鞏祥賀，何平鴿，吳 輝，2*

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430060；2.武漢市第一醫(yī)院，武漢 430022）

甘草（Gan cao，Radix Glycyrrhizae）為豆科多年生草本植物甘草Glycyrrhiza uralensis Fisch.脹果甘草Glycyrrhiza inflata Bat.或光果甘草Glycyrrhiza glabra L.的干燥根及根莖，具有補(bǔ)脾益氣，清熱解毒，祛痰止咳，緩急止痛，調(diào)和諸藥等功效。本品產(chǎn)于我國(guó)華北、西北、東北等地，如內(nèi)蒙古、甘肅、陜西、山西等地，其中內(nèi)蒙古產(chǎn)地藥材質(zhì)量最佳，為“道地藥材”。

1 臨床應(yīng)用

1.1 癥靶

1.1.1 咳嗽 適用于外感內(nèi)傷、寒熱虛實(shí)、新病久咳之咳嗽。甘草多配伍桔梗、干姜、麻黃、苦杏仁等用于祛痰止咳。如在甘草-桔梗藥對(duì)中，兩者配伍共奏宣肺祛痰、消腫排膿、解毒利咽之功；在三拗湯中，麻黃、苦杏仁、甘草配伍治療外感風(fēng)寒導(dǎo)致的肺氣不宣、咳嗽等；甘草與石膏配伍用于肺熱咳嗽，如麻杏石甘湯；甘草與干姜組成甘草干姜湯，用于治療脾虛肺寒之咳嗽[1]。國(guó)醫(yī)大師張志遠(yuǎn)[2]常取甘草補(bǔ)中益氣之功以養(yǎng)肺止咳，緩解支氣管痙攣，應(yīng)用于支氣管炎、間質(zhì)性肺炎等疾病。

1.1.2 咽喉腫痛 適用于熱毒蘊(yùn)結(jié)、上攻咽喉導(dǎo)致的咽喉腫痛。甘草清熱解毒，可單用也可與桔梗相須為用，如《傷寒論·辨少陰病脈證并治》甘草湯、桔梗湯。若熱毒熾盛、咽喉紅腫或生膿者，多與桔梗、玄參、牛蒡子等清熱解毒利咽之品同用，如《張氏醫(yī)通》甘桔湯。許占民教授[3]治急慢性咽喉炎、扁桃腺炎等癥，常用生甘草配合桔梗、牛蒡子、蟬蛻、玄參、木蝴蝶等清肺利咽、開(kāi)音止痛，每獲良效。

1.1.3 脘腹四肢攣痛 適用于治療脘腹四肢攣痛的廣泛證型。如中焦虛寒所致的脘腹隱痛者，常與桂枝、飴糖、生姜、大棗同用，起溫中補(bǔ)虛、緩急止痛之功，如小建中湯、黃芪建中湯；陰血不足所致筋脈、脘腹攣痛，或肢體拘急轉(zhuǎn)筋，取甘草配芍藥柔筋緩急止痛，如《傷寒論》芍藥甘草湯，仝小林院士臨床發(fā)現(xiàn)，芍藥甘草湯對(duì)雙下肢不自主攣動(dòng)有較好的治療作用，并將其活用于“不寧腿綜合征”；治濕熱瀉痢腹痛，常與黃連、大黃、黃芩等藥配伍以益胃和中止痛；治肝郁所致脅痛，配柴胡、白芍、當(dāng)歸等藥以疏肝緩急止痛，如逍遙散；治療陽(yáng)虛不溫所致的四肢關(guān)節(jié)疼痛，取甘草配伍附子組成甘草附子湯以溫陽(yáng)通脈止痛。

1.2 標(biāo)靶

1.2.1 口腔及會(huì)陰黏膜潰瘍 口腔及會(huì)陰黏膜潰瘍?yōu)榭谇?、?huì)陰黏膜局部炎癥的表現(xiàn)，病機(jī)多為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、蟲毒內(nèi)擾、正氣虧虛、瘀血阻滯等?！督饏T要略》提出：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白”，其對(duì)“狐惑病”的描述類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)白塞病的證候概括。國(guó)醫(yī)大師路志正[4]仿甘草瀉心湯之義化裁治療白塞病，其中生、炙甘草等量重用，常各予12～15 g，全方補(bǔ)氣調(diào)氣和中，辛開(kāi)苦降、寒溫并用、瀉脾和胃，藥用甘草、姜半夏、黃芩、黃連、干姜、茵陳、炒梔子、太子參、炒薏苡仁等。

1.2.2 心律失常 心律失常表現(xiàn)為患者心臟跳動(dòng)的頻率和節(jié)律異常，常感覺(jué)心悸、頭暈等臨床癥狀，中醫(yī)稱之為心悸、怔忡。炙甘草對(duì)多種原因引起的心律失常具有治療作用，甘草中所含有的甘草總黃酮等是抗心律失常的主要物質(zhì)，該物質(zhì)可拮抗烏頭堿引起的心律失常，同時(shí)具有保護(hù)心肌、抗心肌缺血等作用[5]?！秱摗贰皞}結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”，炙甘草湯目前應(yīng)用于心律失常已經(jīng)取得了較好的臨床療效，甚至優(yōu)于部分抗心律失常西藥如美托洛爾、胺碘酮等藥[6]。三甲復(fù)脈湯由炙甘草湯化裁而來(lái)，方中牡蠣、鱉甲、龜板可育陰潛陽(yáng)，該方針對(duì)陰血虧虛型快速型心律失常具有良好的治療作用[7]，例如發(fā)熱型病毒性心肌炎后期退熱后陰液已傷、余熱未去之快速型心律失常[8]。

2 現(xiàn)代藥理研究

2.1 抗炎

甘草抗炎作用顯著，其抗炎的特有成分甘草總黃酮對(duì)抑制炎癥反應(yīng)有良好的作用。有研究表明[9]，甘草總黃酮可以抑制ERK/MAPK 通路并能活化PPAR-γ 通路，進(jìn)而抑制炎癥因子的表達(dá)，通過(guò)多靶點(diǎn)發(fā)揮抗炎效果。

2.2 心腦血管系統(tǒng)保護(hù)作用

甘草中的多種成分已被證實(shí)具有明顯的心腦血管保護(hù)作用。甘草苷可以抑制MAPK 和NF-κB 通路，最終延緩高果糖誘導(dǎo)的心肌纖維化過(guò)程[10]。甘草酸有一定的抗心肌梗死及抗心肌缺血作用，這可能與激活JAKISTAT 通路、抑制Wnt3a 通路從而緩解心肌梗死造成的心肌炎癥損傷有關(guān)[11]。其可抑制炎癥因子對(duì)異丙腎上腺素誘導(dǎo)的心肌梗死[12]。

2.3 抗病毒

有研究表明，甘草酸的半數(shù)中毒濃度比更昔洛韋的半數(shù)中毒濃度高出近8 倍，故甘草酸具有較好的抗人巨細(xì)胞病毒作用[13]。有團(tuán)隊(duì)[14]采用分子對(duì)接的方法驗(yàn)證了甘草酸能夠與ACE2 受體有效結(jié)合，這表明甘草酸制劑在抗新冠病毒感染上具有潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值。

2.4 配伍解毒

甘草中的甘草酸、甘草次酸等成分與其配伍解毒作用關(guān)系密切[15]。此外，甘草的配伍解毒作用與其類腎上腺皮質(zhì)激素樣作用緊密聯(lián)系，主要通過(guò)提高機(jī)體對(duì)毒物耐受性以及抗炎而發(fā)揮解毒作用[16]。有研究團(tuán)隊(duì)用高效液相色譜法測(cè)定附子、甘草單煎及附子與甘草同煎液中甘草苷、甘草酸、烏頭堿的含量，結(jié)果顯示，附子甘草配伍后烏頭堿、甘草苷、甘草酸含量均比單煎時(shí)低[17]。

2.5 神經(jīng)保護(hù)作用

甘草神經(jīng)保護(hù)作用顯著，可用于治療抑郁癥、阿爾茲海默癥、帕金森等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。甘草水提取物可有效減少在阿爾茨海默病過(guò)程中起重要作用的tau 蛋白的折疊錯(cuò)誤[18]。甘草素能夠通過(guò)降低血清和海馬中IL-6 和TNF-α 的水平，增加BDNF 的含量，調(diào)控BDNF/TrkB 通路，發(fā)揮抗抑郁作用[19]。

2.6 抗腫瘤

甘草多種提取物及成分抗腫瘤作用明顯，甘草乙醇提取物、正己烷提取物及其黃酮類化合物isoangustone A 能抑制細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶（CDK2、CDK4）活性，從而誘導(dǎo)前列腺癌DU145細(xì)胞和乳腺癌4T1 細(xì)胞G1 期阻滯[20]。

2.7 其他

甘草中的成分還具有抗消化道潰瘍、免疫調(diào)節(jié)、調(diào)整胃腸運(yùn)動(dòng)、抑制子宮平滑肌收縮、抗肺損傷、保肝、抗糖尿病、抗纖維化、抗骨質(zhì)疏松等藥理作用。

3 毒理研究及安全性評(píng)價(jià)

甘草有激動(dòng)鹽皮質(zhì)激素受體的作用，甘草酸和甘草次酸與鹽皮質(zhì)激素相關(guān)受體耦合發(fā)揮鹽皮質(zhì)激素的作用，促進(jìn)腎小管重吸收水、鈉鹽，引起水鈉在體內(nèi)潴留[21]。甘草含有的化學(xué)成分可以抑制11β-氫化類固醇脫氫酶的活性以及抑制氫化可的松的分解，通過(guò)一系列復(fù)雜過(guò)程起到升高體內(nèi)鹽皮質(zhì)激素的水平，導(dǎo)致水鈉潴留及鉀的排出增多[22]。另外，甘草可以減輕機(jī)體對(duì)糖皮質(zhì)激素的拮抗作用，甘草中所含有的甘草酸和18β-甘草次酸通過(guò)PI3K 誘導(dǎo)的AP1，CRE 和NFAT 活化來(lái)降低機(jī)體對(duì)糖皮質(zhì)激素的耐藥性[23]。此外，最常見(jiàn)的是胃腸道反應(yīng)，如腹脹、腹瀉、嘔吐、惡心等。

4 用藥禁忌

不宜與海藻、京大戟、紅大戟、甘遂、芫花同用。濕盛脹滿、水腫者不宜用。勿大劑量久服，否則易致浮腫。

5 用法與用量

5.1 《藥典》用法與用量

內(nèi)服2～10 g。

5.2 經(jīng)驗(yàn)用法與用量

內(nèi)服3～60 g。甘草補(bǔ)中益氣，可配伍黨參、黃芪、白術(shù)，用量為5～60 g；甘草清熱解毒，可配伍桔梗、黃芩、生地黃，用量為5～30 g；甘草緩急止痛，配伍白芍，用量為6～60 g[24]。使用時(shí)應(yīng)注意：1）巧妙配伍，以除偏弊：由于甘草有類鹽皮質(zhì)激素樣作用，長(zhǎng)期應(yīng)用較大劑量甘草為防水腫可配伍健脾利濕之茯苓或車前子、澤瀉。此外，應(yīng)當(dāng)善于用甘草的合化作用，如配干姜、桂枝辛甘化陽(yáng)，配芍藥、或五味子、或?yàn)趺匪岣驶?。甘草易礙中焦，多服出現(xiàn)胸腹脹悶，應(yīng)當(dāng)配伍枳實(shí)、厚樸等行氣除脹藥，或者減量服用。2）精準(zhǔn)選擇，增強(qiáng)療效：《本草害利》描述甘草：“甘平，入心肺脾胃。生用氣平，補(bǔ)脾胃不足，而瀉心火；炙用氣溫，補(bǔ)三焦元?dú)狻?，清熱解毒為生用，健脾和中為炙用，補(bǔ)益心氣時(shí)必用炙甘草。

6 小結(jié)

甘草具有健脾益氣、調(diào)和諸藥等功效，有“國(guó)老”之稱，在臨床應(yīng)用非常廣泛。從目前的整理來(lái)看，其癥靶為咳嗽、咽喉腫痛、脘腹四肢攣痛，標(biāo)靶為口腔及會(huì)陰黏膜潰瘍、心律失?！，F(xiàn)代藥理表明，甘草及其有效成分具有抗炎、心腦血管系統(tǒng)保護(hù)、抗病毒、配伍解毒、神經(jīng)保護(hù)、抗腫瘤等作用。本品無(wú)毒，但不宜與海藻、京大戟、紅大戟、甘遂、芫花同用，濕盛脹滿、水腫者不宜用。臨床使用劑量為3～60 g，勿大量久服，服用時(shí)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確辨證，清熱解毒為生用，健脾和中為炙用，補(bǔ)益心氣時(shí)必用炙甘草，并根據(jù)不同疾病、不同階段進(jìn)行使用，切莫刻意追求不規(guī)范的大劑量使用。