析聯(lián)合保留灌腸法促進(jìn)濁物的排出,操作方法為:先予生理鹽水5 000 ml加甘露醇通過(guò)結(jié)腸透析機(jī)清洗腸道,再予中藥煎劑(中藥水煎至250 ml,溫度約為39℃)高位保留灌腸,隔日1次。裴艷濤等[7]用中藥結(jié)腸透析(藥方組成:赤芍、茵陳各50 g,梔子、厚樸、茜草、大黃、澤瀉各20 g,虎杖、大腹皮、半枝蓮、豬苓各30 g,枳實(shí)15 g,黃芪80 g)治療42例肝硬化腹水患者,治療結(jié)果顯示患者肝功能指標(biāo)(ALT、TBil、Alb、PTA)改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明中藥結(jié)腸透析治療能夠改善肝功能指標(biāo)水平。謝維寧等[8]亦用中藥結(jié)腸透析(方藥組成:茵陳、赤芍各50 g,大黃、梔子、澤瀉各20 g,虎杖、大腹皮、豬苓、半枝蓮各30 g,黃芪80 g)治療肝硬化腹水,結(jié)果顯示與對(duì)照組相比,觀察組患者ALT、AST、TBil、PTA、Alb、腎主動(dòng)脈內(nèi)徑(D)、阻力指數(shù)(RI)及腎血流量(Q)顯著改善(P<0.05),說(shuō)明中藥保留灌腸可改善患者肝功能及腎血流動(dòng)力學(xué)。周瑩等[9]認(rèn)為大黃煎劑(大黃、烏梅各30 g)保留灌腸可保護(hù)肝細(xì)胞,改善肝臟功能,能加快腸道運(yùn)輸功能,減少腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素的產(chǎn)生。劉全忠[10]在對(duì)照組患者內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上予中藥灌腸(藥物組成:敗醬草、茵陳各30 g,黃芪20 g,制大黃15 g,茯苓、白術(shù)、厚樸、當(dāng)歸各10 g)治療肝硬化腹水患者53例,結(jié)果顯示治療組患者肝功能改善顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),患者病情得到緩解,臨床癥狀減輕,說(shuō)明用清熱解毒、利水消腫法保留灌腸技術(shù)能一定程度得改善肝功能,并通過(guò)修復(fù)肝功能而促進(jìn)腹水的消退,且現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明茯苓、澤瀉、白術(shù)及黃芪具有抗炎、利尿消腫及改善肝功能等作用。

2.2 中藥敷臍技術(shù) 中醫(yī)認(rèn)為臍通百脈,更有云:“中焦之病,以藥切粗末,炒香,布包縛臍上,為第一捷法”。臍乃中醫(yī)學(xué)中的“神闕穴”,任脈要穴。臍部皮膚比較薄弱,其滲透性強(qiáng),利于藥物透皮吸收。中藥敷臍療法是將中藥研成粉末,用溫水、蜂蜜或食用醋等調(diào)勻成糊狀后置于紗布上敷于神闕穴。此法能激發(fā)人身正氣,調(diào)整陰陽(yáng),邪去正安[11]。黃清華等[12]采用逐水消脹散敷臍(藥物組成:醋甘遂、肉桂、姜半夏各20 g等)治療肝硬化頑固性腹水,與對(duì)照組患者常規(guī)西醫(yī)治療相比,結(jié)果顯示觀察組患者24 h尿量明顯多于對(duì)照組(P<0.01),觀察組患者肝功能Child-Pugh評(píng)分改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。鐘高鳳[13]采用中藥敷臍(藥物組成:大黃、白術(shù)、柴胡、大腹皮、桂枝、沉香、茯苓皮等)治療肝硬化腹水,結(jié)果顯示該組患者肝功能指標(biāo)、腹圍、24 h尿量改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。何澤慧等[14]采用消脹貼膏敷臍(藥物組成:大黃、甘遂、萊菔子、丁香各100 g,沉香20 g,人工麝香0.4 g,冰片4 g制成貼膏,生藥含量86.6 mg/cm2)治療伴有胃腸動(dòng)力障礙的肝硬化腹水,結(jié)果顯示消脹貼膏可能通過(guò)調(diào)節(jié)5-HT及5-HIAA的代謝紊亂,進(jìn)而改善肝硬化腹水癥狀。柏圣還等[15]在對(duì)照組患者西醫(yī)治療基礎(chǔ)上予大黃、芒硝各10 g敷臍治療頑固性腹水,結(jié)果顯示治療組患者總有效率88%,優(yōu)于對(duì)照組總有效率64%(P<0.05);治療組患者腹圍、體重明顯低于對(duì)照組,24 h尿量?jī)?yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明中藥敷臍技術(shù)能通過(guò)有效地增加患者尿量而改善腹水患者癥狀,此法多使用具有溫陽(yáng)行氣、排水消脹功效的中藥,例如沉香、桂枝、大黃、甘遂、白術(shù)、茯苓皮等。

2.3 中藥敷臍聯(lián)合保留灌腸技術(shù) 周杰[16]采用中藥敷臍(藥物組成:大黃、大戟、牽牛子、芫花、甘遂、小茴香等按比列研末,用時(shí)加入蜂蜜、溫水調(diào)成膏狀)聯(lián)合保留灌腸(藥物組成:大腹皮、檳榔、黃連、烏梅、澤瀉、牡蠣)治療肝硬化腹水,結(jié)果顯示該組患者總有效率為94.44%,明顯優(yōu)于對(duì)照組總有效率77.78%(P<0.05);腹水減少情況較對(duì)照組患者顯著(P<0.05)。陳靜等[17]在對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采用逐水散敷臍(藥物組成:甘遂、大戟、芫花各10 g)聯(lián)合消脹散保留灌腸(藥物組成:大黃25 g,黃連、烏梅各20 g,牡蠣30 g)治療肝硬化腹水,結(jié)果顯示觀察組患者總有效率90.20%,顯著高于對(duì)照組總有效率68.63%(P<0.05);觀察組患者腹水消退情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。李宴杰等[18]予甘遂末敷臍聯(lián)合中藥保留灌腸(藥物組成:醋大黃、烏梅各30 g)治療肝硬化腹水,結(jié)果顯示治療組患者總有效率為86.79%,顯著優(yōu)于對(duì)照組總有效率69.81%(P<0.05);治療組患者Alb、A/G、臨床癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明中藥臍敷聯(lián)合保留灌腸技術(shù)排污去濁療效好,能更好的促進(jìn)腹水消散、縮小患者腹圍而改善患者癥狀,此技術(shù)治療肝硬化腹水的療效確切,安全性好。

2.4 灸法 《醫(yī)學(xué)入門(mén)》指出:“凡病藥之不及,針之不到,必須灸之”?！侗静菥V目》曰:“灸之則透諸經(jīng)而治百種病邪,起沉疴之人為康泰,其功亦大矣”。灸法是一種常用的外治方法,可以借助火的熱力和藥物的藥力激發(fā)人體經(jīng)氣,達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò),調(diào)和氣血的作用。徐藝等[19]采用益氣活血湯口服聯(lián)合熱敏灸(穴位組成:神闕、關(guān)元、氣海、水道穴)治療肝硬化腹水,對(duì)照組患者予口服利尿劑治療,結(jié)果顯示觀察組患者總有效率93.33%,優(yōu)于對(duì)照組總有效率80.00%(P<0.05);觀察組患者AST/ALT比值、Alb水平較對(duì)照組均有明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)。王秀玲等[20]采用治水四穴(復(fù)溜、神闕、陰陵泉、腎俞)隔藥灸(藥物組成:茯苓20 g,生白術(shù)15 g,白芍、制附子、芫花、甘遂、大戟、牽牛子各10 g研末制成藥餅)治療肝硬化腹水患者35例,結(jié)果顯示觀察組總有效率94.3%,明顯高于對(duì)照組74.3%(P<0.05);治療組患者體質(zhì)量、腹圍明顯低于觀察組,24 h尿量高于觀察組(P<0.05)。高玲等[21]采用馬蘭草臍灸聯(lián)合中藥健脾祛濕方內(nèi)服治療肝硬化腹水,對(duì)照組患者予常規(guī)西醫(yī)治療,結(jié)果顯示治療組總有效率90.00%,高于對(duì)照組總有效率73.33%(P<0.05);治療后治療組患者體質(zhì)量、腹圍、24 h尿量改善均優(yōu)于觀察組,且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多項(xiàng)研究結(jié)果表明在常規(guī)治療腹水的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用灸法療效更為顯著,說(shuō)明了灸法治療能通過(guò)增加尿量、減輕體質(zhì)量而改善患者臨床癥狀,具有較好的治療效果。且灸法治療過(guò)程舒適,操作簡(jiǎn)便,更容易讓患者接受。

2.5 針刺療法 古文中早有記載針刺療法可治療鼓脹,“鼓脹可刺邪?岐伯曰:先泄其脹之血絡(luò),后調(diào)其經(jīng),刺去其絡(luò)也”。通過(guò)針刺人體穴位刺激局部神經(jīng),神經(jīng)沖動(dòng)傳達(dá)至全身,溝通臟腑內(nèi)外以達(dá)到治病目的。夏會(huì)敏等[22]在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予針灸療法(主穴取中腕透水分、水分透氣海、氣海透中極,配穴取肝俞、腎俞、三焦俞、足三里、三陰交)治療肝硬化腹水,觀察腹圍、體質(zhì)量、24 h尿量等指標(biāo)的變化情況,結(jié)果顯示觀察組患者相關(guān)指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。劉佳等[23]采用針刺療法(取穴:足三里、上巨虛、下巨虛、中脘、天樞、關(guān)元穴)治療老年肝硬化患者40例,結(jié)果顯示治療組患者總有效率為95.0%,明顯優(yōu)于對(duì)照組77.5%(P<0.05);治療組患者腹水、胸水、雙下肢水腫、腹壁靜脈曲張改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。許鈺波等[24]在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上配合氣針治療(根據(jù)具體病情取穴:足三里、上巨虛、條口、三陰交、太沖、巨闕、上腕、中脘、下腕、水分、盲腧、四滿等)治療頑固性腹水,結(jié)果顯示治療組患者總有效率95.58%,顯著優(yōu)于對(duì)照組總有效率70.15%(P<0.05);治療組患者肝功能指標(biāo)、臨床癥狀、腹水量、體重、腹圍改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。上述研究組用針刺療法針刺三陰交、足三里、水分、中脘、三焦俞等穴位以達(dá)疏經(jīng)通絡(luò)、行氣利水之效,均獲得滿意療效。說(shuō)明在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增予針刺療法能改善患者肝功能、腹圍、尿量等指標(biāo),促進(jìn)腹水消退。

2.6 灸法、針刺聯(lián)合中藥敷臍技術(shù) 董春玲等[25]采用艾灸聯(lián)合神闕穴貼敷方法(藥物組成:生大黃、制甘遂、萊菔子、人工麝香、沉香、丁香、冰片)治療肝硬化腹水,結(jié)果顯示治療組患者總有效率96.70%明顯高于對(duì)照組總有效率80.00%、76.67%(P<0.05)且治療組患者體重量、腹圍、24 h尿量改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。胡萍等[26]用中藥自擬方敷臍(藥物組成:黃芪、莪術(shù)、黃芩、防己、薏苡仁、牽牛子、桃仁、紅花)聯(lián)合艾灸神闕穴治療肝硬化腹水,結(jié)果顯示治療組患者腹水消退總有效率86.67%,優(yōu)于對(duì)照組總有效率73.33%;治療組患者體質(zhì)量、腹圍、24 h尿量改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。蔡春江等[27]在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上予驅(qū)水消脹湯敷臍(藥物組成:甘遂、大戟各9 g,芫花、吳茱萸、皂角、細(xì)辛、龍葵各10 g,萊菔子、商陸、冰片、牽牛子各12 g,人工麝香1 g)聯(lián)合艾灸神闕穴,結(jié)果顯示治療組患者總有效率90.00%,優(yōu)于對(duì)照組總有效率76.67%(P<0.05);治療組患者肢體水腫程度、體質(zhì)量、腹圍、24 h尿量改善情況均優(yōu)于觀察組(P<0.05)。

訾璐等[28]采用利水軟肝湯內(nèi)服、中藥敷臍(藥物組成:附子30 g,牽牛子、肉桂各15 g,甘遂、冰片各6 g,麝香10 mg研末,加入蜂蜜、溫水調(diào)和)聯(lián)合溫針灸(選穴:水分、關(guān)元、氣海、天樞)治療肝硬化腹水,對(duì)照組患者予常規(guī)西醫(yī)治療,結(jié)果顯示觀察組患者總有效率為96.15%,顯著優(yōu)于對(duì)照組78.85%(P<0.05);治療組患者腹圍、體重、24 h尿量、腹水暗區(qū)深度改善情況顯著優(yōu)于觀察組(P<0.05)。何成邦等[29]采用苓桂枝術(shù)甘湯、針灸(主穴為中脘透水分,水分透氣海,氣海透中極,配穴取肝俞、脾俞、腎俞、三焦俞、三陰交、足三里、復(fù)溜)及中藥敷臍(藥物組成:芒硝10 g,甘遂、牽牛子、冰片各6 g,麝香1 g)治療肝硬化腹水患者42例,結(jié)果顯示觀察組總有效率為97.62%,明顯優(yōu)于對(duì)照組總有效率83.33%(P<0.05);說(shuō)明觀察組患者在改善腹圍、肝功能指標(biāo)、肝纖維化指標(biāo)方面優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。歐陽(yáng)麗萍等[30]采用針刺(主穴:中脘透水分、水分透氣海、氣海透中極;配穴:雙側(cè)肝俞、脾俞、腎俞、三焦俞、足三里、三陰交等)聯(lián)合敷臍療法(藥物組成:麝香、甘遂按1∶10比例研末,敷時(shí)混合蔥白10 g,加適量黃酒)治療肝硬化腹水,觀察腹圍、體質(zhì)量、24 h尿量改善情況,結(jié)果顯示治療組患者總有效率95%,優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

灸法與針刺療法治療肝硬化腹水原理相同,都是通過(guò)穴位刺激經(jīng)絡(luò),通利水道以促進(jìn)腹水排出。灸法、針刺療法聯(lián)合中藥敷臍技術(shù)治療肝硬化腹水較常規(guī)治療方法效果顯著,療效滿意,能通過(guò)增加患者尿量以縮小腹圍、減輕體重,并能改善肝功能、門(mén)靜脈系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)。

3 小結(jié)

《理渝驕文》認(rèn)為:“外治之理,即內(nèi)治之理,外治之藥,亦即內(nèi)治之藥。所異者,法耳?！闭f(shuō)明內(nèi)治、外治的治療機(jī)理及用藥是相同的,只是給藥途徑的不同。肝硬化腹水患者會(huì)出現(xiàn)出血、腹脹、乏力、胃腸功能減弱等臨床癥狀,存在患者不能口服藥物或不宜進(jìn)食過(guò)多液體的缺點(diǎn)。中醫(yī)外治由表治里,直達(dá)病所,且具有簡(jiǎn)便、副作用小、療效顯著的優(yōu)點(diǎn),能與中藥內(nèi)服形成互補(bǔ)的優(yōu)勢(shì),較好地發(fā)揮中醫(yī)藥在重大疾病防治中的協(xié)同作用,可提高臨床療效;減少患者利尿藥的使用量和時(shí)間;縮短患者的住院時(shí)間,減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。雖然中醫(yī)外治技術(shù)治療肝硬化腹水已取得較大進(jìn)展,但還是缺少大樣本、多中心的臨床研究,尚未形成統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范。在未來(lái),要加強(qiáng)中醫(yī)外治治療肝硬化腹水的機(jī)制研究,充分發(fā)揮中醫(yī)外治法的優(yōu)勢(shì),以便更好地指導(dǎo)臨床治療。