喬普榮,湯琪,李芳,咼清臨,徐俊

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬公安中醫(yī)醫(yī)院,湖北 荊州 434300; 2.湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430000

老年便秘以大便次數(shù)減少、大便干結(jié)、排便困難為主要臨床表現(xiàn)[1]。由于老年人生理機能衰退,腸道蠕動能力下降、直腸肌和腹肌萎縮,故便秘癥狀更難改善[2]。流行病學(xué)研究表明,我國60歲及以上老年人罹患慢性便秘者占22%,而久病臥床或行動不便的老人患病率高達80%[3-4]。慢性便秘還會導(dǎo)致急性心腦血管意外以及精神疾患[5-7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療便秘的常用藥物有瀉藥、促胃腸動力藥、灌腸劑等,但長期使用可能會導(dǎo)致腸神經(jīng)損害、結(jié)腸黑變病等并發(fā)癥[8]。王孟英(1808—1868年),浙江海寧人,清代溫病大家,學(xué)驗俱豐,常以輕劑起沉疴。陸士諤評《王孟英醫(yī)案》云:“清賢醫(yī)案,惟孟英案最為善本。所錄各案,絕無一案不效者。讀者因見癥之精確,悟撰方之靈巧,進退變化,不越規(guī)矩準繩”[9]。王孟英治療老年便秘以“調(diào)愆”為指導(dǎo)思想,用藥輕靈活潑,敘述如下。

1 首重“調(diào)愆”

1.1 “調(diào)愆”之理論淵藪王孟英“調(diào)愆”思想遙承《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·六微旨大論》曰:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏?！苯沂玖藲鈾C的正常運行對維系人體生命的重要意義。王孟英深悟經(jīng)旨,在《歸硯錄·卷二》[10]中提出:“人身氣貴流行,百病皆由愆滯?！薄锻趺嫌⑨t(yī)案·脹》[9]進一步指出:“夫人氣以成形耳。法天行健,本無一息之停。而性主疏泄者肝也,職司敷布者肺也,權(quán)衡出納者胃也,運化精微者脾也,咸以氣為用者也……一氣偶愆,即能成病……調(diào)其愆而使之不愆,治外感內(nèi)傷諸病無余蘊矣?！庇纱丝芍?“愆滯”是指人體氣機失于通達所致氣血壅滯的病理狀態(tài),“調(diào)愆”即祛除各種導(dǎo)致氣血壅滯的病因[11]?！罢{(diào)愆”之法奠定了王孟英在內(nèi)傷雜病中的治療觀,也是王孟英治療老年便秘的指導(dǎo)思想。

1.2 “調(diào)愆”之方法肝主疏泄,肺司敷布,脾主運化,此三臟與氣機的運動息息相關(guān),是“調(diào)愆”的主要著眼點。

1.2.1 宣降肺氣,通降腸腑《靈樞·經(jīng)脈》曰:“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口?！薄按竽c手陽明之脈……絡(luò)肺,下膈,屬大腸。”肺與大腸通過經(jīng)絡(luò)互相絡(luò)屬,經(jīng)脈是人體氣血運行的通道,肺通過經(jīng)絡(luò)調(diào)暢大腸氣機[12]。肺主一身之氣,肺氣宣發(fā)肅降則腑氣通順;肺為水上之源,肺葉布津則腸腑濡潤,故王孟英常從肺論治便秘。如畢方來妻案[9],患者“高年陰虧,溫邪在肺,又被補藥所誤,以致大便秘結(jié),干咳無痰,涕淚自汗,耳閉不饑,切脈右寸沉滑,左手細數(shù)而弦?！北忝貫檠a藥滯塞肺氣所致,治宜宣降肺氣,予紫菀、馬兜鈴、杏仁、浙貝母、瓜蔞、桔梗、甘草等宣達肺氣;薤白展布胸中陽氣;旋覆花、竹茹流通腑氣,大氣一轉(zhuǎn),則便秘自解。

值得注意的是,對于他臟氣機愆滯所致之便秘,王孟英仍以宣降肺氣法治療。因肺主治節(jié),掌司全身氣機,肺氣流通則諸氣不愆。如沈峻楊之妹案[9],始因情志郁結(jié),怒木直上,痰亦隨之,導(dǎo)致便秘。治宜宣肺,氣行則自愈,予紫菀、白前、馬兜鈴、射干、石菖蒲、枇杷葉、絲瓜絡(luò)等,一劑知,四劑愈。

1.2.2 疏肝平肝,調(diào)暢氣機《靈樞·經(jīng)脈》記載:“肝足厥陰之脈……其支者,復(fù)從肝別貫膈,上注肺?！备谓?jīng)雖不與大腸經(jīng)直接聯(lián)系,但其分支與肺臟相連,肝、肺、大腸三臟經(jīng)氣相通。《素問·刺禁論》言:“肝生于左,肺藏于右?！备螝庠谧?其性升發(fā);肺氣在右,其性斂降,兩臟氣機一升一降,相互制約,稱為“龍虎回環(huán)”,肺肝升降之環(huán)共司大腸的傳導(dǎo)糟粕功能,王孟英治療老年便秘亦多從此處著眼。如阮范書明府之妻案[9]:患者便秘不饑,口苦而渴,腹痛欲厥,脈弦數(shù)左溢。王孟英認為此癥因忿怒而肝陽勃升,予左金丸、川楝子疏肝平肝,泄肝經(jīng)郁火;雪羹、新絳、延胡索入血分展布肝經(jīng)氣機;梔子、牡丹皮清肝熱,其中梔子清泄肝經(jīng)氣分之熱,牡丹皮泄肝經(jīng)血分伏火;配伍竹茹、貝母佐金平木,恢復(fù)“龍虎回環(huán)”之勢,諸藥合用,腸腑氣機流通,便秘諸癥悉除。

1.2.3 燮理中焦,脾氣健運脾胃同居中焦,為氣機運行之中軸?！端貑枒医狻な緩娜菡摿拧穂13]云:“年長者腸胃日弱,容納少而傳化遲?！逼獠蛔?推動無力,胃不降濁,腑氣不通,皆可導(dǎo)致便秘,故調(diào)理脾胃也是治療老年便秘的重要途徑。如王孟英治金愿谷案[9],患者廣服潤劑,糞黑而堅如彈丸,旬余一解,王孟英診其脈遲軟,舌潤不渴,小便甚多,認為此證屬脾失健運,中氣不足,兼中焦氣機澀滯不行,予大劑量黨參、白術(shù)、橘皮、半夏補脾行胃,加旋覆花斡旋中焦,雞內(nèi)金宣通大腸之氣,肉蓯蓉流通腑氣,如法服之,數(shù)日即解,且較暢潤。

2 辨證特色

2.1 審證求因,圓機活法對于部分久治不愈便秘患者,王孟英溯其根源,針對病因治療,往往取效甚捷。如便秘門高氏婦案[9],因戒鴉片服外洋丸藥而致便秘,醫(yī)治兩月不愈,王孟英詢問病史,察其面赤齦脹,以銀針挑之則銀色煤黑,知此便秘因藥物毒性所致,予解毒通便之品,當(dāng)夜大便得下。如驚門楊某案[9],患者受驚嚇后,氣機逆亂致便秘,王孟英治以鎮(zhèn)驚安神,通調(diào)氣機而愈。痰證門沈某案[9],因飲濃茶有水飲而致便秘,以蠲飲化痰法治療,痊愈。茍非心細如發(fā),知病從來,安能得此速效?正如王孟英在《重慶堂隨筆》[10]中說:“故勘病必察其所以致病之由,則用藥自臻神化,而無執(zhí)死藥以療活病之弊矣”。

2.2 察色診脈,先辨體質(zhì)《臨證指南醫(yī)案·嘔吐》[14]中指出:“凡論病,先論體質(zhì)、形色、脈象,以病乃外加于身也?！蓖趺嫌⑸钍苋~天士學(xué)說的影響,臨證重視辨別體質(zhì)。老年人雖體質(zhì)衰弱者居多,但素體陽旺、憂思氣結(jié)者亦不少。如便秘門沈東屏案[9],王孟英認為,該患者雖已年逾耄耋,但天異獨厚,屬于陽旺體質(zhì),辨為陽結(jié)便秘,投清火緩下之品,四劑而愈。又如許康候之母案[9],便秘溲少,饑不能食,少眠形瘦,他醫(yī)以為虛,妄投補藥,致病情更加嚴重。王孟英根據(jù)其脈細弦而滑,認為其屬氣郁體質(zhì),七情拂郁,化火煉痰,故生諸癥,予旋覆花、石菖蒲、紫菀、白前等輕清之品展布氣機,不旬而眠食皆安。

3 用藥特色

3.1 藥貴流通,濁藥輕投《靈樞懸解·腸胃四十二》[13]云:“腸胃所入至所出,長六丈四寸四分,回曲環(huán)反三十二曲也?！蹦c道曲折,回環(huán)往復(fù),是氣滯、痰飲、瘀血停滯的好發(fā)部位,容易導(dǎo)致糟粕停滯,王孟英一般選用流通之品解其壅滯,恢復(fù)腸腑息息傳送之機。

對于陰虛與痰熱并見之證,滋陰則痰火愈重,化痰則陰分更傷,對此,王孟英獨創(chuàng)“濁藥輕投”法。如吳薇容太史令堂案[9],辨證屬陰虛于下,痰實于上,若滋陰則徒增滋膩,若化痰則更損陰分,攻補皆難偏任,王孟英用竹茹、貝母、旋覆花、石斛、海浮石等清熱化痰藥,以熟地黃泡水,取汁煎藥,濁藥清投,清上滋下,效若桴鼓。

3.2 善用丸藥,峻藥緩?fù)锻枵呔徱病＠夏耆嘶寄c腑熱結(jié)證者并不少見,若運用釜底抽薪法恐犯虛虛之戒。王孟英選用當(dāng)歸龍薈丸、更衣丸、礞石滾痰丸等成藥,祛其峻猛之性,以峻藥緩?fù)?。更衣丸藥力較緩,適用于高年患腸腑熱結(jié)證,須通下但病勢較緩的情況,如便秘門沈東屏案[9]。當(dāng)歸龍薈丸藥性較為峻猛,適用于體質(zhì)較壯實,三焦火結(jié),病勢較急者,如便秘門蘇嫗案[9]。礞石滾痰丸用于痰熱膠固,氣機阻塞之便秘,如雜治門翁氏婦案[9]。

4 驗案舉隅

患者張某,男,71歲,以“大便秘結(jié)10余年,加重1個月”為主訴來診。近1個月來,大便約1周1行,干結(jié)呈粒狀,伴腹脹,咳嗽胸悶,納呆,畏寒,夜晚口干,睡眠欠佳。舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細。多次行腸鏡檢查均未見異常,平素使用“麻仁丸”“開塞露”等藥,僅能取效一時,有“慢性支氣管炎”“腦梗死后遺癥”病史。診斷為老年功能性便秘腎虛津虧、腸道失濡證,治以溫補腎陽,潤腸通便,予濟川煎加減,藥物組成:全當(dāng)歸30 g,懷牛膝12 g,肉蓯蓉 20 g,建澤瀉12 g,升麻8 g,麩炒枳殼12 g,炒萊菔子20 g,麻子仁20 g,黃芪30 g,共5劑,每日1劑,水煎2次,分早中晚3次服用。

2019年11月10日二診,服藥后大便可排出但欠通暢,兩日1行,但停藥后便秘如故。前方加桔梗12 g,前胡12 g,紫菀15 g,全瓜蔞15 g。7劑,每日1劑,水煎2次,分早中晚3次服用。

2019年11月18日三診,排便通暢,質(zhì)軟,日行1次,腹脹消失,食納正常,咳嗽胸悶食欲均好轉(zhuǎn)。此時諸癥悉緩,但十年痼疾不能一朝盡解,時近立冬節(jié)氣,予原方膏方調(diào)理,囑多食雜糧、蔬菜等粗纖維食物,每日晚上臨睡前,沿兩腹旁足陽明胃經(jīng)自上而下按摩15 min。隨訪至今,便秘之癥未發(fā)作。

按語:患者年逾七旬,年高體弱,命門火衰,腎精不足,腸道失于濡潤,發(fā)為便秘。濟川煎溫腎益精,潤腸通便,是治療老年便秘的常用方[15-18]。一診選用溫潤通便之濟川煎為主方,增行氣通便之品,已收小效,但仍不盡人意。二診考慮腦梗死后肢體行動遲緩,氣機滯澀,以致腸道運行不健,轉(zhuǎn)輸遲滯,兼有“慢性支氣管炎”病史,咳嗽胸悶是胸中氣機滯塞之象,故仿王孟英“調(diào)愆”之法,從肺治腸。方中肉蓯蓉溫腎益精,潤腸通便,為君藥;全當(dāng)歸、懷牛膝、麻子仁為臣,升麻升脾胃清氣,澤瀉、枳殼、萊菔子降腸腑濁氣,使清升濁降,腸腑自通;肺氣愆滯則腑氣不通,肺不布津則腸道不潤,予桔梗、前胡、紫菀、瓜蔞,前胡、桔梗一升一降,開肺中滯氣;全瓜蔞寬胸開膈,潤腸通便;紫菀宣肺布津;患病日久,中氣不足,黃芪益氣,推動藥力,三診諸癥皆緩解。正如《臨證指南醫(yī)案·腸痹》[14]所言:“蓋腸痹之便秘,先生但開降上焦肺氣,上竅開瀉,下竅自通矣”。

5 結(jié)語

老年性便秘的中醫(yī)治法有益氣養(yǎng)陰法、補氣養(yǎng)血法、益氣溫陽法、補脾益氣法、益肺潤腸法、補腎潤腸法等[19-24]。王孟英臨證重“調(diào)愆”,不拘泥于老年體虛,以輕清疏導(dǎo)法治療,且注重尋察病因,兼顧體質(zhì),為后世治療便秘提供了思路。