薛 丹 劉永剛 閆瑞娟 魏海梁 李京濤 閆曙光 常占杰

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 (陜西 咸陽(yáng), 712000) 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

代謝相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)以肝細(xì)胞脂肪過(guò)度儲(chǔ)存、變性為特征[1],是一種代謝應(yīng)激性肝損傷[2]。目前MAFLD已成為我國(guó)第一大慢性肝病,可逐漸進(jìn)展為肝硬化、肝癌[3]。MAFLD強(qiáng)調(diào)綜合干預(yù),其基礎(chǔ)用藥主要為降血脂藥物,包括他汀類和貝特類藥物等,長(zhǎng)期使用均有潛在肝毒性[4]。中醫(yī)藥在治療MAFLD具有調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、改善肝功能、改善患者癥狀體征等優(yōu)勢(shì)[5]。常占杰教授是全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師、陜西省名中醫(yī),懸壺40余年,造詣?lì)H豐,其在MAFLD的治療上,提出“清源澄流”的辨治思想,研發(fā)臨床驗(yàn)方消木丹等,療效確切。筆者有幸從師侍診,受益匪淺。本文對(duì)常占杰教授治療MAFLD的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)掇菁擷華,以饗同道。

1 膏脂化濁是MAFLD的致病源頭

“膏脂”理論來(lái)源于《內(nèi)經(jīng)》,《靈樞·五癃津液別》曰:“五谷之津液和合而為膏者,內(nèi)滲于骨空,補(bǔ)益腦髓,而下流于陰股?！备嘀瑏?lái)源于水谷精微,由中焦氣化而來(lái),以津液為體,具有濡潤(rùn)流動(dòng)之性[6],可隨血脈而流注全身,有濡養(yǎng)五臟六腑、形體官竅的功能,是維持生命活動(dòng)重要的組成部分[7]。膏脂的化生、轉(zhuǎn)運(yùn)、輸布皆賴于五臟六腑協(xié)調(diào)配合,而中焦運(yùn)化為其樞紐。常教授指出膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)保持一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài),以維持人體生命活動(dòng),若運(yùn)化不及或停聚不化,則著而為病,正如《王氏醫(yī)存》載:“蓋不病則津液為膏脂,病則作濕釀痰”[8]。

“脂濁”是膏脂的濁化、蓄積,黏滯重濁,蘊(yùn)結(jié)體內(nèi),易釀濕生痰化瘀,阻滯氣機(jī),致血脈瘀阻。若飲食水谷過(guò)盛,膏脂精微失運(yùn),精化為濁,產(chǎn)生肥脂之氣損傷脾土,中焦脾胃升降失常、小腸泌別清濁失職,精微停積體內(nèi),膏脂過(guò)剩,即為“脂凝、脂結(jié)”[9],脂濁蘊(yùn)結(jié)中焦?；蛞蚯橹臼д{(diào),肝失疏泄,脾失健運(yùn),肥脂之氣過(guò)剩,濁氣郁滯,久則膏脂化濁蘊(yùn)熱。或久病遷延及腎,蒸騰氣化失調(diào),津液停留,聚濕生痰,遂成脂濁痰濕夾雜。脂濁不僅是膏脂代謝過(guò)剩的病理產(chǎn)物[10],還是多種疾病的致病源頭。膏脂過(guò)剩,產(chǎn)生的肥脂之氣聚而不散,影響肝腎脾胃正常消化、吸收、運(yùn)化功能,使水谷精微轉(zhuǎn)運(yùn)失常,加重膏脂代謝異常,產(chǎn)生脂濁,濁邪伏絡(luò),停積于筋膜腔隙,形成肥胖;與氣血相互搏結(jié),流于脈中,導(dǎo)致血脂異常[11];膏脂濁化致使三焦津液運(yùn)行不暢,進(jìn)而釀濕生痰,阻滯氣機(jī),脂濁不化,內(nèi)蘊(yùn)中焦,郁而化熱,氣滯則血瘀,導(dǎo)致脂、痰、濕、熱、瘀相互夾雜,沉積于內(nèi)臟,造成肝臟內(nèi)脂質(zhì)沉積,而發(fā)本病。

常教授結(jié)合膏脂濁化的致病演變過(guò)程,基于“正本清源”“源澄而流清,源渾而流濁”的思想,總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出了“清源澄流”的辨治思想。指出“源”并不只是代表病因,而是致病“源頭”,“流”指疾病進(jìn)展過(guò)程,也是指治病要溯本求源,同時(shí)要澄凈其通道,保持精微化生與轉(zhuǎn)化通道暢達(dá)。膏脂化濁是MAFLD的致病源頭,其根本病機(jī)是膏脂冗余化濁,脂、痰、濕、熱、瘀相互夾雜,沉積于肝臟[12,13]。常教授認(rèn)為治療本病可采用清源澄流的治病理念,以消木丹為基礎(chǔ)方消脂泄?jié)?清除致病源頭;明晰脂濁易釀生濕熱痰瘀,并與之夾雜為患的演變過(guò)程,分期論治,在消木丹基礎(chǔ)上隨癥加減治療,治療上應(yīng)消脂泄?jié)嵘?漸消緩散,順勢(shì)利導(dǎo),疏滌五臟,調(diào)和氣機(jī),五臟調(diào)和則邪氣自散。此為常教授辨析本病的主要理論觀點(diǎn)。

2 “清源澄流”理念貫穿始終

2.1 健運(yùn)脾胃,消脂泄?jié)?飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞逸失當(dāng)?shù)葥p傷肝脾,運(yùn)化失職導(dǎo)致膏脂失運(yùn),水谷精氣化為濁氣,致使體內(nèi)肥脂之氣有余,氣化不及而郁滯中焦,中焦氣機(jī)不利,使脾失健運(yùn)、肝失疏泄,導(dǎo)致肝郁脾虛,脂濁內(nèi)蘊(yùn)。此時(shí)臨床表現(xiàn)通常不甚明顯,形體肥胖,脘腹?jié)M悶,脅肋部脹痛,乏力倦怠,大便偏稀或粘膩不爽,或大便溏稀不調(diào),舌淡胖,邊有齒痕,苔白膩,脈濡或弦滑。常教授認(rèn)為此時(shí)處于肝郁脾虛,脂濁內(nèi)蘊(yùn)階段,基于“清源澄流”思想,此時(shí)致病源頭是膏脂失運(yùn),脂濁內(nèi)蘊(yùn)于肝,但脾運(yùn)失職是導(dǎo)致膏脂失運(yùn)的關(guān)鍵病因,脂濁濕氣阻滯中焦,“游溢精氣”失常[14],精微之氣升降出入失職,聚散失常使精化為濁而結(jié)于肝臟。因虛致實(shí),基于《金匱要略》“肝病治脾”的思想,常教授認(rèn)為此型的治療應(yīng)從導(dǎo)致脂濁內(nèi)蘊(yùn)的根本原因論治,健運(yùn)脾胃以扶正培本,消脂泄?jié)嵋郧逶闯瘟?。補(bǔ)運(yùn)結(jié)合,標(biāo)本同治。

常教授創(chuàng)立了消木丹,本方意在降脂化濁散瘀,方由山楂、白術(shù)、丹參、澤瀉、決明子、柴胡、姜黃、陳皮、茯苓、炙甘草組成。本方主以山楂為君,具有降濁化脂、消食散瘀之功,不僅可消除飲食積滯,助脾胃運(yùn)化,促進(jìn)膏脂正常轉(zhuǎn)運(yùn),還可防止脂濁沉積于肝臟。白術(shù)為補(bǔ)氣健脾第一要藥,脾虛失運(yùn)是脂濁產(chǎn)生的關(guān)鍵誘因,健運(yùn)脾胃,促進(jìn)脾之運(yùn)化,以助山楂消除脂濁積滯。且山楂與澤瀉相配可化濁降脂、利水滲濕,用消導(dǎo)之法,消散肝內(nèi)積滯。丹參、姜黃祛瘀通經(jīng)、破除積聚,防止脂濁沉積之效。柴胡其性升散,與澤瀉相配,一升一降,清陽(yáng)之氣上升,脂濁之邪降瀉,疏利三焦,使肝膽之氣得以條達(dá),促進(jìn)膏脂正常轉(zhuǎn)運(yùn)。決明子利水通便,澤瀉、茯苓淡滲利濕,三者相配給脂濁出路[15],使脂濁之邪從二便分消走散。陳皮、茯苓、甘草取自二陳湯,二陳湯是消法的代表方,體現(xiàn)了中醫(yī)以平為期的治療理念[16],抓住MAFLD致病源頭,謹(jǐn)守病機(jī),用消散之法,使脂、痰、郁、濕、瘀漸消緩散,既防止脂濁沉積肝臟,又防止攻下破伐太過(guò)。全方多用辛味藥,正如《內(nèi)經(jīng)》所言“肝欲散,急食辛以散之?！笔垢问枭尺_(dá),清源澄流,防止脂濁產(chǎn)生、沉積于肝臟。諸藥配伍,健脾與泄?jié)崴幬锿?標(biāo)本同治,共同發(fā)揮消脂化濁,改善脂質(zhì)代謝的作用,合成一個(gè)防治MAFLD的有效驗(yàn)方?，F(xiàn)代研究證實(shí),消木丹可改善患者的臨床癥狀,顯著降低患者的肝指數(shù)、血脂水平及血清中ALT、AST的含量,調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝[17,18]。若口中甜而粘膩,脘腹痞悶,大便粘滯不爽者,加枳實(shí)、佩蘭、荷葉,通滯泄?jié)?芳香醒脾。若腹部脹滿,大便干結(jié)者,加萊菔子、檳榔、連翹,順氣導(dǎo)滯,清熱散結(jié),通腑泄?jié)帷?/p>

2.2 清中化濁,瀉熱降脂 肝郁脾虛日久,脂濁內(nèi)蘊(yùn)中焦,郁而化熱,又因膏脂為病則釀濕生痰,脂、痰、濕、熱相互夾雜,導(dǎo)致中焦?jié)駸?。此時(shí)患者表現(xiàn)為形體肥胖,口干口苦,厭食,或食后惡心,甚至身目泛黃,小便黃赤,大便秘結(jié),或大便臭穢不爽,或大便干結(jié),舌質(zhì)紅,苔黃膩或黃厚而燥,脈弦數(shù)或弦滑。因中焦郁滯,升降失常,氣血失和,臟腑失調(diào),釀濕生痰,脂濁夾雜痰濕蘊(yùn)結(jié),伏留于肝臟,隱匿日久,郁蒸化熱。又因“膽汁為肝之余氣”,膽腑以通為順,依附于肝之疏泄,肝疏泄失職,膽道阻塞,膽液不循常道,泛溢肌膚[19],出現(xiàn)身目泛黃。此時(shí)當(dāng)把握致病源頭,因勢(shì)利導(dǎo),消除脂濁積滯,清瀉中焦?jié)駸?平衡中焦氣機(jī)升降,正如吳鞠通所言:“治中焦如衡,非平不安”。常教授以消木丹聯(lián)合蒿芩清膽湯治療MAFLD中焦?jié)駸崽叼鰥A雜者。方由山楂、白術(shù)、黃芩、柴胡、丹參、姜黃、陳皮、竹茹、茯苓、澤瀉、決明子、滑石、枳殼組成。消木丹主治脾虛濁蘊(yùn)之證,而蒿芩清膽湯是主治少陽(yáng)濕熱痰濁證的代表方劑[20],兩方合用,在降脂化濁散瘀基礎(chǔ)上,柴胡、黃芩二者為治療少陽(yáng)樞機(jī)不利的常用藥對(duì),柴胡疏肝解郁,具有升散之性,黃芩苦寒降泄,二者合用,可疏散氣機(jī)以升清陽(yáng),透邪外達(dá)以除肥脂之氣,使清升濁降,清泄中焦?jié)駸?陳皮、枳殼、白術(shù)理氣寬中,健脾化濕,以消除脂濁積滯;茯苓、澤瀉、滑石、甘草配伍,清熱利濕而不傷津液,導(dǎo)脂濁之邪從小便而去;決明子、竹茹清熱通便,正如葉天士所言“濕熱濁氣,交扭混亂……必曰分消”。消木丹聯(lián)合蒿芩清膽湯苦寒通降之法,分消走泄,導(dǎo)脂濁濕熱從二便而解,利升降而暢氣機(jī),使?jié)袢崆宥枥?、透達(dá)內(nèi)外[21],促進(jìn)膽汁分泌,改善脂質(zhì)代謝紊亂,防止脂濁沉積。若惡心欲嘔者,加半夏,半夏與竹茹相配,燥濕化痰、和胃降逆。若大便干結(jié)、口苦、口臭者,加大黃,瀉熱通腑,黃芩可重劑量使用,旨在瀉中焦之熱,濕熱通達(dá),則中焦氣機(jī)調(diào)暢。

2.3 柔肝化瘀,通絡(luò)泄?jié)?脂濁內(nèi)蘊(yùn)中焦,肝之疏泄失職,脾氣散精不利,肥脂之氣無(wú)法外達(dá)而伏留于肝臟,邪氣泛濫,以致脂濁入絡(luò),由氣入營(yíng)。病及營(yíng)分,肝絡(luò)不暢[22],血行不暢,脂濁瘀血夾雜蘊(yùn)結(jié)于肝,以致濁瘀夾雜,阻于肝絡(luò),患者表現(xiàn)為脅肋部刺痛,體肥形胖,面色晦暗,舌質(zhì)紫暗有瘀斑,脈弦澀?；凇扒逶闯瘟鳌彼枷?常教授認(rèn)為本源是體內(nèi)肥脂之氣過(guò)剩,繼而演變?yōu)闈狃鰥A雜,阻滯肝絡(luò)。治療當(dāng)及時(shí)清除致病源頭,防止進(jìn)一步演變,故應(yīng)在原方消脂泄?jié)峄A(chǔ)上輔以散瘀通絡(luò)之法。又因葉天士所云:“蓋肝為剛臟,必柔以濟(jì)之”。肝為剛勁之質(zhì),又有柔和之體,當(dāng)用“柔法”,以活血柔肝,散瘀通絡(luò),使肝臟條達(dá)和暢。常教授治療本病濁瘀阻絡(luò)型在消木丹基礎(chǔ)上加鱉甲、川芎、牛膝。柴胡為肝經(jīng)之引經(jīng)藥,可引鱉甲入肝經(jīng),化瘀通滯;柴胡、川芎、牛膝調(diào)暢三焦氣血,氣行則血行,血行瘀自散。鱉甲、丹參、姜黃等活血祛瘀之品相配伍,共同發(fā)揮柔肝通絡(luò)之效。在消脂泄?jié)峄A(chǔ)上,輔以柔肝通絡(luò),防止本病由營(yíng)入血。常教授指出若脂濁久滯于肝絡(luò),脂、痰、濕、熱、瘀在肝臟相互夾雜以致氣血郁滯,濁瘀留戀[15],邪入血分,進(jìn)一步可演變?yōu)楦斡不?、肝?本方意在健脾消脂泄?jié)?柔肝化瘀通絡(luò),防止進(jìn)一步演變。

常教授基于“清源澄流”理念,在疾病進(jìn)展中分析致病源頭,依據(jù)本病不同時(shí)期病機(jī)特點(diǎn)分期論治,疾病早期治未病,加強(qiáng)患者自我管理,做到食飲有節(jié)、勞作有序、精神內(nèi)守,防止體內(nèi)膏脂過(guò)剩產(chǎn)生脂濁。脂濁痰瘀內(nèi)蘊(yùn)中焦,當(dāng)消濁降脂,條暢氣機(jī),化瘀凈脂;若脂濁痰濕凝聚,蘊(yùn)而化熱則清熱利濕。久病脂濁久滯于肝絡(luò),與瘀血夾雜,濁瘀留戀則柔肝通絡(luò)。

3 病案舉隅

患者,男,36歲,于2020年11月23日初診。主訴:右脅肋部疼痛不適3月余。身高175 cm,體重79 kg,BMI 25.7 kg/m2。癥見(jiàn):右脅肋部疼痛不適,腹部脹滿,食后尤甚,形體肥胖,乏力倦怠,口干口苦,口中黏膩,納食尚可,飽食后出現(xiàn)惡心,小便黃,大便黏滯不爽,1～2次/d,睡眠可。舌紅苔黃膩,舌邊有齒痕,脈弦滑。既往體健,否認(rèn)肝炎病史,否認(rèn)飲酒史。輔助檢查:ALT 93 U/L,AST 78 U/L,GGT 73 U/L,TC 5.62 mmol/L,TG 3.96 mmol/L,LDL-C 3.79 mmol/L,HDL-C 0.94 mmol/L,腹部B超提示中度脂肪肝。上腹部CT:肝脾CT比值0.56,中度脂肪肝。中醫(yī)診斷:脅痛(濁瘀內(nèi)蘊(yùn)證、濕熱中阻證),西醫(yī)診斷:代謝相關(guān)脂肪性肝病、高脂血癥。治以清熱化瘀,泄?jié)岷臀?。常教授予以消木丹合蒿芩清膽湯加減:生山楂30 g,白術(shù)、決明子、丹參各20 g,黃芩、茯苓、柴胡、陳皮、佩蘭、姜黃各10 g,竹茹15 g,枳實(shí)12 g,7劑,水煎服,日1劑,早晚分服。血脂水平升高,暫未使用降脂藥物,囑患者飲食清淡,避免辛辣油膩飲食,增加運(yùn)動(dòng),調(diào)暢情志。

二診(2020年11月30日):患者腹部脹滿改善,右脅肋部疼痛仍存在,乏力、口苦緩解,食后無(wú)惡心,大便不爽,1次/d。舌紅,邊有齒痕,苔薄黃而膩,脈弦滑。運(yùn)動(dòng)后體重減輕至77 kg,BMI 25.1 kg/m2。患者中焦?jié)駸嵴飨鬁p輕,但瘀濁阻滯仍存在,繼以前方加減,生山楂30 g,白術(shù)、決明子、丹參各20 g,黃芩、茯苓、郁金、枳實(shí)、柴胡、荷葉、姜黃各10 g,竹茹15 g,陳皮、炙甘草各6 g。14劑,水煎服,日1劑,早晚分服。囑患者繼續(xù)控制飲食,注意運(yùn)動(dòng)。

三診(2020年12月15日):患者自述右脅肋部疼痛不著,腹部脹滿、乏力、納差癥狀消失,口中清爽,無(wú)黏膩感,二便可。舌淡紅,邊有齒痕,苔薄白,舌中部略膩,脈緩。體重71 kg,BMI 23.2 kg/m2。復(fù)查肝功能:ALT 52 U/L,AST 30 U/L,GGT 49 U/L。血脂:TC 4.8 mmol/L,TG 2.01 mmol/L,LDL-C 1.64 mmol/L,HDL-C 1.38 mmol/L。臨床表現(xiàn)濕熱濁瘀之象減輕,后期調(diào)治以健脾調(diào)脂、疏肝泄?jié)?。繼續(xù)以消木丹顆粒鞏固治療3月,復(fù)查腹部CT:肝脾CT比值0.94,符合輕度脂肪肝改變。肝功能、血脂均未見(jiàn)異常。囑患者調(diào)控飲食,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),保持情緒穩(wěn)定,定期門(mén)診復(fù)查,不適隨診。

按語(yǔ):患者嗜食肥甘厚味,貪逸少動(dòng),體內(nèi)膏脂過(guò)剩,脾失健運(yùn),肝失疏泄,蓄積于中焦,釀濕生熱,故而出現(xiàn)乏力、腹?jié)M、口苦口黏膩,脂濁內(nèi)蘊(yùn)血分,濁瘀互結(jié),侵襲肝經(jīng),則表現(xiàn)胃右脅部脹痛。濕濁壅阻中焦,脾胃升降失常,則見(jiàn)食后惡心,舌紅苔黃膩,舌邊有齒痕,脈弦滑等濁瘀內(nèi)蘊(yùn),濕熱中阻之象。治療上當(dāng)清熱化瘀,消脂泄?jié)?健脾和胃。以生山楂、白術(shù)、陳皮健脾和胃、消脂泄?jié)?黃芩、竹茹、決明子等清熱化濕、分消走泄,佩蘭、枳實(shí),一則芳化中焦?jié)駶?一則導(dǎo)滯下泄,醒脾導(dǎo)滯,暢中焦氣機(jī)。丹參、姜黃行氣活血,化瘀消積。二診中患者中焦?jié)駸釡p輕,但濁瘀阻滯仍存,故去佩蘭,加郁金、荷葉、炙甘草等升清泄?jié)?活血化瘀。三診濕熱濁瘀減輕,仍有膏脂過(guò)剩,肝郁脾虛之象,故予以消木丹顆粒成藥緩圖,健脾疏肝,調(diào)脂泄?jié)?從而獲得較滿意療效。

4 結(jié)語(yǔ)

MAFLD與肥胖、不良生活方式和飲食習(xí)慣密切相關(guān),常教授認(rèn)為MAFLD的根本病機(jī)是膏脂失運(yùn)產(chǎn)生脂濁,致使脂、痰、濕、熱、瘀相互夾雜,沉積于肝。故而,治療當(dāng)探究病源,以“清源澄流”為主要思路,標(biāo)本兼顧,補(bǔ)運(yùn)結(jié)合。