胡愛玲 陳琳 周青 王泠

慢性傷口是指由于受各種因素的影響，超過1 個(gè)月仍未愈合或無愈合傾向的傷口，包括血管性潰瘍、糖尿病足潰瘍、壓力性潰瘍以及慢性感染性傷口等[1]。隨著人口老齡化速度加快、肥胖和糖尿病等問題日益突出，慢性傷口的發(fā)病率逐年上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球有1%～2%的人深受慢性傷口遷延不愈的影響[2]。慢性傷口患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，容易繼發(fā)感染、敗血癥等并發(fā)癥導(dǎo)致截肢，甚至危及生命，患者治療期間常面臨疼痛、滲液、異味、睡眠障礙等多重癥狀，嚴(yán)重影響其功能狀況和生活質(zhì)量[3]。近年來，國內(nèi)外關(guān)于慢性傷口癥狀的研究不斷深入，越來越需要科學(xué)的理論、正確的方式來管理患者的身體、心理和傷口癥狀，以形成規(guī)范、有效的慢性傷口干預(yù)模式，改善患者的癥狀，提高其帶傷生活質(zhì)量。慢性傷口的管理以遵循濕性愈合理論為前提，從整體管理理論出發(fā)，形成多學(xué)科多部門參與、?？坡?lián)盟主導(dǎo)、遠(yuǎn)程指導(dǎo)及居家護(hù)理并舉的多樣化管理模式。因此，本文針對(duì)慢性傷口管理的相關(guān)理論及管理模式進(jìn)行綜述，以期為今后的慢性傷口管理提供相應(yīng)的參考和支持。

1 慢性傷口管理的相關(guān)理論

1.1 濕性愈合理論

濕性愈合理論的提出源于1962 年，英國動(dòng)物學(xué)家Winter 發(fā)現(xiàn)水皰不予刺破有利于創(chuàng)傷修復(fù)；后是指慢性傷口治療過程中保持創(chuàng)面處于適度濕潤、低氧或無氧、自溶清創(chuàng)的環(huán)境中，加速其愈合[4]。濕性愈合理論的提出具有里程碑意義，它為臨床傷口處理時(shí)清創(chuàng)方式、傷口敷料、換藥頻率等的選擇提供了傷口管理的理論依據(jù)，并一直沿用至今。濕性愈合干預(yù)指運(yùn)用各種新型敷料，保持傷口濕潤，達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種治療方法，具有操作簡單、恢復(fù)期短、安全性高等優(yōu)勢，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于慢性傷口治療[5]。在濕性愈合理論指導(dǎo)下，研發(fā)出的各種濕性敷料供臨床使用，傷口造口?？迫藛T正確、靈活地運(yùn)用濕性敷料管理慢性傷口的作用愈發(fā)顯著。近年來，傷口濕性愈合已不僅在常見的慢性傷口中取得顯著效果，越來越多的研究已證實(shí)其在其他類型傷口愈合中的有效性，如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等傷口。此外，濕性愈合聯(lián)合負(fù)壓傷口治療[6]、新型敷料（如含β-葡聚糖水凝膠[7]）以及新型濕性敷料中的堿性成纖維生長因子、血管內(nèi)皮生長因子及血小板衍生生長因子等對(duì)于傷口愈合具有廣闊的應(yīng)用前景。

1.2 整體護(hù)理理論

整體護(hù)理是一類“以患者為中心、以現(xiàn)代護(hù)理理論為指導(dǎo)、以護(hù)理路徑為基礎(chǔ)”的護(hù)理模式[8]。在慢性傷口管理過程中，整體的、綜合的護(hù)理理論倡導(dǎo)的是一種全方位、人性化和現(xiàn)代化的護(hù)理觀念，有助于有效提高患者的依從性和主觀能動(dòng)性，護(hù)患配合良好，縮短傷口愈合的時(shí)間[9]。國內(nèi)外關(guān)于各種類型慢性傷口整體護(hù)理的研究大多聚焦于人文和關(guān)懷理論的視角，幫助患者實(shí)現(xiàn)全方位健康。隨著其深入開展，近年來慢性傷口患者更愿意參與到醫(yī)療護(hù)理中，越來越多的慢性傷口患者主動(dòng)進(jìn)行傷口自我管理。例如：Watson 的關(guān)懷理論開始在腫瘤、結(jié)核等特殊類型傷口患者中實(shí)施，并且取得了滿意的效果[10]；伊朗嘗試了燒傷病房實(shí)行“生存關(guān)懷”理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化[11]；國內(nèi)也在開展基于信息-知識(shí)-信念-行為理論構(gòu)建慢性傷口患者的整體管理方案，臨床效果較好[12]。與此同時(shí)，慢性傷口患者及家屬通常渴望得到專業(yè)人員指導(dǎo)，學(xué)習(xí)基本的傷口處理技能，具備一定的傷口自我管理能力，以應(yīng)對(duì)突發(fā)情況時(shí)的傷口換藥。伊朗的一項(xiàng)研究證實(shí)，Orem 的自我護(hù)理理論能提高未愈的引流管口傷口患者的知識(shí)、態(tài)度和行為水平，改善自我護(hù)理能力[13]。倪璇[14]以自我調(diào)節(jié)常識(shí)模型理論為框架，通過下肢靜脈潰瘍患者對(duì)自身癥狀（群）的感知，采取一系列管理行為，從而提升生活質(zhì)量。有研究指出，授權(quán)賦能管理可以增強(qiáng)慢性傷口患者的自我護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)患者傷口愈合，提高患者自我護(hù)理能力及護(hù)理滿意度，具有較好的臨床干預(yù)效果[15]。整體護(hù)理理論的應(yīng)用使慢性傷口患者的軀體和心理健康得到關(guān)注，促進(jìn)傷口管理發(fā)展為一種醫(yī)護(hù)通力合作的多學(xué)科管理模式。在整體護(hù)理理論的指導(dǎo)下，多學(xué)科合作管理充分發(fā)揮了各領(lǐng)域內(nèi)醫(yī)生的作用，為患者提供了更加科學(xué)的護(hù)理[16]，同時(shí)也調(diào)動(dòng)了患者及家屬的積極性，提高了患者的依從性及自我管理的意識(shí)，醫(yī)護(hù)患共同合作，更好地滿足患者的需求，提高護(hù)理管理質(zhì)量[17]。

1.3 姑息性護(hù)理理論

早期關(guān)于姑息性治療的定義多為采用多學(xué)科、專業(yè)化的醫(yī)療護(hù)理，旨在滿足嚴(yán)重疾病患者及其家屬和陪護(hù)人員的身體、精神和社會(huì)心理需求。姑息性治療又可分為初級(jí)姑息性治療和專業(yè)姑息性治療[18]。姑息性護(hù)理則是從姑息性治療衍生而來的，而傷口姑息性護(hù)理則與專業(yè)姑息性治療相似，是指由通過?？瀑Y格認(rèn)證的治療師或護(hù)士針對(duì)無法理想愈合的、進(jìn)展性惡化的傷口進(jìn)行姑息性護(hù)理，主要側(cè)重疼痛控制、癥狀改善及心理支持，鼓勵(lì)患者積極接受帶傷生存。慢性傷口中存在一類愈合難度大、成本高的傷口，例如惡性腫瘤傷口、部分壞疽的糖尿病足潰瘍、深部組織損傷階段的壓力性損傷等，通常可被認(rèn)為是難愈性或不可愈性傷口，醫(yī)患雙方通常達(dá)成采用姑息的管理模式以緩解癥狀，幫助患者逐漸適應(yīng)帶傷生存。

2 慢性傷口的管理模式

2.1 基于?？坡?lián)盟的傷口管理模式

傷口?？谱o(hù)理聯(lián)盟是指由護(hù)理團(tuán)隊(duì)或者護(hù)理專家及相應(yīng)學(xué)科人員組成的以傷口造口?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)，有固定的工作場所及成員，為慢性傷口患者提供科學(xué)、系統(tǒng)、專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，并在護(hù)理學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)和專業(yè)發(fā)展等方面取得一定成效的組織[19]。國內(nèi)外研究針對(duì)慢性傷口管理模式進(jìn)行了探索，總結(jié)了傷口護(hù)理?？崎T診、傷口護(hù)理?？乒ぷ魇?、復(fù)雜疑難傷口會(huì)診等以傷口?？浦鲗?dǎo)的多種模式，為同類醫(yī)院相關(guān)科室的傷口管理提供參考。此外，Monaro 等[20]針對(duì)慢性傷口患者進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)式訪談，結(jié)果顯示，他們希望有更加便利的傷口診所，或者有傷口?？谱o(hù)士監(jiān)督的社區(qū)傷口護(hù)理，特別是老年患者居住的社區(qū)環(huán)境和機(jī)構(gòu)，從而簡化煩瑣的醫(yī)院就診流程?；趯？坡?lián)盟的慢性傷口管理模式是在分級(jí)診療背景下符合醫(yī)療衛(wèi)生資源合理分配客觀要求的一種管理模式，輻射周邊多個(gè)基層醫(yī)療單位，適應(yīng)目前醫(yī)療現(xiàn)狀。然而，由于城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布不均衡、未能有效整合，城鄉(xiāng)醫(yī)院傷口?？瓢l(fā)展水平兩極分化。因此，各地區(qū)應(yīng)發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療中心的帶動(dòng)作用，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，以?？茀f(xié)作為紐帶，努力發(fā)展基層傷口專科，讓側(cè)重發(fā)展專科聯(lián)盟模式成為我國醫(yī)療衛(wèi)生改革探索方向。近年來派生出的新型慢性傷口管理模式，如傷口造口居家護(hù)理模式、傷口網(wǎng)約服務(wù)模式以及居家傷口負(fù)壓治療等均是基于傷口專科的、由傷口造口?？谱o(hù)士主導(dǎo)的慢性傷口模式，有助于發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院的輻射作用，幫助周邊更多的慢性傷口患者[21]。

2.2 基于多學(xué)科參與的傷口管理模式

多學(xué)科診療（MultiDisciplinary Treatment，MDT）模式是以患者為中心，針對(duì)特定疾病，依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)緊密協(xié)作，制定規(guī)范化、個(gè)體化、連續(xù)性的綜合治療方案[22]。由于慢性傷口患者常合并多種疾病，傷口癥狀的多樣性，愈合結(jié)局的特殊性，往往需要多個(gè)學(xué)科或團(tuán)隊(duì)共同合作，幫助傷口達(dá)到理想的愈合狀態(tài)。在慢性傷口處理的全過程中，無論是傷口類型的判斷定性、傷口清創(chuàng)方式的選擇，或是動(dòng)態(tài)關(guān)注相關(guān)疾病對(duì)傷口進(jìn)展的影響，還是傷口愈合后期對(duì)理想愈合狀態(tài)和美學(xué)的追求，多學(xué)科通力協(xié)作往往能達(dá)到“1+1 ＞2”的效果。慢性傷口中最常見的并發(fā)癥即為感染，也是影響傷口愈合最重要的因素之一，F(xiàn)alcone 等[23]確定了慢性傷口感染管理辦法，即除進(jìn)行充分的傷口處理和消毒外，最佳的治療方式是組建來自不同領(lǐng)域的專家小組，共同列出“要避免的主要行為”，預(yù)防感染比治療更有必要；在臨床管理各類具體傷口時(shí)，MDT 模式的干預(yù)效果為醫(yī)護(hù)人員和患者喜聞樂見的，如針對(duì)癌性出血傷口，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院腫瘤科組建了包括造口治療師及皮膚科、營養(yǎng)科和心理科等其他學(xué)科專家的MDT 團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行院內(nèi)會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診等使患者得到安全、有效救治[24]。葉寧等[25]采用歷史對(duì)照研究設(shè)計(jì)，進(jìn)行了包括助產(chǎn)士和傷口專科護(hù)士的多學(xué)組的新型分層管理模式，促進(jìn)了傷口愈合，降低了就醫(yī)成本且提高了患者滿意度。Rendell 等[26]調(diào)查了2 個(gè)國家的364 名外科醫(yī)生，結(jié)果顯示，他們十分支持傷口護(hù)理管理，并分享了同傷口專業(yè)人員合作的有利經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了慢性傷口多學(xué)科管理的必要性。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、?？频募?xì)化，再生醫(yī)學(xué)治療（如細(xì)胞治療、基因治療）等新興的學(xué)科也滲透到慢性傷口的管理中[27]。未來的慢性傷口管理應(yīng)組建更加強(qiáng)大的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮其重要作用。

2.3 基于姑息性護(hù)理的管理模式

慢性傷口中存在一類愈合難度大、治療成本高的傷口，通常被認(rèn)為是不可愈性傷口，醫(yī)患雙方通常達(dá)成采用姑息的管理模式以減輕患者痛苦并緩解癥狀。國內(nèi)外傷口姑息性護(hù)理在癌性傷口中開展較早，主要關(guān)注傷口的癥狀和患者的心理，但仍缺乏高質(zhì)量的臨床研究和臨床實(shí)踐指南。例如，李均平等[28]總結(jié)了癌性傷口的姑息性護(hù)理一般采用癥狀標(biāo)準(zhǔn)化的、綜合的管理模式來管理傷口癥狀并對(duì)患者和家屬心理狀況及時(shí)評(píng)價(jià)；這與Vardhan 等[29]的結(jié)論一致。此類患者常尚未確定最佳的治療方法，而姑息性地護(hù)理突出癥狀可以改善患者的生活質(zhì)量；Walsh[30]認(rèn)為部分壓力性損傷患者同樣需要相對(duì)姑息性的護(hù)理方法，并指出傷口姑息性治療的專業(yè)臨床醫(yī)師十分缺乏；Alam 等[31]認(rèn)為老年人群常見的慢性創(chuàng)傷有壓力性損傷、血管性潰瘍和糖尿病足潰瘍等，對(duì)于一些老年人，姑息性傷口處理可能更為合適；近年來，姑息性護(hù)理也被應(yīng)用于急性創(chuàng)傷患者[32]、燒傷患者中[33]，但其使用時(shí)機(jī)、適用機(jī)制尚未清楚，需要基于循證的指導(dǎo)方針來支持這些人群姑息性治療的應(yīng)用。Lee 等[34]嘗試探索構(gòu)建傷口姑息性護(hù)理的框架，揭示了姑息性傷口護(hù)理的4 個(gè)關(guān)鍵因素。國內(nèi)外針對(duì)傷口的姑息性管理均未提及是否由專業(yè)的或具有資質(zhì)的姑息性護(hù)理團(tuán)隊(duì)來實(shí)施干預(yù)、是否基于科學(xué)理論或利用科學(xué)方法制定護(hù)理干預(yù)方案，同樣缺乏高質(zhì)量同期隨機(jī)對(duì)照研究。因此，未來仍需要進(jìn)一步完善傷口姑息性護(hù)理方法，以改善患者癥狀，促進(jìn)患者身心健康，提高患者生活質(zhì)量。

2.4 基于現(xiàn)代化技術(shù)的管理模式

國內(nèi)外移動(dòng)醫(yī)療在慢性傷口患者中的應(yīng)用主要基于互聯(lián)網(wǎng)、微信平臺(tái)、移動(dòng)應(yīng)用程序等實(shí)現(xiàn)。在互聯(lián)網(wǎng)智慧醫(yī)院背景下，胡芳等[35]對(duì)慢性傷口患者入戶護(hù)理，即以“線上申請、線下服務(wù)”的模式進(jìn)行實(shí)踐，拓寬了互聯(lián)網(wǎng)與?？谱o(hù)理的結(jié)合通道。徐陽等[36]基于微信平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了對(duì)乳腺癌癌性傷口患者的隨訪管理，促進(jìn)了患者自我管理能力的養(yǎng)成，改善了癌性傷口癥狀，提高了患者生活質(zhì)量。隨著移動(dòng)應(yīng)用程序不斷更新、改編，如今國內(nèi)外移動(dòng)應(yīng)用程序的主要功能包括遠(yuǎn)程咨詢、數(shù)據(jù)收集和分析以及對(duì)非專業(yè)人員進(jìn)行指導(dǎo)。鑒于全球健康管理系統(tǒng)目前面臨的挑戰(zhàn)，Martinengo 等[37]認(rèn)為越來越需要綜合證據(jù)，證明數(shù)字化干預(yù)對(duì)慢性傷口管理的有效性；Vaughan等[38]對(duì)護(hù)士在慢性傷口管理中使用移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序進(jìn)行綜述時(shí)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在有各種各樣的傷口護(hù)理應(yīng)用程序可用于傷口護(hù)理，也可帶來許多好處，但臨床實(shí)際中醫(yī)務(wù)人員較少使用該類設(shè)備、應(yīng)用程序用于患者傷口的管理，例如對(duì)于傷口的評(píng)估、記錄使用移動(dòng)醫(yī)療進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)間的遠(yuǎn)程咨詢。此外，Dabas 等[39]總結(jié)了人工智能在慢性傷口護(hù)理和管理中應(yīng)用的可行性，以期開展人工智能的遠(yuǎn)程咨詢，幫助診斷和處理慢性傷口。

3 慢性傷口管理中的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

慢性傷口治療周期長、費(fèi)用高，無論是?？坡?lián)盟主導(dǎo)或是多學(xué)科參與的管理模式，傷口治療期間給個(gè)人、家庭和社會(huì)均造成了沉重的社會(huì)壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而熟練掌握衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法，不僅可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可以提高醫(yī)療資源的使用效率。國內(nèi)的研究僅局限于系統(tǒng)綜述衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)在慢性傷口照護(hù)中的應(yīng)用，缺乏有力的證據(jù)。李靜如等[40]的研究顯示，慢性傷口照護(hù)者需要對(duì)患者的直接成本、間接成本和隱性成本以及臨床產(chǎn)出和人文產(chǎn)出充分考慮，可基于決策樹模型、Markov 模型或決策樹-Markov 模型3 種衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)模型，采用最小成本法、成本-效果分析、成本-效益分析或成本-效用分析4 種衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法綜合評(píng)價(jià)。謝華曉等[41]對(duì)慢性傷口管理的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)進(jìn)行了思考，介紹了糖尿病足潰瘍和下肢靜脈潰瘍的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，同時(shí)也指出目前存在成本投入和產(chǎn)出指標(biāo)考慮不夠全面，缺乏統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等問題。作為醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)關(guān)注慢性傷口患者的生活質(zhì)量，以療效和社會(huì)效益為出發(fā)點(diǎn)，合理、規(guī)范地運(yùn)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法，有助于減輕醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)負(fù)擔(dān)。

4 非傷口專科人員對(duì)慢性傷口管理知識(shí)的需求

慢性傷口的治療、護(hù)理和康復(fù)是個(gè)長期、復(fù)雜的過程，需要醫(yī)院、社區(qū)、家庭多方努力。謝敏儀等[42]對(duì)非傷口?？谱o(hù)士慢性傷口護(hù)理知識(shí)和培訓(xùn)需求現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行了分析，了解到慢性傷口護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)的需求較高。另外，基層和社區(qū)醫(yī)院存在缺乏專業(yè)的傷口處理人員、有效的新型敷料、規(guī)范化的傷口護(hù)理新理念、醫(yī)療資源未有效整合等問題，制約了慢性傷口管理相關(guān)工作的開展。因此，需要優(yōu)化整合醫(yī)療資源，提高基層和社區(qū)醫(yī)院慢性傷口診療水平，促進(jìn)慢性傷口患者的持續(xù)健康。

對(duì)于慢性傷口患者及家屬，他們經(jīng)常陷入既渴望共同參與護(hù)理傷口，又缺乏傷口管理知識(shí)和技能的兩難境地。馬靜等[43]在慢性傷口患者治療期間開展了基于患者需求的慢性傷口管理模式，發(fā)現(xiàn)能加快傷口愈合，且能改善患者心理狀態(tài)?？偠灾詡诠芾碇R(shí)和技能迫切需要在非傷口?？谱o(hù)理人員、基層和社區(qū)醫(yī)院以及患者和家屬中培訓(xùn)和普及，幫助他們認(rèn)識(shí)傷口癥狀，基于科學(xué)、正確的理論和模式對(duì)傷口進(jìn)行有效的管理。

5 小結(jié)

慢性傷口管理的相關(guān)理論及模式常用以改善患者的軀體、心理或傷口癥狀，而隨著國內(nèi)外關(guān)于慢性傷口癥狀研究的不斷深入，越來越需要科學(xué)的理論、正確的方式來管理傷口癥狀，以形成規(guī)范、有效的慢性傷口干預(yù)模式，提高患者帶傷生活質(zhì)量。隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療和移動(dòng)應(yīng)用程序逐漸走進(jìn)醫(yī)療系統(tǒng)，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)咨詢不斷被人們接受，慢性傷口患者就診愈發(fā)便利。目前，國內(nèi)的研究多聚焦于綜述現(xiàn)代化管理理論和模式的現(xiàn)狀，未來需要結(jié)合我國國情，借鑒國外的干預(yù)模式進(jìn)行大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究，在各種常見類型的慢性傷口患者中進(jìn)一步驗(yàn)證其適用性和科學(xué)性。