唐益文 高 瞻 王 雄 周艷艷 謝佳琪 丁家森 曾凡雄

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院泌尿外科，北京 100091

前列腺癌是泌尿男性系統(tǒng)常見惡性腫瘤，2015年我國前列腺惡性腫瘤新發(fā)病例發(fā)病率為10.23/10 萬，發(fā)病率居男性惡性腫瘤第6 位；死亡率為4.36/10 萬，居男性惡性腫瘤第10 位[1]。前列腺癌可通過淋巴結(jié)、骨骼轉(zhuǎn)移至精囊、盆骨、脊柱等，內(nèi)臟轉(zhuǎn)移引起的多器官衰竭是主要死亡病因[2]。目前前列腺癌發(fā)病機(jī)制仍未明確，西醫(yī)對于激素敏感性前列腺癌（hormonesensitive prostate cancer，HSPC）和去勢抵抗性前列腺癌（castration-resistant prostate cancer，CRPC）發(fā)展階段可相應(yīng)選擇前列腺癌根治術(shù)（radicalprostatectomy，RP）、雄激素剝奪治療（androgen deprivation therapy，ADT）、放療、化療、免疫治療、靶向治療等綜合治療，但大多數(shù)患者疾病仍會進(jìn)一步進(jìn)展，部分患者生存預(yù)后較差。各種治療方法在治療過程產(chǎn)生的副作用均影響患者的依從性，降低患者生存質(zhì)量[3]。中醫(yī)“既病防變”理論對于前列腺癌HSPC 及CRPC 階段，以及在前列腺癌相關(guān)并發(fā)癥治療中均有良好的指導(dǎo)意義，值得進(jìn)一步探索。

高瞻教授，中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師，從事前列腺癌防治臨床診療工作二十余年，善用“既病防變”理論對前列腺癌及其并發(fā)癥進(jìn)行全程防治，診療經(jīng)驗豐富，臨證時明確分期掌握時機(jī)，有方有守，效果顯著。筆者有幸隨診，獲益良多，現(xiàn)對高瞻教授基于“既病防變”理論論治前列腺癌及其并發(fā)癥經(jīng)驗進(jìn)行整理和總結(jié)，以饗同道。

1 “既病防變”理論淵源

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”首次提出了“治未病”概念，《金匱要略》云“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾；四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之”，進(jìn)一步豐富“治未病”的概念，提出“既病防變”的理論，指出疾病產(chǎn)生初期，臟腑間存在生克制化、乘晦亢害的變化，強(qiáng)調(diào)了早期治療、防止傳變的重要性。

高瞻教授認(rèn)為既病防變可分為兩層含義：已病早治與病后防變。已病早治指在疾病之初，做到早發(fā)現(xiàn)、早診及早治，防止疾病發(fā)展和蔓延?！端貑枴吩疲骸吧瞎ぞ绕涿妊?，……不敗而救之，故曰上工。下工救其已成，救其已敗?！薄督饏T要略》又云：“始萌可救，膿成即死?！倍济鞔_指出已病早治的重要性。病后防變指在疾病治療過程中，把握疾病發(fā)展病程，病機(jī)變化，及時預(yù)防，防止疾病轉(zhuǎn)變復(fù)雜。葉天士在《溫?zé)嵴摗分醒裕骸跋劝参词苄爸?。”指出疾病需及時預(yù)防、防微杜漸，《醫(yī)學(xué)源流論》言：“善醫(yī)者，知病勢之盛而必傳也，預(yù)為之防?！边M(jìn)一步明確了既病防變的觀念。

2 “既病防變”理論對前列腺癌防治的指導(dǎo)作用

前列腺癌屬于中醫(yī)學(xué)“癥瘕”范疇，本病以脾腎虧虛為根本，以濕、痰、瘀、熱等病理產(chǎn)物為標(biāo)，屬于本虛標(biāo)實之證。隨本病進(jìn)展，多個臟腑功能虛衰，全身病理產(chǎn)物蓄積，根據(jù)疾病相應(yīng)階段臨床表現(xiàn)和發(fā)展演化規(guī)律，在臨床上可運(yùn)用“既病防變”理論防治本病，防止進(jìn)一步惡化。

2.1 HSPC 期：延長HSPC 期，推遲進(jìn)入CRPC 期

患者發(fā)病時可無明顯癥狀，多因體檢而發(fā)現(xiàn)，高瞻教授認(rèn)為本病多發(fā)于老年男性，腎虛是其病因。腎氣漸虛，無力蒸騰水液，膀胱氣化不利，濕阻下焦，久而化濕成痰，出現(xiàn)排尿困難、尿頻等癥狀；脾腎相互資生，腎氣激發(fā)充養(yǎng)脾氣，脾為后天之本，化生精微充養(yǎng)全身臟腑，腎氣受損，脾先受害，先后天互資關(guān)系破壞，臟腑氣血失和，瘀熱化生，表現(xiàn)血尿、乏力氣短等癥狀；邪毒內(nèi)伏，遇正氣已虛，伏邪驟發(fā)，病勢迅猛，發(fā)展迅速，表現(xiàn)為多發(fā)骨轉(zhuǎn)移合并疼痛癥狀。本階段以邪實為主，需盡早祛邪外出，使全身病理產(chǎn)物迅速消退；兼以扶正，及時遏制疾病發(fā)展，延緩疾病進(jìn)展。賈英杰教授認(rèn)為前列腺癌為濁毒所致，對于HSPC 階段，主張清利濕熱、分消走泄、降濁行瘀，并提倡從三焦分治，分別利氣寬胸、運(yùn)脾化毒、通利泄?jié)醄4]。王晞星教授認(rèn)為HSPC 階段，腎氣虧虛，濕熱、痰濁、瘀毒等蓄積下焦，證屬血虛濕熱，主用當(dāng)歸貝母苦參丸加減，補(bǔ)腎養(yǎng)陰、活血利濕散結(jié)[5]。何若萍認(rèn)為對腫瘤初期，需隨正氣尚足之勢，及時祛邪攻瘤，常藥用白花蛇舌草、白毛藤、重樓等清熱解毒，桃仁、川芎、莪術(shù)以化瘀通絡(luò)，半枝蓮、豬苓以利水滲濕，并重視HSPC 階段預(yù)防尿潴留的發(fā)生，常以益腎軟堅和清利濕邪退熱二法利尿通淋[6]。

2.2 CRPC 期：減緩全身轉(zhuǎn)移，延長生存期

由于前列腺癌起病隱匿，多數(shù)患者臨床確診時已處于局部晚期伴全身多發(fā)轉(zhuǎn)移階段，常ADT 治療聯(lián)合姑息性放療、全身化療，但在經(jīng)過18～24 個月的進(jìn)展[7]，仍不可避免進(jìn)入CRPC 階段，此時病勢兇險，病情復(fù)雜多變，且大多數(shù)患者經(jīng)歷RP、內(nèi)分泌治療、放化療后，出現(xiàn)貧血、骨質(zhì)疏松和潮熱盜汗等癥狀。高瞻教授認(rèn)為，從中醫(yī)角度而言，此類治療手段雖能有效遏制瘤體發(fā)展惡化，但正氣已虛，邪正之勢懸殊，較HSPC 期已然不同，辨證選方用藥務(wù)要審證求因、補(bǔ)伐配伍得當(dāng)，以減緩前列腺癌全身轉(zhuǎn)移，延長患者疾病生存期，主張以益氣扶正、解毒祛瘀為法，以補(bǔ)中益氣湯為本，佐以三棱、莪術(shù)活血化瘀，同時強(qiáng)調(diào)分清主次，注重整體，及時處理患者不適癥狀，且提倡心理疏導(dǎo)和飲食調(diào)理多方面管理[8-9]。崔學(xué)教認(rèn)為CRPC 患者多腎氣虛損，經(jīng)過放化療后，正氣更損，宜當(dāng)脾腎同補(bǔ)、先后天互資，同時CRPC 發(fā)病與濕、痰、熱、毒等各類邪實緊密相關(guān)，宜扶正和祛邪并行，以益腎健脾疏肝、清熱解毒散結(jié)為治法[10]。高瑞松等[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，前列腺癌多為腎陽虛證型，患者體質(zhì)亦包括血瘀、濕熱、痰濕[12]，主張扶正補(bǔ)腎，亦著重祛“瘀”“毒”實邪，指出CRPC 病機(jī)為腎陽虧虛、血瘀毒結(jié)，提倡對該階段以溫腎活血解毒為治法，運(yùn)用腎氣丸合西黃丸治療，溫腎補(bǔ)虛不留邪，活血解毒不傷正[13]。宋豎旗等[14]認(rèn)為CRPC 階段，采用大量溫腎陽中藥會干擾體內(nèi)雄激素波動，不利于控制病情，提出“補(bǔ)脾代替補(bǔ)腎”，通過養(yǎng)后天以滋先天，調(diào)脾胃以扶正固本。

3 “既病防變”理論對并發(fā)癥的防治指導(dǎo)作用

3.1 RP 術(shù)后尿失禁

RP 是局限期前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治法，但多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)尿失禁，可能術(shù)中尿道外括約肌受損，支配膀胱的神經(jīng)受損導(dǎo)致膀胱逼尿肌功能失調(diào)。高瞻教授認(rèn)為RP 術(shù)后尿失禁以脾腎虧虛為本，同時指出術(shù)程中熱、瘀之邪亦是重要的發(fā)病原因，金刃損傷、手術(shù)切割，一則直接電割、牽拉損傷肌肉，二則術(shù)中出血成瘀，瘀血久停化熱，瘀、熱合邪，影響氣血運(yùn)行，局部氣血功能失調(diào)，二者均可成為術(shù)后尿失禁的致病因素[15]。強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)虛勿忘實，治實當(dāng)顧虛”，以健脾益腎、清熱化瘀為治法，慎用補(bǔ)腎陽藥，以補(bǔ)脾為主，且主張分期論治，早期患者邪熱較重，正氣尚存，可加大清熱力度；久病患者多正氣已虛，以補(bǔ)益為主，并善用活血化瘀通絡(luò)藥以清除久病之瘀。崔云亦主張補(bǔ)脾為主、補(bǔ)腎為輔、兼顧實邪，選方多以補(bǔ)中益氣湯、六君子湯等培育中焦，同時指出肝腎同源，補(bǔ)肝血以養(yǎng)腎精，精血同求，較單純補(bǔ)腎更為有益[16]。

3.2 ADT 后代謝并發(fā)癥

ADT 是前列腺癌的基礎(chǔ)治療，應(yīng)用于局限期高危前列腺癌、前列腺癌新輔助治療、前列腺癌生化復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性HSPC、CRPC 等階段[17-18]。體內(nèi)雄激素達(dá)到去勢水平后，常出現(xiàn)烘熱汗出、乏力、心煩、精力下降、性功能減退等多方面表現(xiàn)。高瞻教授認(rèn)為前列腺癌患者接受ADT 后出現(xiàn)的ADT 代謝并發(fā)癥與前列腺癌之“癥瘕”有所區(qū)別，主張從虛勞論治[19]，《金匱要略》曰“男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣里急，小便不利，面色白，時目瞑，兼血，少腹?jié)M，此為勞使之然”，所述癥狀與該病癥狀對應(yīng)。一則原發(fā)疾病致虛，虛則勞損；二則因藥致病，因病成勞，因虛所成之瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物，多因相合導(dǎo)致本病，臨床治療以健脾益腎、化痰祛瘀為基本治法，化裁古方腎氣丸和薯蕷丸，自擬“健脾益腎方”，以期為權(quán)，充養(yǎng)脾腎，恢復(fù)機(jī)體正氣。符方智等[13]辨證為肝腎陰虛、肝郁脾虛證，治以滋補(bǔ)肝腎、健脾疏肝，方用逍遙散、六味地黃湯減輕全身癥狀。張瑤[20]指出該病病機(jī)為臟腑功能失調(diào)、氣血陰陽失衡，治以“健脾利濕化瘀”，并強(qiáng)調(diào)需巧用中藥之寒熱溫涼四性來調(diào)節(jié)機(jī)體氣血陰陽，使機(jī)體達(dá)到氣血陰陽平衡，避免疾病進(jìn)展。

3.3 圍化療期不良反應(yīng)

化療是前列腺癌治療的經(jīng)典手段，目前常用藥物是多西他賽，其主要不良反應(yīng)為化療后腹瀉、骨髓抑制、水腫、食欲下降等[21-22]。研究顯示，在多西他賽全身化療過程中，由于破壞或抑制患者腸道黏膜細(xì)胞，胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率為42%～61%[23]；骨髓抑制多發(fā)生在化療后1～3 周[24]，高瞻教授認(rèn)為患者出現(xiàn)乏力、發(fā)熱、疼痛，是干擾化療效果、導(dǎo)致化療無法按期進(jìn)行的重要原因。符方智等[13]亦認(rèn)為化療后腹瀉屬“泄瀉”范疇，多因濕致病，需著重扶正健脾、澀腸止瀉，常用真人養(yǎng)臟湯、參苓白術(shù)散、生姜瀉心湯健脾益氣，調(diào)理腸道菌群，顧護(hù)脾胃；化療后骨髓抑制屬“血證”“虛勞”范疇，辨證氣血虧虛、氣陰兩虛，常用八珍湯、十全大補(bǔ)湯等刺激骨髓生血造血，大棗、黑豆等食補(bǔ)健脾益氣，減輕不良反應(yīng)，改善指標(biāo)。

4 驗案舉例

患者，男，77 歲，初診時間：2020 年9 月21 日。主訴：確診前列腺癌20 d?，F(xiàn)病史：患者2018 年11 月因排尿困難檢查發(fā)現(xiàn)總腫瘤特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）值為11.8 ng/ml，前列腺穿刺未提示異常，2020 年8 月PSA 值為13.89 ng/ml，骨顯像提示全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，2022 年9 月前列腺穿刺活檢，病理診斷：（左外周）前列腺腺癌（Gleason 評分：8 分），（左中央）前列腺腺癌（Gleason 評分：9 分），確診為轉(zhuǎn)移性前列腺癌?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治于中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院泌尿外科就診。2020 年9 月開始行多西他賽化療加亮丙瑞林去勢治療，并給予雙磷酸鹽行骨保護(hù)治療?？滔掳Y：排尿困難，尿頻，雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)疼痛感，行走無力，納眠可，二便正常，舌淡苔暗，脈沉澀。西醫(yī)診斷：前列腺癌；中醫(yī)診斷：癥瘕。辨證：脾虛濕瘀互結(jié)。治法：清熱祛瘀解毒、健脾利濕。處方：川芎20 g、石見穿15 g、丹參30 g、黃連6 g、白花蛇舌草15 g、莪術(shù)15 g、皂角刺15 g、威靈仙15 g、三棱15 g、黃芪30 g、白術(shù)30 g、當(dāng)歸10 g、牛膝15 g、茯苓15 g、赤芍15 g，日一劑，水煎服，早晚飯后服。

2021 年1 月4 日二診，PSA 值為5.58 ng/ml，患者訴排尿困難減輕，尿頻稍緩解，化療后食欲下降，惡心、嘔吐，每日食少許，乏力，全身疼痛緩解，納差，眠可，便日一行，舌淡苔暗，脈沉澀。西醫(yī)治療化療6 周期已結(jié)束，繼續(xù)予以阿比特龍聯(lián)合潑尼松內(nèi)分泌治療，聯(lián)合骨保護(hù)治療不變，中醫(yī)治療予以芳香開胃，改方：陳皮10 g、砂仁6 g、山楂30 g、太子參15 g、黨參20 g、白術(shù)15 g、法半夏6 g、干姜10 g、茯神30 g、山茱萸15 g、牡丹皮15 g、薏苡仁30 g、藿香10 g、厚樸10 g，日一劑，水煎服，早晚飯后服。

2021 年3 月3 日三診，PSA 值下降為0.43 ng/ml，患者訴排尿可，尿頻明顯改善，骨痛減輕，食欲改善，下肢水腫嚴(yán)重，尿量多，夜尿4～5 次，眠可，舌暗苔滑，脈弦。西醫(yī)治療因患者產(chǎn)生糖代謝紊亂，停用上述方案，改為恩扎魯胺治療，中醫(yī)治療予以利水消腫，改方：黃芪60 g、葶藶子15 g、桑白皮15 g、陳皮10 g、大腹皮15 g、茯苓皮30 g、干姜10 g、薏苡仁30 g、白術(shù)15 g、山藥30 g、太子參15 g、黨參15 g、肉桂3 g、澤蘭15g、當(dāng)歸10g、川芎15g。煎服同上。后服用該方3 個月，水腫緩解，未再服用該方。

2021 年12 月8 日四診，PSA 值下降為0.13 ng/ml，患者訴出現(xiàn)明顯烘熱汗出、下肢無力、無排尿困難，稍尿頻，舌紅苔黃，納眠稍差，脈沉弦。西醫(yī)治療方案同前不變，中醫(yī)治療予以健脾益腎，改方：熟地黃12 g、山藥20 g、山茱萸12 g、茯苓15 g、牡丹皮12 g、干姜10 g、黨參15 g、白術(shù)12 g、黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、白芍15 g、太子參15 g、麥冬10 g、五味子6 g、黃芩10 g、墨旱蓮15 g。煎服同上。

2022 年2 月23 日五診，PSA 值下降為0.09 ng/ml，患者訴全身烘熱減輕，排尿正常，夜尿2～3 次，稍尿頻，排尿盡，便日一行，納眠可，舌淡苔白，脈沉弦。西醫(yī)治療方案同前不變，中醫(yī)治療予以守方，稍減清熱之效，減黃芩、墨旱蓮、小薊、加紅景天15 g。煎服同上。現(xiàn)患者長期堅持該方案，目前生活狀態(tài)良好。本驗案經(jīng)中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（2022XLA056-2）。

按語：患者初診時，屬于轉(zhuǎn)移性HSPC，身體狀態(tài)尚可，西醫(yī)治療為化療加內(nèi)分泌治療，中醫(yī)以祛邪為主、扶正為輔，予以破血化瘀、清熱解毒，以川芎、石見穿為君破血化瘀，消除癌腫；以丹參、白花蛇舌草、黃連、赤芍清熱解毒抗癌，加三棱、莪術(shù)、皂角刺、威靈仙以強(qiáng)破血行氣之力，共為臣藥；黃芪、白術(shù)益氣健脾，合當(dāng)歸補(bǔ)血和血以防大劑攻伐太過；以茯苓、牛膝為使引藥下行，直達(dá)病所。二診時，患者因化療后出現(xiàn)食欲下降，為化療后常見癥狀，予以芳香開胃、益氣健脾，以太子參、黨參、白術(shù)補(bǔ)中益氣，加用大量芳香藥物陳皮、砂仁、山楂、藿香、厚樸等芳香健脾，半夏以破氣消積，干姜溫中，茯神養(yǎng)心安神，山茱萸、牡丹皮、薏苡仁平補(bǔ)肝脾腎，患者納食改善；三診時，患者下肢嚴(yán)重水腫，為化療后脾陽中傷、水液不運(yùn)，故見水腫，予以利水消腫、健脾益氣，以葶藶子、桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮五皮飲為方，加用黃芪、干姜、肉桂、當(dāng)歸、川芎溫化水飲，澤蘭利水消瘀，以薏苡仁、白術(shù)、山藥、太子參、黨參補(bǔ)氣健脾；四診為患者出現(xiàn)ADT 后代謝并發(fā)癥，納眠差，予以健脾益腎，以健脾益腎方加減，以熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮組成的六味地黃丸為底健脾補(bǔ)腎，以黨參、白術(shù)、黃芪補(bǔ)氣，干姜溫中，以黃芩、當(dāng)歸、白芍活血下行，以太子參、麥冬、五味子、墨旱蓮滋陰退熱，患者潮熱減退，納眠改善；五診患者潮熱持續(xù)減退，減清熱藥物黃芩、墨旱蓮、小薊劑量，患者體虛，加紅景天使益氣之力更強(qiáng)，余藥不變，繼續(xù)守方以治療ADT 后代謝并發(fā)癥。該患者治療周期長，堅持中西醫(yī)結(jié)合治療，運(yùn)用“既病防變”理論防治疾病初期HSPC 階段、圍化療期納差及水腫、ADT 后代謝并發(fā)癥，攻守兼施，選方得當(dāng)，效如桴鼓。

5 小結(jié)

中醫(yī)“治未病”理論包括未病先防、既病防變、愈后防復(fù)，既病防變是其重要組成部分，強(qiáng)調(diào)早期治療和防止傳變，在前列腺癌治療中發(fā)揮重要作用。研究顯示，在全球男性中，前列腺癌發(fā)病率僅次于肺癌[25-26]，盡管目前RP 效果良好，但僅限于局限性前列腺癌患者，對于中晚期轉(zhuǎn)移患者，RP 效果差，術(shù)后ADT、化療、放療引起的不良反應(yīng)也涉及多個臟腑，病勢反復(fù)多變，存在個體差異。運(yùn)用“既病防變”理論對早期患者可延長HSPC 期、延緩進(jìn)入CRPC 期；對于晚期CRPC 患者，減緩全身轉(zhuǎn)移，延長生存期，全程調(diào)治，先安未受邪之地，祛邪扶正分期論證而變，做到已病早治。此外“既病防變”理論在治療前列腺癌相關(guān)并發(fā)癥中也具有重要指導(dǎo)意義，對于RP 術(shù)后尿失禁、ADT后代謝并發(fā)癥、圍化療期不良反應(yīng)具有獨特優(yōu)勢之處，明顯改善術(shù)后癥狀、降低治療不良反應(yīng)，做到病后防變。中醫(yī)“既病防變”理論指導(dǎo)下辨證論治是防治前列腺癌的重要手段和方法，值得進(jìn)一步思考和推廣應(yīng)用。