丁玉鑫 高利權(quán) 王浩飏 張明明 潘軍英 譚曾德 陳智堯 王先濱

黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院推拿科，黑龍江哈爾濱 150040

近代以來，隨著西醫(yī)在醫(yī)療體系中占據(jù)優(yōu)勢，中醫(yī)推拿人員受其影響，逐漸以解剖、生理、病理等指導推拿診療，推拿逐漸演變?yōu)閱渭兊闹委熓侄危艽擞绊懙耐颇冕t(yī)生對中醫(yī)理論思想難以準確把握，難以回歸到應用中醫(yī)理論指導辨病、辨機、辨證及推拿防病、治病，中醫(yī)推拿人員在理論思想方面逐漸產(chǎn)生不自信。無中醫(yī)理論核心的推拿難以體現(xiàn)中醫(yī)特色，也一定程度限制了推拿理論與臨床的發(fā)展。為改變此困境，亟須收集、整理、總結(jié)、繼承老一輩推拿名家的學術(shù)思想、理論和經(jīng)驗，以成為矯正對推拿不當認知的強力支撐點，成為推拿領(lǐng)域的理論支撐和應用依據(jù)，進而提高推拿人員的理論和臨床水平。龍江醫(yī)派推拿名家王選章教授，國內(nèi)著名推拿專家，黑龍江省名中醫(yī)及省推拿學科奠基人，從事推拿臨床、教學、科研五十八載，醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，理驗俱豐，推動了推拿學科的發(fā)展。王選章教授推拿學術(shù)思想形成了獨具特點的龍江推拿學派，現(xiàn)對其提出的“道理學說”與“形氣辨證”“點穴調(diào)脈”與“五部推拿”、推拿處方與推拿技術(shù)等理、法、方、術(shù)理論與經(jīng)驗進行梳理總結(jié)，以饗同道，以充分繼承和發(fā)揚王選章教授推拿學術(shù)思想，開拓推拿臨床應用范圍及科研思維，豐富推拿臨床基礎理論，指導推拿臨床、科研與教學[1]。

1 推拿之“理”：“道、理學說”與“形氣辨證”

1.1 “道、理學說”

“道、理學說”是王選章教授經(jīng)數(shù)十年推拿臨床診療及對中醫(yī)經(jīng)典著作的研習、思考與感悟凝練出的主要學術(shù)思想和理論綱要。王選章教授認為“道在于一，一分為二，即陰、陽，陰、陽合則為一體”。人與自然是統(tǒng)一的整體，人體臟腑、組織的功能狀態(tài)與其所處自然環(huán)境的變化息息相關(guān)，即人與自然、天地之道合。王選章教授認為，以兩種迥異的角度觀察、思考和認識人體是中西醫(yī)差異之淵源。西醫(yī)體系以實驗為認識和發(fā)展基礎，主要從微觀對人體臟器、組織的生理、病理及臟器間的內(nèi)在聯(lián)系進行探究[2]，屬于對“道”之下的“理”的研究。對“理”的研究方法直觀、易重復驗證，因此在世界范圍內(nèi)被廣泛深入開展，但重“理”而輕“道”，關(guān)注人之病而忽略病之人，關(guān)注局部而忽略整體，則難以對疾病狀態(tài)的人的健康進行整體統(tǒng)籌調(diào)節(jié)。王選章教授強調(diào)以整體、聯(lián)系、發(fā)展的角度觀察研究疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預后，觀察研究病因?qū)θ说恼w影響及環(huán)境對病因的作用，系統(tǒng)性研究分析人與自然環(huán)境及人體各臟腑間的功能聯(lián)系，明中醫(yī)所述生命與健康之“道”，晰人體所患病癥之“理”[3]。

1.2 “形氣辨證”

“形氣辨證”是王選章教授深入研究中醫(yī)典籍并結(jié)合多年傷科疾病診療經(jīng)驗提出的傷科疾病辨證診斷之法。

1.2.1 “形氣辨證”的由來《素問·陰陽應象大論》：“氣傷痛，形傷腫，先痛而后腫者氣傷形也；先腫而后痛者形傷氣也?！眲⒑娱g：“形者生之舍也，氣者生之元也，神者生之制也。形以氣充，氣耗形??；神依氣立，氣合神存。神氣相合，可以長生。”此為“形氣辨證”由來的理論基礎。臨證時通過“形氣辨證”確定形傷、氣傷并對以調(diào)形、調(diào)氣，結(jié)合患者狀態(tài)兼以調(diào)神，使患者筋柔骨正、陰平陽秘[4]。

長久以來，在整體觀念指導下，中醫(yī)辨治傷科疾病方法多樣，效果確切，但針對傷科疾病的完整辨證方法尚須進一步深入整理研究、發(fā)展提高。以臟腑經(jīng)絡氣機變化為主要辨證依據(jù)的八綱、六經(jīng)與臟腑辨證等，多用于內(nèi)科疾病，而傷科疾病以發(fā)生形態(tài)學改變?yōu)樘攸c，又同時包含局部及整體氣機變化，王選章教授針對傷科疾病首先提出“形氣辨證”法，突出傷科疾病形態(tài)改變和氣機變化并重的特點，因此，“形氣辨證”法是診治傷科疾病的基礎，是對中醫(yī)辨證體系的又一次補充，將進一步促進中醫(yī)發(fā)展。

1.2.2 “形氣辨證”法的主要內(nèi)容 中醫(yī)治病務求其本，本即陰、陽，人體陰而用陽。人體之形氣，形為體屬陰，氣為用屬陽。王選章教授認為“力”是導致傷科病的主因，其傷人者體、用，即人之形、氣。有形狀，觸而覺，視而見，有物可查，為之形，如關(guān)竅、皮膚、血脈、肌肉、筋骨、臟腑等；形之功能表現(xiàn)，不可視，不可觸，以形之運動機能異常、感覺變化辨其證者，乃人之氣。凡腫脹、凹陷、長出、短縮、青紫、瘀血等均為形傷，凡痛、癢、麻、木、冷、熱、有力、無力、緊張、松弛等皆為氣傷。人之所傷，輕而傷氣，重而傷形，形傷氣必傷，氣傷而形未必傷[5]。

1.2.3 “形氣辨證”法的臨床意義 人體形氣相生，形傷則腫，氣傷則痛。形、氣、神是構(gòu)成人體生命活動的三大要素，其狀態(tài)的種種變化反映臟腑經(jīng)絡、四肢百骸、五官九竅等的功能是否正常，中醫(yī)導引即為對形、氣、神的運動與調(diào)攝[6]。王選章教授強調(diào)臨證須診脈辨證，辨脈形以診疾病之形，識脈氣以辨人體癥狀，因而，對傷科疾病的辨治不離形、氣。通過“形氣辨證”辨氣傷與形傷，明晰所傷部位和程度，以制訂相應治則。單氣傷者僅需調(diào)氣，氣調(diào)病自愈，如腰部扭挫僅傷及肌筋者，點按腰痛點穴使經(jīng)調(diào)氣暢，則痛自消；如兼有關(guān)節(jié)錯位或脫位等形傷，不可僅點腰痛點穴調(diào)氣，須同時調(diào)形，使錯位或脫位關(guān)節(jié)復位而病愈[7-8]。

氣傷辨證須分清標本、虛實、緩急，治療也要據(jù)證型調(diào)整組方配穴，并非全是遠處選穴，結(jié)合證型及所傷部位的癥狀、氣機變化選擇調(diào)氣方法。如血脈傷，氣血不通而致麻木，血脈形傷為本，應于血脈瘀處刺血，氣傷受阻、氣不通暢為標，應針刺麻木局部，得氣麻木自消。麻木之癥，多標虛本實，本為瘀阻；疼痛多實，而久痛不愈、疼痛綿長則多虛；暴癢者多實而有余，微癢者多虛而不足。

實證遠部取穴，虛證局部取穴，為氣傷辨證取穴規(guī)律[9]。形傷如關(guān)節(jié)紊亂或脫位等，僅在遠端治療定然無效，須局部手法整復方可得良效。若形傷與氣傷并存，需先將局部形傷調(diào)正，再遠端點穴調(diào)氣，使形、氣俱復常而愈；先有氣傷后傷形者，須先將氣調(diào)順，而后調(diào)形。綜上所述，“形氣辨證”法是診療傷科病癥的基礎。

2 推拿之法：“點穴調(diào)脈”與“五部推拿”

2.1 “點穴調(diào)脈”法

2.1.1 “點穴調(diào)脈”法的內(nèi)涵“十二經(jīng)中皆有動脈”，脈與經(jīng)并行。脈行周身，內(nèi)通五臟六腑，外通四肢百骸，經(jīng)絡、血脈將人體各部聯(lián)絡為一體。《靈樞·經(jīng)脈》：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實，不可不通?！蓖踹x章教授認為，人體氣血運行及陰陽平衡失調(diào)，定會在脈象、脈率及脈位等方面出現(xiàn)反應。通過點穴調(diào)脈，將人體勝或衰的經(jīng)氣調(diào)勻，陰陽平衡調(diào)和，恢復至正常的脈位、脈象和脈率[10]。

點穴調(diào)脈主要起治療作用，又兼診斷價值。調(diào)脈法主治某經(jīng)之氣的盛衰，通過調(diào)經(jīng)氣虛實使經(jīng)絡氣血調(diào)平[11]。醫(yī)生用手指點于穴位或施力于血脈循行處，經(jīng)氣虛處，點穴調(diào)脈得氣使氣變實，經(jīng)氣實處，點穴調(diào)脈得氣使氣變虛[12-13]?！皻鈩用}應，陰陽之意”，人上陽下陰，外陽內(nèi)陰，背陽腹陰，動陽靜陰，氣陽血陰，須先定陰陽。脈之動靜、陰陽變化，對應人體氣血、陰陽變化，故平調(diào)陰陽以調(diào)脈為本[14]。

2.1.2 “點穴調(diào)脈”法的辨證應用 王選章教授指出，點穴調(diào)脈首辨病因。“點穴調(diào)脈”法主要適用于內(nèi)傷所致的臟腑經(jīng)脈及營衛(wèi)氣血失調(diào)證，以肝胃不和最適宜，皮肌筋骨疾患則不用調(diào)脈。內(nèi)傷七情致病，脈現(xiàn)“長短不齊”，一手寸部弦、長，尺中短、弱，另一手寸部短、弱，尺中弦、長者，有2 種調(diào)脈法：一是在寸脈弦、長一側(cè)用重手法點按內(nèi)關(guān)穴，以午后時調(diào)為佳；另一是在寸脈短、弱一側(cè)用輕手法點按風池、百會、魚際等穴，以午前為宜。兩種調(diào)法均須將兩手脈調(diào)齊。

內(nèi)傷七情致病，脈現(xiàn)雙寸弦、長，雙尺短、弱者，調(diào)脈法亦有2 種：一是點按太溪穴，另一是點按督脈上痛點。將脈調(diào)平后再推梳兩肋，按氣海、中脘、神闕以定其脈。

“五臟之氣已絕于內(nèi)”，如心絞痛脈現(xiàn)浮大者，必點極泉穴，并按中府、云門，使氣血和；心絞痛脈微弱短小，必先點太淵、神門、百會、風池。點穴輕重以得氣為準，得氣后，若要瀉法，需重按至患者脈搏由強變?nèi)趸颥F(xiàn)汗出。補法與瀉法相反，患者得氣而無劇痛，必神爽氣壯[12]。

對脈的遲數(shù)變化，有2 種調(diào)法。一是根據(jù)病因，凡毒熱實證脈數(shù)者必先放血，而后點按膻中穴理氣平肝；心火為患者，點按少府、極泉以清心退熱；外感肺熱，提拿大椎穴及肩背或在此處三棱針放血以清熱；若脾胃有熱，須揉腹通便或于四縫穴處放血。二是凡脈數(shù)因七情者，均需取頭面部穴；脈遲者需配合導引，動而興陽[15]。

2.2 “五部推拿”法

五部之皮、脈、肌、筋、骨是中醫(yī)學對人體構(gòu)造的基本認識，五部與經(jīng)絡、氣血、臟腑構(gòu)成人的統(tǒng)一整體[5]。王選章教授提出皮、脈、肌、筋、骨五部與拿、推、摩、按、動五法逐一對應，同時符合與金、火、土、木、水五行的對應關(guān)系，運用五行生克法則設計治療方案，以對五部病變進行手法治療。皮、脈、肌、筋、骨五部各有其特有的形態(tài)與功能，病因不同，證候各異[12-13]。王選章教授所倡導的五部推拿法，臨證時須分清病因，以八綱、臟腑為辨證基礎，結(jié)合形氣辨證對疾病準確診斷，針對五部病證制訂推拿處方進行治療[16-17]。

3 推拿處方：主、從、制、化

目前，推拿治療手法選取過于個性化，手法操作參數(shù)模糊，對療效的控制效果較差。應用推拿治療疾病要根據(jù)病因病機和治療學理論，根據(jù)推拿處方的原理和要求，規(guī)范推拿治療過程，在中醫(yī)理論指導下確定治法和制訂推拿處方。科學的推拿處方是取得最佳療效的保障[18-19]，推拿處方應由手法、穴位及治療部位組成，推拿醫(yī)生在臨證中都自覺或不自覺地運用著推拿處方。

3.1 推拿手法處方的必要性

推拿手法的功用或開達或抑遏，以手法處方施治可增強單一手法的功效，消除或減少手法對人的不利影響，消除手法操作的盲目性，充分發(fā)揮不同手法配合產(chǎn)生的綜合作用，以適應推拿治療復雜病證的需要，提高臨床效果。因此，制訂規(guī)范、準確、配合嚴謹?shù)耐颇檬址ㄌ幏绞峭颇门R證不可或缺的環(huán)節(jié)。

3.2 推拿手法處方的組方原則

王選章教授指出，制訂推拿手法處方絕不是將手法簡單羅列堆砌或?qū)⒏魇址ㄐЧB加，而是根據(jù)病情辨證立法，按“主、從、制、化”的原則選擇恰當?shù)氖址ńM合[18]。處方中的推拿手法須精而不雜，突出重點。手法組方須嚴謹且方義明晰，各手法緊密配合，有的放矢。手法處方要與病合，以有更好的療效且不誅伐無過。處方的“主、從、制、化”是由手法在方中的作用決定的。“主”為針對主因、主病和主證起決定性作用的關(guān)鍵手法，即主要手法；“從”意從屬，是輔助主法、提高療效、并治兼病、次證或兼證的手法；“制”即約束，是消除和緩解因主法造成的不適的方法；“化”即化生、化滅，即在治療準備、治療接近尾聲時的整理手法，起開導、引路、安撫等作用。

3.3 推拿手法處方的隨證變化

“主、從、制、化”是制訂推拿手法處方的一般性原則，臨證時還應據(jù)病情需要隨證變化。主法在處方中必不可少，從、制、化三法則不必俱存，每法在一個方中也不必只任一職。若病情簡單，可只用主從二法；如主法力度不大，則不需用制法；主法兼有開導引路作用時，則不必用化法。病證輕重與手法的功用決定所選手法的多少及方中“主、從、制、化”手法的全備與否。手法強度及重復次數(shù)隨辨證而定，才能適合病情并取得最佳療效[20]。

4 推拿之術(shù)：陰陽、五行理論指導下的推拿手法

4.1 手法五行分類

王選章教授將推拿手法分為五向、六法，五向為向上、向下、直行、環(huán)行和不定向的關(guān)節(jié)活動，六法為向上者拿、向下者按、上下者振、直行者推、環(huán)行者摩、環(huán)轉(zhuǎn)者關(guān)節(jié)活動，為推拿手法五行分類的綱目。向上者拿法，解表邪、通衛(wèi)氣，用于皮表，五行屬金；向下者按，屬水，“水曰潤下”，按法需深按至骨；直行者推，推、擦能發(fā)熱、通血脈，五行屬君火；環(huán)行者摩，摩法屬土，主治肌筋及胃腸疾病，按后必摩之，以解按壓之痛；木曰曲直，關(guān)節(jié)活動法屬木。推拿手法以五行學說為綱，便于掌握、統(tǒng)轄[21-22]。

4.2 手法陰陽分類

推拿、按摩為同一療法的2 個名稱。一推一拿，推則行之，為動法屬陽，拿則持之，為靜法屬陰；一按一摩，按為以手按其上的靜法，屬陰，摩為環(huán)轉(zhuǎn)運行的動法，屬陽。手法以動靜分屬陰陽，為手法陰陽分類的總綱。

推拿以手法治療為本，任一手法均有陰陽兩方面，動中有靜，靜中有動，互根、制約[23]。王選章教授提出手法以動靜為綱，辨證以形氣為綱，診斷以切循為綱，治療以開達抑遏為綱，陰陽學說的指導作用體現(xiàn)在推拿診療的各方面。

5 臨床應用舉隅

患者，女，52 歲，2022 年5 月20 日以“右肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限1 個半月”來黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院就診?；颊咦允觥? 個半月前無明顯誘因出現(xiàn)右肩前后部疼痛，且痛感漸強，陰雨天、受涼及勞累后加重，夜間痛甚”，于“20 d 前見右肩關(guān)節(jié)活動受限且漸重，曾外用膏藥，癥狀無明顯改善”。否認外傷、手術(shù)及肩部感染史。查體：右肩關(guān)節(jié)周圍廣泛壓痛，右肩關(guān)節(jié)外展、上舉、內(nèi)收及后伸內(nèi)旋等主、被動活動均明顯受限，可見“扛肩”現(xiàn)象及肌肉萎縮，右上肢皮膚感覺未見異常，生理反射存在，病理反射未引出，舌暗紅，苔薄白，脈弦緊。右肩關(guān)節(jié)X 線片示：右肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)及周圍軟組織無顯著改變。西醫(yī)診斷：肩周炎；中醫(yī)診斷：凍結(jié)肩，辨證屬右肩肌、筋部形氣俱傷。治法治則：調(diào)氣、正形。治療：扌袞及彈撥右側(cè)岡上肌、岡下肌、小圓肌、三角肌與肱二頭??；點按、點揉肩髃、肩髎、肩貞及天宗穴；拿揉肩前、肩后及肩外側(cè)；被動外展、上舉、內(nèi)收及后伸內(nèi)旋右肩關(guān)節(jié)；揉摩、叩擊右肩周圍軟組織及上臂部；搓、抖右上肢。以透熱、得氣為度，治療隔日1 次，連續(xù)8 周，患者右肩關(guān)節(jié)疼痛消除，關(guān)節(jié)活動基本正常，后經(jīng)隨訪，病癥未復發(fā)。

按：肩周炎屬中醫(yī)“肩痹”“肩凝”范疇，常與外感風寒濕邪、肝腎不足、過度勞作、外傷、年齡及體質(zhì)等因素相關(guān)。王選章教授認為，肩周炎初期疼痛屬肌、筋部氣傷，后期疼痛與肩關(guān)節(jié)活動受限并存，屬肌、筋部氣傷及形，致形氣俱傷。本病主癥清晰、辨證明確，先氣傷而后及形，治以調(diào)氣而后正形。肌部氣傷以扌袞、點按右側(cè)岡上肌、岡下肌、小圓肌、三角肌、肱二頭肌及肩髃、肩髎、肩貞、天宗穴為主法，拿揉肩前后及外側(cè)為從法，揉摩、叩擊右肩關(guān)節(jié)周圍及上臂部為制法，搓、抖右上肢為化法，諸法配合，舒筋調(diào)氣、緩急止痛；筋部形傷以彈撥岡上肌、岡下肌、小圓肌、三角肌、肱二頭肌及外展、上舉、內(nèi)收、后伸內(nèi)旋右肩關(guān)節(jié)為主法，點按肩髃、肩髎、肩貞、天宗穴為從法，揉摩、叩擊右肩關(guān)節(jié)周圍軟組織為制法，抖右上肢為化法，諸法并用，理筋、滑利關(guān)節(jié)以正其形，改善肩關(guān)節(jié)活動功能。本病癥運用形氣辨證，以“主、從、制、化”原則制訂推拿處方，方中各手法有機結(jié)合、相輔相成，調(diào)氣正形，治疾而不伐無過，治病求本，病祛痛消[24-26]。

6 小結(jié)

王選章教授多年從事推拿臨床、教學與科研，潛心挖掘祖國醫(yī)學精髓，注重中醫(yī)思維應用及對醫(yī)道的探索，在學術(shù)積淀中開拓創(chuàng)新，針對臨床尤其是傷科病癥，提出其“理、法、方、術(shù)”辨證診療體系，從根本上認識人體疾病發(fā)生的病因病機，審因辨證，治病達本。臨證治療以推拿手法為主，結(jié)合針刺與湯藥，以達人之形神功能和社會能力全面恢復為目的，全面預防和治療疾病，提高臨證效率，效果獨特。王選章教授在熟練運用中醫(yī)基本治療原理指導推拿學術(shù)理論創(chuàng)新與發(fā)展的基礎上，不斷挖掘其內(nèi)涵，為推拿教學與臨床提供新思路、新方法，進而推動中醫(yī)學術(shù)的發(fā)展與繁榮[27-28]。