楊雨青，趙青

口腔疾病研究國家重點實驗室國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科，四川 成都（610041）

1 骨皮質(zhì)限制

牙齒接觸骨皮質(zhì)后，移動速度降低。若此時不加控制突破骨皮質(zhì)，則會導(dǎo)致牙根吸收、牙周組織破壞，發(fā)生骨開窗、骨開裂，甚至牙根暴露，遠(yuǎn)期預(yù)后較差。盡管生理情況下80%的人群表現(xiàn)為至少一個牙位的骨開窗或骨開裂［7］，但二者已被證實為牙齦退縮及牙根吸收的危險因素，影響牙周健康及軟組織美學(xué)［8］。失敗的正畸治療患者中，骨開窗、骨開裂的比例為未接受正畸治療人群的5 倍，可能與正畸力過大、牙移動方向不當(dāng)及初始解剖條件有關(guān)［7］。骨皮質(zhì)對于磨牙移動的限制主要表現(xiàn)在以下方面。

1.1 磨牙遠(yuǎn)中的骨皮質(zhì)限制

早期認(rèn)為下頜牙列遠(yuǎn)移的限制為下頜升支前緣，可用空間與年齡、性別、骨面型、第三磨牙是否拔除等有關(guān)。然而基于錐形束投照計算機重組斷層影像（cone beam computed tomography，CBCT）的研究表明，安氏Ⅰ類錯畸形患者的下頜牙列遠(yuǎn)移解剖學(xué)限制為下頜體舌側(cè)骨皮質(zhì)，可移動距離小于下頜升支前緣空間［9］。Choi 等［10］認(rèn)為在根分叉及其根方2 mm 水平，安氏Ⅲ類患者可用空間大于安氏Ⅰ類，差異平均為2.1 mm 及1.3 mm，安氏Ⅲ類患者可用間隙表現(xiàn)出明顯的向根尖方向減小的趨勢，根分叉水平可用間隙為（6.0 ± 3.3）mm，而在根分叉根方6 mm 處僅為（2.7 ± 2.8）mm，即根尖水平的舌側(cè)骨皮質(zhì)為限制因素，而安氏Ⅰ類患者的可用間隙沒有表現(xiàn)出明顯的向根方減小的趨勢，這可能與下頜骨形態(tài)有關(guān)，即下頜骨體部冠方舌向傾斜、根方位于頰側(cè)，呈V 形叉開，而Ⅲ類患者的V 形叉開在根尖水平更加明顯。Fan 等［11］的研究也支持這一發(fā)現(xiàn)。進一步研究認(rèn)為，不同垂直骨面型的安氏Ⅲ類患者牙弓后段可用空間在多個水平均存在差異，低角人群普遍大于高角，在釉牙骨質(zhì)界根方8 mm 處為（3.16 ± 2.41）mm，即使對于下頜體長度及咬合平面傾斜度相同的患者，此現(xiàn)象依然存在，這可能與低角人群咀嚼力更大所引起的下頜骨體長度增加及舌側(cè)骨沉積增加有關(guān)［12］。但也有研究提示均角患者可用空間更大［13］，尚無統(tǒng)一結(jié)論。不同性別中，磨牙遠(yuǎn)中可用空間的量有顯著區(qū)別，可能與下頜骨體長度、雙側(cè)下頜角間寬度、雙側(cè)髁突間寬度等指標(biāo)的不同有關(guān)［14-15］，但也有學(xué)者持相反觀點［16］。同一群體中，女性間的標(biāo)準(zhǔn)差小于男性，提示男性患者間個體差異更為明顯［12］。目前認(rèn)為后段可用間隙大小與下頜第三磨牙是否存在無關(guān)，但需關(guān)注拔除時機，盡量在遠(yuǎn)移即將開始時拔除，避免過早拔除導(dǎo)致的牙槽骨高度與寬度萎縮，影響可用空間。

上頜后段可用空間為上頜結(jié)節(jié)處，即此處骨皮質(zhì)為牙齒移動的解剖限制。上頜結(jié)節(jié)在三維方向上的生長改建持續(xù)到20 歲，表現(xiàn)為寬度及長度增加、高度降低，具體與年齡、性別、骨面型等多種因素有關(guān)［2］。研究顯示同一個體中上頜后段可用間隙普遍多于下頜，男性多于女性，上頜可用空間從根分叉水平向根尖水平增加，即近牙冠水平的骨皮質(zhì)為牙列遠(yuǎn)移的限制因素，且安氏Ⅱ類及Ⅲ類患者的可用空間均大于安氏Ⅰ類患者［13］。針對骨性Ⅱ類人群的進一步研究表明，不同垂直生長型人群中差異不大，這可能與上頜骨受到咬合力影響較小有關(guān)［17］。

需要注意的是，以上研究中不同個體間表現(xiàn)出較大差異，因此設(shè)計大量磨牙遠(yuǎn)移前需進行個性化評估。臨床上常規(guī)參考側(cè)位片或曲面斷層片測量最后磨牙牙冠遠(yuǎn)中至下頜升支前緣或上頜結(jié)節(jié)的距離，但由于解剖結(jié)構(gòu)的重疊、失真，該方法無法明確遠(yuǎn)移路徑上的解剖學(xué)限制，通常認(rèn)為側(cè)位片下頜遠(yuǎn)移邊界測量值小于3.9 mm 時，需要依靠CBCT 進行三維方向的評估、測量后確定磨牙遠(yuǎn)移目標(biāo)量［9］。臨床中可能存在初始即為根尖接觸骨皮質(zhì)的情況［18］，骨性Ⅰ類平均生長型的患者中，有1/3 的比例為第二磨牙根尖接觸舌側(cè)骨板，而骨性Ⅲ類患者中此種情況較少見，此時應(yīng)考慮是否采取其他方式獲得間隙，也可嘗試先對牙根轉(zhuǎn)矩進行控制，使其離開骨皮質(zhì)后再進行移動，實現(xiàn)遠(yuǎn)移。同時，由于上下頜骨后段走行不同，上下寬度可能不匹配［19］，醫(yī)生應(yīng)考慮終末位置的后牙覆蓋，避免磨牙遠(yuǎn)移量實現(xiàn)后覆蓋過小甚至形成反。在遠(yuǎn)移過程中應(yīng)使用恰當(dāng)?shù)纳锪W(xué)原理控制磨牙角度。以下頜為例，支抗釘輔助遠(yuǎn)移過程中力線通過磨牙阻力中心方，表現(xiàn)為牙冠遠(yuǎn)中傾斜，可以在下頜骨解剖限制內(nèi)增加牙冠遠(yuǎn)中移動量，為前牙排齊及內(nèi)收提供更多間隙，但此方式僅應(yīng)用于初始角度為近中傾斜的磨牙，否則無法達到長期穩(wěn)定的治療效果；且遠(yuǎn)移時牙弓后段有擴弓作用，水平截面力線通過阻力中心頰側(cè)，表現(xiàn)為牙冠頰向、牙根舌向轉(zhuǎn)矩，因此需要注意調(diào)整牙弓形態(tài)、控制后牙頰舌向角度。即在臨床實踐中，正畸醫(yī)生需依靠影像學(xué)檢查及臨床檢查個性化評估磨牙的初始位置、遠(yuǎn)移空間及路徑，應(yīng)用合適的生物力學(xué)原理控制轉(zhuǎn)矩使牙根脫離頰舌側(cè)骨板進入骨松質(zhì)后，通過隱形牙套、固定矯治器、改良C 形腭板［20-21］等配合頭帽、支抗釘、頜間牽引等方式進行牙列的整體遠(yuǎn)中移動，達到功能、美觀、穩(wěn)定的治療效果。

1.2 磨牙頰舌側(cè)的骨皮質(zhì)限制

Temple 等［22］認(rèn)為頰側(cè)骨皮質(zhì)厚度從前向后增加，除第二磨牙外，上頜骨頰側(cè)骨皮質(zhì)由冠方向根方減小，第一磨牙近頰根處厚度明顯小于其他磨牙，相反，下頜骨頰側(cè)骨皮質(zhì)表現(xiàn)為由冠方向根方的增加。另有針對下頜第一磨牙處的研究顯示根方頰舌側(cè)骨板厚度均高于冠方，且遠(yuǎn)中根的頰舌側(cè)骨板均較近中根更厚，舌側(cè)骨板厚于頰側(cè)［23］。Hu 團隊［3］的研究表現(xiàn)出相同趨勢，也有研究認(rèn)為下頜第二磨牙處頰側(cè)骨板厚于舌側(cè)［24］。但由于納入對象等的不同，各研究中具體厚度有區(qū)別。目前，年齡及性別對頰舌側(cè)骨板厚度是否有影響尚無統(tǒng)一觀點。對于骨性Ⅲ類伴偏頜的人群，其頰側(cè)骨板厚度小于對稱的骨性Ⅰ類人群，上頜第一磨牙遠(yuǎn)頰根處差值為1.07～1.10 mm，下頜第一磨牙處遠(yuǎn)中為1.28～1.85 mm，近中0.72～1.21 mm，Hu 團隊［25］也支持這一觀點。

在方案制定過程中，應(yīng)參考初診CBCT 個性化確定牙齒橫向的終末位置及角度，避免牙齒突破頰舌側(cè)骨皮質(zhì)引起的骨開窗、骨開裂，以保持長期穩(wěn)定及軟組織美學(xué)。同時也應(yīng)考慮患者治療過程中可能發(fā)生的頜骨生長，在可接受的范圍內(nèi)綜合考量橫向定位。生長發(fā)育過程中，上牙列寬度是限制下頜生長的重要因素，因此對于骨性不調(diào)的生長發(fā)育期兒童常選擇上頜擴弓以促進下頜的矢狀向發(fā)育，其中上頜快速擴弓是正畸中較為常用的方式，以組牙為支抗或輔助支抗釘實現(xiàn)腭中縫的打開，過程中常伴有牙冠頰向傾斜及頰側(cè)骨皮質(zhì)厚度減小等負(fù)效應(yīng)。目前尚無充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明支抗釘輔助的上頜快速擴弓對牙槽骨頰側(cè)骨皮質(zhì)厚度的損傷更?。?6］，因此無論采用何種方式，治療過程中都應(yīng)監(jiān)測后牙轉(zhuǎn)矩及頰側(cè)骨板厚度，避免醫(yī)源性牙周附著喪失，必要時可輔助骨皮質(zhì)切開術(shù)+植骨等降低牙周風(fēng)險，促進頰舌側(cè)骨板改建?？傊?，在方案制定及實施的過程中，正畸醫(yī)生需關(guān)注后牙牙根的頰舌向位置及傾斜度，通過有計劃的牙齒移動及必要的牙周輔助手術(shù)降低頰舌側(cè)骨板骨開窗、骨開裂的風(fēng)險，以實現(xiàn)治療效果的長期穩(wěn)定。

2 上頜竇底

上頜竇在不同個體甚至同一個體雙側(cè)的大小、形狀、位置均有差異，竇底為覆蓋有黏膜的薄層骨板，位于上頜牙槽骨頂部或深入到牙根之間，是與上頜后牙牙根關(guān)系極為密切的生理結(jié)構(gòu)。上頜竇于胎兒晚期開始發(fā)育，出生時體積約3 mm ×6 mm × 8 mm，12 歲開始至20 歲左右，竇腔生理性擴張，根據(jù)擴張量不同其對上頜后牙的影響程度也不同，若竇底進入牙槽突形成牙槽骨凹陷，使牙根部分突入竇腔，即會成為牙齒矢狀向及垂直向移動的解剖學(xué)限制，而正畸治療常需要進行上后牙的近遠(yuǎn)中及垂直向移動，達到功能與美觀的目標(biāo)。因此在一些患者中，牙根穿越上頜竇的情況決定了治療的可行性、治療時間及效果。

針對韓國人的研究顯示，上頜第二磨牙近頰根與竇底距離最?。?7］，也有其他研究表明遠(yuǎn)頰根與竇底關(guān)系最為密切［28］。Von 等［29］認(rèn)為，對于瑞士人群，前磨牙存在與否、性別、年齡等因素對上頜竇底與前磨牙牙根間平均距離無明顯影響。目前認(rèn)為性別與年齡對上頜竇底與根尖距離有影響，男性距離相比女性更小，隨著年齡增加距離也增加［30-31］。且不同骨面型竇底與牙根尖垂直向關(guān)系有所區(qū)別，骨性Ⅰ類中國人群中根尖突入竇腔的比例較高［32］。醫(yī)生需在正畸診療過程中進行個性化分析，通過CBCT 評估竇底與牙根的關(guān)系，為方案的制定提供參考。

牙根穿越上頜竇的力學(xué)生物學(xué)基礎(chǔ)與常規(guī)牙齒移動過程中的牙槽骨改建不同，表現(xiàn)為在牙周膜側(cè)發(fā)生骨吸收之前，機械應(yīng)力即傳導(dǎo)至上頜竇側(cè)，刺激竇側(cè)成骨，以維持上頜竇骨壁厚度，而后牙周膜側(cè)吸收，牙齒移動、牙周改建，牙移動的同時伴有少量牙根吸收。牙根吸收程度與遺傳易感性、壓低力水平、周圍解剖結(jié)構(gòu)、根尖與上頜竇底骨皮質(zhì)距離等因素有關(guān)。正畸過程中，應(yīng)使用輕力、持續(xù)力、增加M/F 比值（即反向力偶矩M 與作用于牙冠托槽的力F 之比值），盡量使旋轉(zhuǎn)中心移動到距離根尖無窮遠(yuǎn)處，實現(xiàn)牙齒的整體移動，然而上頜竇在牙齒移動方向上垂直向伸展至牙根前方時，難以實現(xiàn)整體移動。在關(guān)閉間隙過程中，應(yīng)適當(dāng)延長復(fù)診間隔，在控制移動速度的同時，為牙槽骨改建提供充足時間，避免透明樣變的發(fā)生［33］?？稍谘拦谝苿油瓿珊?，使用正軸簧等附加裝置輕力豎直牙齒，以達到牙根平行。有病例報道上頜后牙長期缺失后，上頜竇擴張至完全充滿相鄰牙根之間的上頜牙槽骨缺隙的情況下，依然可以使用輕力、持續(xù)力關(guān)閉間隙，使牙根穿越上頜竇，治療后部分?jǐn)U張至釉牙骨質(zhì)界水平的上頜竇腔縮小至根尖水平，且牙根周圍有新骨形成［34］。即在臨床實踐中，使用輕力、持續(xù)力的原則、合適的生物力學(xué)原理并適當(dāng)延長復(fù)診時間，牙根可以穿越上頜竇底，牙齒移動也不受到上頜竇底位置的影響［35］，而在壓入移動中，醫(yī)生應(yīng)關(guān)注上頜竇底的位置并明確潛在的牙根吸收的風(fēng)險［36］。

3 下頜神經(jīng)管

下頜神經(jīng)管為下頜升支及下頜體部的解剖結(jié)構(gòu)，起始于升支內(nèi)側(cè)的下頜孔，在下頜磨牙根方走行，內(nèi)含下牙槽神經(jīng)及同名血管，對于感覺、運動及營養(yǎng)有重要作用。下頜磨牙根尖與下頜神經(jīng)管關(guān)系密切，在磨牙拔除、根尖外科手術(shù)、磨牙后區(qū)種植手術(shù)中，需要尤其注意該解剖結(jié)構(gòu)，有病例報道下頜磨牙的轉(zhuǎn)矩或壓低移動可引起繼發(fā)性下牙槽神經(jīng)“麻醉”［37］。因此，正畸的磨牙移動過程中也應(yīng)注意下頜神經(jīng)管的限制。

基于CBCT 的研究顯示，不同磨牙根尖到神經(jīng)管最短距離不同，第一磨牙平均為1.23 mm，第二磨牙平均為0.64 mm，第三磨牙平均為1.28 mm；根尖到神經(jīng)管上層骨皮質(zhì)的距離表現(xiàn)為相同的趨勢，第一磨牙為平均為3.82 mm，第二磨牙平均為1.4 mm，即第二磨牙根尖與神經(jīng)管的解剖關(guān)系最為密切，具體數(shù)值與年齡、性別等多種因素有關(guān)，女性第二磨牙近中根尖與神經(jīng)管的距離小于男性，未成年群體的距離小于成年人，其中未成年女性的第二磨牙遠(yuǎn)中根尖到神經(jīng)管距離最小，平均為0.64 mm［38］。這可能與未成年及女性的下頜骨體較小及下頜骨垂直向生長的持續(xù)時間較長有關(guān)。有研究使用重建后的CBCT 測量距離，同樣提示距離與年齡及性別有關(guān)，其中16%的第二磨牙牙根直接接觸下頜神經(jīng)管［39］。目前關(guān)于磨牙根尖與神經(jīng)管垂直向距離的研究較少，Kosumarl 等［40］測量重建后的CBCT 發(fā)現(xiàn)，第二磨牙遠(yuǎn)中根尖的垂直向距離最小，平均為1.84 mm，第一磨牙近中根的距離最大，平均為4.43 mm。

以上研究開展于不同國家，且研究內(nèi)部表現(xiàn)出明顯的個體差異。同時，目前研究多關(guān)注磨牙根尖與神經(jīng)管的最短距離，而牙齒移動三維方向上的距離研究較少。因此在臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)患者磨牙的具體移動方式對移動方向上的距離進行測量，以明確目標(biāo)位置能否實現(xiàn)及潛在風(fēng)險，從而避免因牙齒移動，尤其是第二磨牙移動而產(chǎn)生的感覺異常、感覺遲鈍或過敏等癥狀。對于初始情況即為根尖接觸神經(jīng)管的患者，應(yīng)通過磨牙的轉(zhuǎn)矩等移動離開神經(jīng)管后再繼續(xù)進行矢狀向或垂直向移動。

除以上骨性結(jié)構(gòu)外，軟組織也會影響磨牙移動，如下頜磨牙后區(qū)軟組織較厚，會阻礙牙齒遠(yuǎn)中移動甚至復(fù)發(fā)，當(dāng)遠(yuǎn)中部分牙冠遠(yuǎn)移至齦瓣下時，可能發(fā)生軟組織炎癥，可放慢遠(yuǎn)移速度以促進軟組織改建，必要時可行牙齦切除術(shù)。

4 小 結(jié)

總而言之，磨牙區(qū)的骨皮質(zhì)、上頜結(jié)節(jié)、上頜竇底、下頜磨牙后區(qū)及下頜神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)均是影響磨牙近中遠(yuǎn)、頰舌向及垂直向移動的重要因素，目前相關(guān)臨床研究中這些解剖結(jié)構(gòu)特征個體差異較大，醫(yī)生在臨床實踐中需根據(jù)患者情況結(jié)合CBCT 等影像學(xué)檢查，個性化分析，制訂出合理的治療方案，盡可能規(guī)避這些解剖結(jié)構(gòu)對磨牙移動的限制及帶來的風(fēng)險，從而提升正畸治療的效果和長期穩(wěn)定性。

【Author contributions】Yang YQ wrote the article.Zhao Q reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.