梁果，王麗娟*，周玉蘭，王炳南，陳歡

兒童青少年肥胖已成為我國(guó)常見(jiàn)的公共衛(wèi)生問(wèn)題（Juan et al.，2018）。據(jù)《中國(guó)居民臘食指南（2022）》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)6～17歲兒童青少年超重肥胖率高達(dá)19%（中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)，2022）。兒童肥胖的誘因很多，包括出生體質(zhì)量、父母身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、飲食習(xí)慣、身體活動(dòng)、久坐行為等，而睡眠也成為國(guó)際上許多兒童肥胖研究者關(guān)注的焦點(diǎn)（Dyer et al.，2017；Nielsen et al.，2003；Tadesse et al.，2017；Wu et al.，2017）。在我國(guó)，兒童青少年睡眠不足問(wèn)題日益嚴(yán)重（黃小娜 等，2013），學(xué)界重點(diǎn)圍繞睡眠時(shí)長(zhǎng)與兒童青少年肥胖的關(guān)系進(jìn)行研究（陳婷 等，2013；杜小婉 等，2010；吳優(yōu) 等，2018）。1990年，《睡眠障礙國(guó)際分類》提出，睡眠長(zhǎng)度在人群中呈正態(tài)分布，正態(tài)分布的兩端是睡眠偏長(zhǎng)與睡眠偏短（張斌 等，2008），睡眠偏長(zhǎng)與睡眠偏短都屬于健康睡眠，極端睡眠長(zhǎng)度與軀體、精神、睡眠等疾病無(wú)關(guān)，而是內(nèi)在睡眠需求的體現(xiàn)。睡眠偏長(zhǎng)與睡眠偏短的主要區(qū)別在于睡眠時(shí)長(zhǎng)。2012年，國(guó)際睡眠組織提出，學(xué)齡兒童的推薦睡眠時(shí)長(zhǎng)為9～11 h，青少年為8～10 h，達(dá)到推薦睡眠時(shí)長(zhǎng)的為睡眠偏短，超過(guò)的為睡眠偏長(zhǎng)（Matricciani et al.，2012）。我國(guó)相關(guān)研究也探討了兒童青少年睡眠時(shí)間偏長(zhǎng)、偏短與肥胖之間的關(guān)系，但研究結(jié)果并不一致。有研究認(rèn)為，睡眠時(shí)間偏長(zhǎng)與兒童青少年的BMI無(wú)關(guān)（Cao et al.，2018）；也有研究認(rèn)為，睡眠時(shí)間偏長(zhǎng)可以降低肥胖風(fēng)險(xiǎn)（賈俐挺 等，2013；Wang et al.，2019）。因此，本研究對(duì)公開(kāi)發(fā)表的探討中國(guó)6～19歲兒童青少年睡眠時(shí)長(zhǎng)和肥胖關(guān)系且證據(jù)等級(jí)較高的觀察性研究進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)和Meta分析，對(duì)現(xiàn)有研究證據(jù)進(jìn)行客觀總結(jié)與評(píng)價(jià)，旨在厘清中國(guó)兒童青少年睡眠時(shí)間的長(zhǎng)短與肥胖風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

依據(jù)PRISMA聲明，為確保文獻(xiàn)的全面性，本研究對(duì)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、Web of Science（WOS）、PubMed、Embase、Cochrane Library、Medline數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間為自建庫(kù)至2019年10月1日。英文檢索主題詞包括：1）sleep* or sleep duration or longitudinal sleep or sleep insufficiency or poor sleep or sleep-deprived or sleep problems or sleep disturbances or sleep quality or sleep efficiency or sleep latency or sleep disorders or somnipathy；2）obesity or overweight or fat or adiposity or body mass index or BMI or waist circumference or skinfold thickness；3）teenage* or child* or student* or pupil* or youth* or girl* and boy* or juvenile* or adolescent* or youth or school or primary or elementary or high or secondary；4）China or Chinese。中文檢索主題詞包括：1）睡眠或睡眠時(shí)長(zhǎng)或睡眠時(shí)間或睡眠不足或睡眠剝奪或睡眠質(zhì)量或睡眠效率或睡眠障礙；2）肥胖或體質(zhì)量或超重或身體質(zhì)量指數(shù)或體質(zhì)量指數(shù)；3）兒童或青少年或?qū)W生或小學(xué)生或初中生或高中生。

首先，運(yùn)用所有主題詞和關(guān)鍵詞進(jìn)行計(jì)算機(jī)檢索；其次，根據(jù)標(biāo)題或摘要篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并進(jìn)一步查找全文；最后，對(duì)所獲相關(guān)研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行人工檢索，填補(bǔ)計(jì)算機(jī)檢索的遺漏文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索流程由2名人員采用獨(dú)立雙盲的方式進(jìn)行。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：1）納入同行評(píng)議的原創(chuàng)性中英文期刊文章，排除非中英文文獻(xiàn)和未發(fā)表的文獻(xiàn)、學(xué)位論文、會(huì)議摘要、評(píng)述、文獻(xiàn)綜述、論著、病例報(bào)告等；2）納入以睡眠與肥胖為研究主題，且以睡眠為自變量、超重或肥胖為因變量的實(shí)證性研究，排除與主題無(wú)關(guān)的研究；3）納入研究對(duì)象為中國(guó)6～19歲無(wú)特殊疾病的兒童青少年，排除研究對(duì)象為非中國(guó)人群、不符合年齡、動(dòng)物、特殊人群（如專業(yè)運(yùn)動(dòng)員與殘疾人）、有慢性疾?。ㄈ缣悄虿。┑妊芯?；4）納入隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究或干預(yù)實(shí)驗(yàn)研究，橫斷面研究由于只能反應(yīng)變量之間可能的相關(guān)性，穩(wěn)定性和可靠性較差，予以排除；5）由于要滿足Meta分析需要對(duì)效應(yīng)值進(jìn)行合并的條件，納入文獻(xiàn)需提供睡眠與肥胖關(guān)系的效應(yīng)值及其95% CI，或可計(jì)算其OR及95% CI的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1.3 資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)化程序和表格，由2名研究員采用獨(dú)立雙盲的方式對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行信息提取，并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，不一致處由第三方查閱具體文獻(xiàn)確定。資料提取的主要內(nèi)容包括第一作者姓名、地區(qū)、受試者的基本信息、研究類型、暴露因素與測(cè)量、結(jié)局指標(biāo)與測(cè)量、隨訪時(shí)間、混雜因素和研究結(jié)果。

本研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對(duì)最終納入的研究進(jìn)行評(píng)價(jià)（曾憲濤 等，2012；Wells et al.，2000）。NOS量表可以同時(shí)評(píng)價(jià)病例與隊(duì)列研究，針對(duì)隊(duì)列研究分別從暴露隊(duì)列的代表性、混雜因素的控制、結(jié)果的測(cè)定方法、隨訪的完整性等8個(gè)角度進(jìn)行評(píng)價(jià)，而對(duì)病例研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)則通過(guò)病例的代表性、病例的選擇、混雜因素的控制、暴露的調(diào)查和評(píng)估方法等8個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分（表1）。每項(xiàng)研究中相應(yīng)條目得分為1分（評(píng)估項(xiàng)目明確描述或呈現(xiàn)）或0分（評(píng)估項(xiàng)目描述不充分或確實(shí)），其中“控制混雜因素”條目為2分，所有條目的總分為9分。由2名研究人員對(duì)所納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，不一致的地方經(jīng)討論后達(dá)成一致。文獻(xiàn)總體得分≥7分被認(rèn)定為高質(zhì)量研究，5～6分為中質(zhì)量研究，≤4分屬于低質(zhì)量研究（周婷 等，2016；Stang，2010）。

表1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Table 1 Quality Assessment Results of Studies Included

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究使用Stata 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用OR/RR和相應(yīng)的95% CI進(jìn)行合并，通過(guò)Z檢驗(yàn)決定顯著性。采用Q檢驗(yàn)和I2對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，當(dāng)P＜0.05，I2＞50%時(shí)，表明異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，反之使用固定效應(yīng)模型（Higgins et al.，2003）。采用敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性，并通過(guò)性別、樣本量、指標(biāo)分組、肥胖標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量評(píng)分、睡眠周期等亞組分析探討研究特征對(duì)結(jié)局變量的影響及產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，采用Egger檢驗(yàn)和Begg’s秩相關(guān)檢驗(yàn)判斷發(fā)表偏倚，若存在發(fā)表偏倚，采用非參數(shù)剪補(bǔ)法修正效應(yīng)值（王丹 等，2008；張?zhí)灬?等，2009）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

通過(guò)檢索詞在電子數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索到文獻(xiàn)356篇，將文獻(xiàn)導(dǎo)入Noteexpress 3.2.0.7350軟件，剔除重復(fù)文獻(xiàn)90篇；通過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要和關(guān)鍵詞進(jìn)一步排除文獻(xiàn)40篇；對(duì)余下的226篇文獻(xiàn)通過(guò)閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，排除文獻(xiàn)214篇，通過(guò)參考文獻(xiàn)和相關(guān)綜述文獻(xiàn)添加2篇；對(duì)納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的14篇文獻(xiàn)進(jìn)行效應(yīng)值和95% CI或可計(jì)算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行查找，最終納入Meta分析的文獻(xiàn)為11篇（陳琨 等，2016；古灼和 等，2018；賈俐挺 等，2013；周芳 等，2007，2011；Cao et al.，2018；Huang et al.，2018；Hui et al.，2003；Lim et al.，2019；Wang et al.，2019；Yi et al.，2011）（圖1）。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖Figure 1. Flow Diagram of Study Selection

2.2 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

在納入系統(tǒng)綜述分析的14篇文獻(xiàn)中（表1），5篇為隊(duì)列研究，9篇為病例對(duì)照研究。質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，5篇隊(duì)列研究文獻(xiàn)（100%）的暴露隊(duì)列均具有代表性，非暴露和暴露隊(duì)列均來(lái)自同一人群，暴露（即睡眠時(shí)長(zhǎng)）的確定來(lái)自結(jié)構(gòu)式的問(wèn)卷調(diào)查，且均運(yùn)用儀器測(cè)量身高體質(zhì)量（測(cè)量工具有效）；4篇文獻(xiàn)（80%）控制了混雜因素；3篇文獻(xiàn)（60%）的隨訪時(shí)間達(dá)到3年以上或樣本隨訪率達(dá)到70%的標(biāo)準(zhǔn)；僅1篇文獻(xiàn)（20%）在研究初始階段其樣本均為無(wú)肥胖或超重；9篇病例對(duì)照研究文獻(xiàn)（100%）的病例具有代表性、對(duì)照選擇為社區(qū)對(duì)照、對(duì)照組與病例組的無(wú)應(yīng)答率相同；8篇文獻(xiàn)（88.9%）的病例診斷正確有效且病例與對(duì)照的調(diào)查方法相同；6篇文獻(xiàn)（66.7%）控制了混雜因素；僅2篇文獻(xiàn)（22.2%）在研究之初剔除了有疾病病史樣本；無(wú)研究運(yùn)用客觀儀器測(cè)量的方式進(jìn)行暴露的評(píng)估（評(píng)估睡眠時(shí)長(zhǎng)）?？傮w而言，所納入的文章中，9篇（64.3%）為高質(zhì)量研究，5篇（35.7%）為中等質(zhì)量研究。

2.3 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3.1 發(fā)表時(shí)間與地域特征

14篇文獻(xiàn)的基本特征如表2所示。2010年以前、2010—2015年和2016—2019年的發(fā)文量分別為3篇（21.4%）、3篇（21.4%）和8篇（57.1%），最早的文獻(xiàn)發(fā)表于2003年。4篇（28.6%）文獻(xiàn)以我國(guó)香港地區(qū)的中小學(xué)生為調(diào)查對(duì)象；1篇（7.1%）針對(duì)全國(guó)范圍；針對(duì)我國(guó)其他部分?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）市縣的中小學(xué)生進(jìn)行調(diào)查的文獻(xiàn)占比為64.3%。

表2 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 2 Characteristics of Included Trials

2.3.2 樣本特征

14篇文獻(xiàn)中，樣本總量為25 266人，10篇（71.4%）文獻(xiàn)的樣本量≤1 000人，4篇（28.6%）＞1 000人。5篇（35.7%）受試者為中小學(xué)生，4篇（28.6%）為小學(xué)生，5篇（35.7%）未對(duì)學(xué)段進(jìn)行說(shuō)明。

2.3.3 暴露因素及測(cè)量

所有14篇文獻(xiàn)的暴露因素為睡眠時(shí)長(zhǎng)，其中7篇（50%）聚焦于睡眠時(shí)間偏長(zhǎng)的影響，3篇（21.4%）分析睡眠時(shí)間偏短的影響，3篇（21.4%）同時(shí)分析睡眠時(shí)間偏長(zhǎng)和偏短，1篇（7.1%）文獻(xiàn)未對(duì)睡眠時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行劃分。所有研究均采用自我報(bào)告方式評(píng)價(jià)睡眠時(shí)長(zhǎng)，12篇（85.7%）文獻(xiàn)采用問(wèn)卷調(diào)查的方式，2篇文獻(xiàn)（14.3%）則結(jié)合了問(wèn)卷調(diào)查和睡眠日記、病史、電話咨詢的方式對(duì)睡眠時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行測(cè)量。3篇（21.4%）對(duì)睡眠時(shí)間偏長(zhǎng)或偏短的定義符合國(guó)際睡眠組織提出的標(biāo)準(zhǔn)（睡眠時(shí)間偏長(zhǎng)為學(xué)齡兒童＞11 h，青少年期＞10 h；睡眠時(shí)間偏短為學(xué)齡兒童＜9 h，青少年期＜8 h），1篇（7.1%）對(duì)睡眠時(shí)間偏長(zhǎng)或偏短的定義未具體說(shuō)明，其他10篇（71.4%）采用自定標(biāo)準(zhǔn)。其中3篇（21.4%）將學(xué)齡兒童及青少年睡眠時(shí)長(zhǎng)＜7 h或≤7 h定為睡眠時(shí)間偏短，≥7 h、≥9 h、≥10 h定為睡眠時(shí)間偏長(zhǎng)；3篇（21.4%）將學(xué)齡兒童及青少年睡眠時(shí)間＜8 h或≤8 h界定為睡眠時(shí)間偏短，將＞8 h、＞9 h、＞11 h界定為睡眠時(shí)間偏長(zhǎng)；4篇（28.6%）將學(xué)齡兒童及青少年睡眠時(shí)間＜9 h定為睡眠時(shí)間偏短，將＞9 h或≥9 h定為睡眠時(shí)間偏長(zhǎng)。在睡眠測(cè)量周期方面，有11篇（78.6%）以24 h為睡眠測(cè)量周期，有3篇（21.4%）以每晚時(shí)間為睡眠測(cè)量周期。

2.3.4 結(jié)局指標(biāo)及測(cè)量

結(jié)局指標(biāo)分為超重/肥胖和肥胖，其中7篇（50%）針對(duì)超重或肥胖進(jìn)行研究，剩余7篇（50%）則僅針對(duì)肥胖。14篇文獻(xiàn)均以BMI作為肥胖的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，其中12篇（85.7%）采用客觀測(cè)量的方式采集身高和體質(zhì)量數(shù)據(jù)，2篇文獻(xiàn)未說(shuō)明身高和體質(zhì)量的測(cè)量方法。對(duì)于肥胖的劃分，3篇（21.4%）采用世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）推薦的肥胖標(biāo)準(zhǔn)（BMI＞第85百分位數(shù)為超重，BMI＞第90百分位數(shù)為肥胖），7篇文獻(xiàn)（50%）參照中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組（Working Group of Obesity in China，WGOC）推薦的肥胖標(biāo)準(zhǔn)（6～18歲：16.3～24.0 kg/m2以上為超重，17.9～28.0 kg/m2以上為肥胖），剩余4篇（28.6%）分別運(yùn)用2000年與2005年全國(guó)學(xué)生體質(zhì)調(diào)研同年齡同性別的第95百分位、國(guó)際肥胖問(wèn)題工作組（International Obesity Task Force，IOTF）標(biāo)準(zhǔn)（6～18歲：17.34～25.00 kg/m2以上為超重，19.65～30.00 kg/m2以上為肥胖）和大于120%的身高標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量中位數(shù)作為劃分肥胖的標(biāo)準(zhǔn)。

2.3.5 混雜因素

10篇文獻(xiàn)對(duì)混雜因素進(jìn)行了調(diào)整，各研究調(diào)整的混雜因素多樣，包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素（如年齡、性別等）、父母與家庭基本信息（如父母文化程度、父母職業(yè)、家庭月收入、家庭肥胖史等）、飲食習(xí)慣（如零食習(xí)慣、喝飲料習(xí)慣、水果蔬菜攝入等）、身體健康狀況（如發(fā)燒、腹瀉等）、靜坐行為（如靜坐時(shí)間、屏幕時(shí)間、做作業(yè)時(shí)間）、出生體質(zhì)量與喂養(yǎng)方式和測(cè)量誤差（如加速度計(jì)磨損）。但大部分文獻(xiàn)的調(diào)整因素為性別和年齡（各6篇，42.9%）以及父母BMI（4篇，28.6%）。

2.4 睡眠時(shí)長(zhǎng)和兒童青少年肥胖風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的Meta分析

納入系統(tǒng)綜述的14篇文獻(xiàn)中，有2篇文獻(xiàn)未提供OR和95% CI或可計(jì)算的原始數(shù)據(jù)，1篇文獻(xiàn)未對(duì)睡眠時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行長(zhǎng)短劃分，故最終納入Meta分析的文章共11篇。其中，3篇同時(shí)報(bào)告了睡眠時(shí)間偏長(zhǎng)和偏短與兒童青少年肥胖風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，在分析時(shí)進(jìn)行了分開(kāi)處理；1篇分別報(bào)告了男、女生的睡眠時(shí)長(zhǎng)與肥胖風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，未報(bào)告整體樣本的分析數(shù)據(jù)，將男、女生的數(shù)據(jù)結(jié)果也分開(kāi)處理進(jìn)入Meta分析。因此，本研究共對(duì)16項(xiàng)研究（11篇文獻(xiàn)）進(jìn)行Meta分析。

2.4.1 睡眠時(shí)間偏長(zhǎng)和兒童青少年肥胖風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的Meta分析

10項(xiàng)研究探討了睡眠時(shí)間偏長(zhǎng)與肥胖風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。首先，檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)的異質(zhì)性顯著存在（I2=89.5%＞50%，Pi=0.00），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，睡眠時(shí)間偏長(zhǎng)使肥胖（包含超重）風(fēng)險(xiǎn)降低40%（OR=0.60；95% CI：0.47，0.76；P＜0.01；圖2）。

圖2 睡眠時(shí)間長(zhǎng)與中國(guó)6～19兒童青少年肥胖風(fēng)險(xiǎn)Meta分析Figure 2. The Meta-Analysis of the Risk Relationship between Long Sleep Duration and Childhood Obesity in Chinese School-Aged Children and Adolescents Aged 6 to 19

由于納入的文獻(xiàn)存在高度異質(zhì)性，本研究對(duì)可能引起研究間異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，以探討異質(zhì)性的可能原因。亞組包括樣本量（≤1 000人和＞1 000人）、肥胖分組（超重/肥胖、肥胖）、肥胖劃分標(biāo)準(zhǔn)（WGOC標(biāo)準(zhǔn)、WHO標(biāo)準(zhǔn)和其他標(biāo)準(zhǔn)）、文獻(xiàn)質(zhì)量（＜7分和≥7分）和睡眠周期（24 h睡眠周期和夜間睡眠周期）。納入研究極少對(duì)不同年齡段（學(xué)齡兒童與青少年樣本）和不同性別（男生與女生樣本）進(jìn)行獨(dú)立分析，無(wú)法提取不同年齡段與不同性別的獨(dú)立研究數(shù)據(jù)，因此未對(duì)性別與年齡組進(jìn)行亞組分析。睡眠時(shí)間偏長(zhǎng)在樣本量小于或等于1 000人、肥胖、WGOC和其他肥胖標(biāo)準(zhǔn)、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分（＜7分和≥7分）、睡眠周期（24 h和夜間睡眠周期）亞組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2＞50%，P＜0.05），其他亞組（樣本量＞1000人、超重/肥胖和WHO肥胖標(biāo)準(zhǔn)亞組）不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2＜50%，P＞0.05；表3）。

表3 睡眠時(shí)間長(zhǎng)與中國(guó)6～19歲兒童青少年肥胖風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的亞組分析Table 3 The Sub-group Analysis of the Risk Relationship between Long Sleep Duration and Childhood Obesity in Chinese Children and Adolescents Aged 6 to 19

為探索各研究間的異質(zhì)性是否由單項(xiàng)研究引起，對(duì)睡眠時(shí)間長(zhǎng)與肥胖風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系進(jìn)行敏感性分析。依次逐項(xiàng)剔除納入的單項(xiàng)研究，結(jié)果均顯示單項(xiàng)研究對(duì)合并結(jié)果的影響不大（圖3），表示本研究合并效應(yīng)量結(jié)果較為穩(wěn)定。此外，對(duì)睡眠時(shí)間偏長(zhǎng)與肥胖風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的研究采用Begg’s秩相關(guān)法和Egger直線回歸法進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)，以各研究OR為橫坐標(biāo)，OR標(biāo)準(zhǔn)誤為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖。漏斗圖基本對(duì)稱（圖4），Begg’s秩相關(guān)檢驗(yàn)（z=1.61，P=0.107）與Egger回歸分析（t=-2.01，P=0.079）均顯示無(wú)明顯的發(fā)表偏倚。

圖3 睡眠時(shí)間長(zhǎng)敏感性分析Figure 3. Sensitivity Analysis of Long Sleep Duration

圖4 睡眠時(shí)間長(zhǎng)漏斗圖Figure 4. Funnel Plot of Long Sleep

2.4.2 睡眠時(shí)間偏短和兒童青少年肥胖風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的Meta分析

6項(xiàng)研究探討了睡眠偏短與肥胖風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，且研究間存在較為明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=88.7%＞50%，Pi=0.000）。故選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并結(jié)果，Meta分析結(jié)果顯示，睡眠時(shí)間偏短使肥胖風(fēng)險(xiǎn)升高126%（OR=2.26；95% CI：1.18，4.33；Pi＜0.01；圖5）。

圖5 睡眠時(shí)間短與中國(guó)6～19歲兒童青少年肥胖風(fēng)險(xiǎn)Meta分析Figure 5. The Meta-Analysis of the Risk Relationship between Short Sleep Duration and Childhood Obesity in Chinese Children and Adolescents Aged 6 to 19

由于納入的文獻(xiàn)存在高度異質(zhì)性，本研究對(duì)可能引起異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析。由于納入研究的數(shù)量過(guò)少，對(duì)于性別、肥胖分組、肥胖標(biāo)準(zhǔn)、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分、年齡組無(wú)法進(jìn)行亞組分析，因此睡眠時(shí)間偏短與肥胖風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的亞組分析中僅包括樣本量（≤500人和＞500人）和睡眠周期（24 h睡眠周期和夜間睡眠周期）。亞組分析結(jié)果顯示（表4），睡眠時(shí)間短在樣本量≤500人、24 h和夜間睡眠周期亞組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2＞50%，P＜0.05），而樣本量＞500人亞組不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2＜50%，P＞0.05）。

表4 睡眠時(shí)間短與中國(guó)6～19歲兒童青少年肥胖風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的亞組分析Table 4 The Sub-group Analysis of the of the Risk Relationship between Short Sleep Duration and Childhood Obesity in Chinese Children and Adolescents Aged 6 to 19

為探索各文獻(xiàn)間的異質(zhì)性是否由單項(xiàng)研究引起，對(duì)睡眠時(shí)間偏短與肥胖風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系進(jìn)行敏感性分析，依次逐項(xiàng)剔除納入的單項(xiàng)研究，結(jié)果均顯示單項(xiàng)研究對(duì)合并結(jié)果影響不大（圖6）。此外，對(duì)睡眠時(shí)間偏短與肥胖風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的文獻(xiàn)采用Begg’s秩相關(guān)法和Egger直線回歸法進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)，以各研究OR為橫坐標(biāo)，OR標(biāo)準(zhǔn)誤為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖。漏斗圖基本對(duì)稱（圖7），Begg’s秩相關(guān)檢驗(yàn)（z=0.75，P=0.452）與Egger回歸分析（t=2.12，P=0.102）均顯示無(wú)明顯的發(fā)表偏倚。

圖6 睡眠時(shí)間短敏感性分析Figure 6. Sensitivity Analysis of Short Sleep Duration

圖7 睡眠時(shí)間短漏斗圖Figure 7. Funnel Plot of Short Sleep Duration

3 討論

通過(guò)Meta分析，對(duì)中國(guó)兒童青少年睡眠時(shí)長(zhǎng)與肥胖風(fēng)險(xiǎn)的多個(gè)獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)、定量的統(tǒng)計(jì)學(xué)綜合分析和評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，睡眠時(shí)間偏長(zhǎng)降低了我國(guó)兒童青少年肥胖風(fēng)險(xiǎn)，而睡眠時(shí)間偏短則增加了我國(guó)兒童青少年肥胖風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于睡眠時(shí)間偏長(zhǎng)與兒童青少年肥胖的關(guān)系學(xué)術(shù)界存在爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為，睡眠時(shí)間長(zhǎng)減少了身體活動(dòng)時(shí)間，降低了能量消耗，導(dǎo)致肥胖（張爽 等，2015）；也有研究認(rèn)為，充足的睡眠時(shí)長(zhǎng)結(jié)合有效的運(yùn)動(dòng)與健康的飲食習(xí)慣能有效減低肥胖風(fēng)險(xiǎn)（Padez et al.，2005；Snell et al.，2007）。本研究表明，睡眠時(shí)間偏長(zhǎng)可以降低中國(guó)兒童青少年肥胖風(fēng)險(xiǎn)。既往研究中，Chen等（2008）與Ruan等（2015）分別對(duì)國(guó)際上公開(kāi)發(fā)表的17項(xiàng)與25項(xiàng)有關(guān)兒童肥胖與睡眠時(shí)長(zhǎng)的關(guān)系研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述與Meta分析，得到與本研究相同的結(jié)果。目前，對(duì)于睡眠時(shí)間偏長(zhǎng)降低肥胖風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制尚不清楚，可能原因：1）睡眠時(shí)間長(zhǎng)從表面上看似減少了兒童青少年從事其他活動(dòng)（如身體活動(dòng)的）時(shí)間，但如果從自主參與的角度分析，充足的睡眠能讓兒童青少年保持充沛的精力，擁有更積極健康的生活方式，可以促進(jìn)兒童青少年更主動(dòng)和積極地參與身體活動(dòng)，從而消耗更多能量，降低肥胖風(fēng)險(xiǎn)（陳潔瑜 等，2016）。2）瘦素和脂聯(lián)素之比可作為一項(xiàng)反映兒童青少年胰島素抵抗的新指標(biāo)，對(duì)肥胖相關(guān)代謝紊亂的預(yù)測(cè)具有參考價(jià)值（陰津華等，2013）。充足的睡眠可降低瘦素和脂聯(lián)素的比值，改善脂肪因子譜的紊亂，避免代謝紊亂的發(fā)生，從而降低肥胖風(fēng)險(xiǎn)（李路嬌 等，2016）。3）本研究納入的所有文獻(xiàn)都用自我報(bào)告方式評(píng)價(jià)睡眠時(shí)長(zhǎng)，這種方式存在一定的回憶及報(bào)告偏倚。如睡眠時(shí)長(zhǎng)是指入眠至清醒狀態(tài)的時(shí)間（Dewald et al.，2010），然而許多受訪者所報(bào)告的睡眠時(shí)長(zhǎng)可能包含入睡和起床時(shí)間，因此可能對(duì)于睡眠時(shí)長(zhǎng)過(guò)多估計(jì)（Magee et al.，2008），報(bào)告的睡眠時(shí)間偏長(zhǎng)可能實(shí)則為正常睡眠時(shí)長(zhǎng)。因此，今后研究需要運(yùn)用加速度計(jì)、睡眠多導(dǎo)圖等客觀測(cè)量方式精確測(cè)定睡眠時(shí)長(zhǎng)?；诖搜芯拷Y(jié)果，政府相關(guān)部門、學(xué)校、家庭應(yīng)采取措施適當(dāng)延長(zhǎng)兒童青少年的睡眠時(shí)長(zhǎng)，從而降低肥胖風(fēng)險(xiǎn)。然而，也應(yīng)注意避免過(guò)度睡眠，雖然目前還未有研究提出我國(guó)兒童青少年過(guò)度睡眠的標(biāo)準(zhǔn)和導(dǎo)致肥胖的科學(xué)證據(jù)，但睡眠的延長(zhǎng)應(yīng)控制在科學(xué)合理的范圍之內(nèi)。后續(xù)研究也應(yīng)對(duì)兒童青少年過(guò)度睡眠進(jìn)行科學(xué)界定，并了解其對(duì)兒童青少年健康的影響。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，睡眠時(shí)間偏短增加了中國(guó)兒童青少年肥胖風(fēng)險(xiǎn)。既往研究中，對(duì)于睡眠時(shí)間短與兒童肥胖關(guān)系的結(jié)果比較一致，即睡眠時(shí)間偏短是兒童肥胖的風(fēng)險(xiǎn)因素。國(guó)際兒童睡眠時(shí)長(zhǎng)與肥胖的系統(tǒng)綜述及Meta分析也得到相同結(jié)果（劉恒言 等，2018；Chen et al.，2008；Fatima et al.，2015；Li et al.，2017；Miller et al.，2018；Ruan et al.，2015；Wu et al.，2017）?！?019中國(guó)青少年兒童睡眠指數(shù)白皮書》顯示，目前中國(guó)6～17歲兒童青少年超六成睡眠時(shí)長(zhǎng)不足8 h（中國(guó)睡眠研究會(huì)，2019），睡眠不足不但會(huì)造成腦功能下降、生長(zhǎng)遲緩等問(wèn)題（Jiang et al.，2011，2014），也是導(dǎo)致我國(guó)兒童青少年肥胖/超重率居高不下的重要原因之一?，F(xiàn)有研究表明，睡眠時(shí)間偏短導(dǎo)致兒童肥胖可能與激素水平的改變及身體活動(dòng)減少等要素有關(guān)。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，睡眠時(shí)間短可以導(dǎo)致體內(nèi)激素水平改變，包括瘦素水平降低、生長(zhǎng)激素釋放鈦水平升高，激素水平的改變可以引起大腦交感神經(jīng)興奮，增加進(jìn)食（Bayon et al.，2014）。實(shí)驗(yàn)性研究也已發(fā)現(xiàn)，睡眠剝奪會(huì)影響食物的選擇，如減少蔬菜水果的攝入，增加高能量食物攝入（Hjorth et al.，2014）。兒童青少年睡眠時(shí)長(zhǎng)減少，可能會(huì)導(dǎo)致白天嗜睡和疲勞，進(jìn)而導(dǎo)致自主身體活動(dòng)減少、久坐行為增加，有研究也證明了身體活動(dòng)減少、久坐行為的增加是引起兒童肥胖的一個(gè)重要因素（Carson et al.，2016；Foti et al.，2011）。

在傳統(tǒng)認(rèn)知中，身體活動(dòng)、久坐行為與睡眠是一天24 h中的3種活動(dòng)行為，其獨(dú)立開(kāi)展并獨(dú)立影響人體的健康狀況，因此本研究納入的文獻(xiàn)都是獨(dú)立研究睡眠時(shí)長(zhǎng)與兒童青少年肥胖的關(guān)系，并未涉及兒童青少年身體活動(dòng)或久坐行為。然而，近年有研究認(rèn)為，一天24 h時(shí)長(zhǎng)固定，一種活動(dòng)的增多必然導(dǎo)致其他活動(dòng)減少（呂雅杰 等，2019），且這3種行為相互影響相互作用，從而促進(jìn)人的身心發(fā)展及健康狀況。在這種理論的驅(qū)動(dòng)下，2016年加拿大制定和發(fā)布了《加拿大兒童青少年24小時(shí)活動(dòng)指南：融合身體活動(dòng)、久坐行為和睡眠》，2019年澳大利亞發(fā)布了《澳大利亞兒童青少年（5～17歲）24小時(shí)活動(dòng)指南：融合身體活動(dòng)、久坐行為和睡眠》，建議兒童青少年每天中高強(qiáng)度活動(dòng)時(shí)間不少于60 min，屏幕時(shí)間不超過(guò)2 h，5～13歲每晚保證睡眠9～11 h，14～17歲每晚睡眠保證8～10 h。通過(guò)融合兒童青少年的身體活動(dòng)、久坐行為和睡眠，為兒童青少年生活方式提供更全面、更科學(xué)的指導(dǎo)。也有相關(guān)研究討論了24 h活動(dòng)的體質(zhì)量效應(yīng)，研究結(jié)果高度一致，均發(fā)現(xiàn)兒童青少年24 h活動(dòng)（中高強(qiáng)度身體活動(dòng)、久坐行為與睡眠）達(dá)標(biāo)的條數(shù)與BMI呈負(fù)相關(guān)，即24 h活動(dòng)多項(xiàng)達(dá)標(biāo)可有效降低肥胖風(fēng)險(xiǎn)（Katzmarzyk et al.，2017；Valerie et al.，2013；Zhu et al.，2020）。因此，對(duì)于兒童青少年肥胖的干預(yù)不可再獨(dú)立地針對(duì)睡眠或某一項(xiàng)活動(dòng)展開(kāi)，而應(yīng)將身體活動(dòng)、久坐行為、睡眠時(shí)長(zhǎng)作為一個(gè)整體，平衡處理。

本研究?jī)?yōu)勢(shì)在于納入的文獻(xiàn)均為隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究，因果論證強(qiáng)度較高。并且，本研究中Meta分析的文獻(xiàn)質(zhì)量較高（7項(xiàng)高質(zhì)量研究，4項(xiàng)中質(zhì)量研究）；敏感性分析顯示，依次剔除各單項(xiàng)研究，研究結(jié)果與原結(jié)果一致，說(shuō)明合并效應(yīng)量結(jié)果較為穩(wěn)定；各研究在漏斗圖中基本對(duì)稱，Begg’s秩相關(guān)檢驗(yàn)與Egger回歸分析均顯示無(wú)明顯發(fā)表偏倚。綜上所述，睡眠時(shí)長(zhǎng)與中國(guó)兒童青少年Meta分析的結(jié)果較為可靠。然而本研究也存在不足：1）盡管大部分研究考慮且控制了部分潛在的混雜因素，但每項(xiàng)研究所調(diào)整與控制的混雜變量不同，會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響，且有可能影響兒童肥胖的其他混雜因素（如身體活動(dòng)）并未排除；2）僅分析了睡眠時(shí)長(zhǎng)，未考慮睡眠質(zhì)量對(duì)肥胖的影響；3）與活動(dòng)記錄儀或多導(dǎo)睡眠記錄儀等運(yùn)用儀器進(jìn)行客觀測(cè)量的方法相比較，自我或家長(zhǎng)報(bào)告的睡眠時(shí)長(zhǎng)數(shù)據(jù)可能造成比較大的誤差，因此，睡眠時(shí)長(zhǎng)與肥胖關(guān)系的結(jié)果也可能會(huì)受到一定影響；4）納入的文獻(xiàn)均采用BMI界定超重或肥胖，沒(méi)有參照腰圍或腰臀比，不能提供精確的體質(zhì)量水平；5）納入的文獻(xiàn)針對(duì)兒童青少年不同年齡段和不同性別的研究較少，無(wú)法了解睡眠與肥胖風(fēng)險(xiǎn)在不同年齡段和不同性別之間的關(guān)系，未來(lái)研究應(yīng)針對(duì)睡眠與肥胖關(guān)系的學(xué)段、年齡、性別差異進(jìn)行更為深入的探索。

4 結(jié)論

Meta分析表明，睡眠時(shí)間長(zhǎng)會(huì)降低肥胖風(fēng)險(xiǎn)，睡眠時(shí)間短則導(dǎo)致肥胖風(fēng)險(xiǎn)增加。由于兒童青少年睡眠時(shí)長(zhǎng)是一項(xiàng)容易修正的風(fēng)險(xiǎn)因子，因此這一發(fā)現(xiàn)對(duì)預(yù)防和治療肥胖具有積極意義，應(yīng)受到醫(yī)療保健人員、健康教育者、學(xué)校及家長(zhǎng)的重視，制定促進(jìn)睡眠的干預(yù)措施，并結(jié)合24 h活動(dòng)中的身體活動(dòng)與久坐行為干預(yù)，有效控制與降低我國(guó)兒童青少年肥胖率。有必要實(shí)施隨機(jī)干預(yù)性實(shí)驗(yàn)，以驗(yàn)證延長(zhǎng)睡眠時(shí)長(zhǎng)對(duì)預(yù)防兒童青少年肥胖的有效性。