甘紅艷 逯瑩 楊玉金 鄭春艷 袁艷艷 鄒轉(zhuǎn)芳 白李平

靜脈血栓栓塞癥（Venous Thromboembolism，VTE）是一種嚴(yán)重的、具有復(fù)發(fā)危險的潛在致命性疾病，全球每年大約有1 000 萬例患者，是僅次于心腦血管疾病的第三大血管疾病，包括深靜脈血栓（Deep Vein Thrombosis，DVT）和肺栓塞（Pulmonary Embolism），該病不僅發(fā)病率高[1]，且治療后的并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率也較高，預(yù)后較差。研究顯示，深靜脈血栓形成后綜合征（Post Thrombotic Syndrome）作為DVT 的嚴(yán)重遠(yuǎn)期并發(fā)癥，在抗凝治療6 個月后的發(fā)生率為40%，1 年后可達(dá)到46.7%[2]，輕者出現(xiàn)患肢水腫、疼痛、繼發(fā)性靜脈曲張等，重者則會形成靜脈性潰瘍，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。也有研究顯示，DVT 患者出院后3 個月復(fù)發(fā)率可達(dá)到14.63%[3]，嚴(yán)重增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與心理負(fù)擔(dān)。而Barlow 等[4]指出，患者通過掌握有效的自我管理方法與技能，具備良好的自我管理行為，能夠有效降低疾病并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。同時美國胸科醫(yī)師學(xué)會第九版靜脈血栓栓塞癥抗栓治療指南第二次更新內(nèi)容和諸多學(xué)者的研究也指出，DVT 患者在治療后若具備良好的自我管理行為，如堅(jiān)持服用抗凝藥、穿彈力襪、進(jìn)行踝泵運(yùn)動等，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生和復(fù)發(fā)，改善預(yù)后[5-7]。但研究顯示，目前DVT 患者的病死率與復(fù)發(fā)率仍居高不下，其中患者自我管理行為不佳（如居家服藥依從性較差）是主要原因[3]。因此，全面了解DVT 居家患者的自我管理行為現(xiàn)狀，并尋求有效的改進(jìn)方法至關(guān)重要。由此，本文重點(diǎn)對DVT 居家患者的自我管理行為現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，總結(jié)改善DVT居家患者自我管理行為的方法，以期為改善DVT 居家患者自我管理行為，確保治療效果提供參考依據(jù)。

1 自我管理行為概述

1.1 定義

自我管理作為個人健康生活與發(fā)展的重要組成部分，最早出現(xiàn)于Thomas 撰寫的關(guān)于慢性病兒童康復(fù)的書籍中[8]，它是指在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)或協(xié)助下，患者主動開展一些與自身疾病有關(guān)的預(yù)防或治療性的衛(wèi)生保健活動[9]，能夠幫助患者調(diào)整自身的行為，主要包括自我認(rèn)知和自我管理行為2 個方面，其中自我管理行為是自我管理的目標(biāo)和結(jié)果。Kenneth 等[10]認(rèn)為自我管理行為是個體在醫(yī)療護(hù)理人員的支持下，為了維持個體健康、預(yù)防疾病并發(fā)癥而采取的行為。Swerissen 等[11]認(rèn)為自我管理行為是指患者通過自身行為來保持或者增進(jìn)健康，減少疾病對自我情感、社會生活等的影響，并堅(jiān)持疾病治療的行為。Nicholl等[12]認(rèn)為，自我管理行為是個體通過設(shè)定目標(biāo)、自我監(jiān)控、決策、問題解決等調(diào)節(jié)技能，管理疾病風(fēng)險因素的行為。

1.2 理論來源

自我管理行為主要來源于社會認(rèn)知理論和自我效能理論。1986 年美國斯坦福大學(xué)著名心理學(xué)家Bandura[13]首次提出了社會認(rèn)知理論，他認(rèn)為個體活動是認(rèn)知、行為和環(huán)境3 個變量相互作用的函數(shù)，決定個體健康的社會環(huán)境和個體行為、心理、生理狀況是相互影響、相互作用的，該理論注重于讓患者學(xué)會確定目標(biāo)、解決問題，從而增強(qiáng)完成某項(xiàng)任務(wù)的自信心，進(jìn)而改善患者的自我管理行為。自我效能理論是從社會認(rèn)知理論中分離出來的，指個體對自己執(zhí)行某一行為能力大小的主觀判斷，關(guān)注患者自身的調(diào)節(jié)和控制行為，通過幫助患者對自身行為進(jìn)行調(diào)節(jié)、控制，促進(jìn)患者自身健康結(jié)果的實(shí)現(xiàn)[14]。

2 DVT 患者居家自我管理行為現(xiàn)狀

具備良好的院外自我管理行為能夠幫助患者有效避免DVT 的復(fù)發(fā)與并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。根據(jù)目前的臨床研究與實(shí)踐，DVT 居家患者自我管理行為內(nèi)容可概括為抗凝藥管理、物理預(yù)防管理、DVT 預(yù)防行為依從性管理、生活習(xí)慣管理和定期復(fù)查管理5 個部分。研究結(jié)果顯示，下肢DVT 患者的居家自我管理行為依從性較差，在此基礎(chǔ)上隨著出院時間的延長，其自我管理行為逐漸變差，同時≥60 歲的患者的自我管理行為比60 歲以下的患者差，嚴(yán)重影響了其預(yù)后[3]。由于抗凝是DVT 治療與預(yù)防的關(guān)鍵，所以患者的院外有效抗凝至關(guān)重要。研究顯示，部分患者居家服用抗凝藥期間，存在自行停藥、減量服用或漏服等行為，這些行為不僅會導(dǎo)致抗凝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，重者也會導(dǎo)致DVT復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響預(yù)后[15]。在院外物理預(yù)防方面，由于患者缺乏對DVT危害及堅(jiān)持院外物理預(yù)防作用的認(rèn)知，隨著出院時間的延長，患者的DVT 物理預(yù)防措施落實(shí)率逐漸降低。楊楊等[16]的研究顯示，患者的踝泵運(yùn)動依從率僅有57.69%，對踝泵運(yùn)動相關(guān)內(nèi)容掌握的準(zhǔn)確性僅為59.16%。而Soya 等[17]對200 名居家患者進(jìn)行的穿彈力襪依從性的調(diào)查也證實(shí)，患者從醫(yī)囑開出至出院后1 年，彈力襪的穿著率從58.5%降至7.5%，穿著率隨著出院時間的延長呈斷崖式下降。在院外DVT 預(yù)防行為依從性管理方面，患者的DVT預(yù)防依從性水平整體不高，對各種DVT 的預(yù)防措施執(zhí)行度較低。Gao等[18]對1 177 例髖部骨折患者進(jìn)行了血栓預(yù)防依從性調(diào)查，結(jié)果顯示，僅有16.3%的患者DVT 預(yù)防行為較好，19.0%的患者依從性差，64.7%的患者完全不依從。Wiznia 等[19]對103 名關(guān)節(jié)置換術(shù)后1～3 個月的居家患者進(jìn)行了DVT 預(yù)防調(diào)查，結(jié)果也顯示，17.0%的患者并未堅(jiān)持進(jìn)行DVT 預(yù)防，30%的患者由于對DVT預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)識不足，導(dǎo)致其DVT 預(yù)防行為也較差。在生活習(xí)慣管理和定期復(fù)查管理方面，受經(jīng)濟(jì)條件、文化程度、工作性質(zhì)等方面問題的影響，僅有少數(shù)患者在出院后仍然堅(jiān)持生活習(xí)慣管理，定期復(fù)查。黃小媛等[20]對101 例下肢DVT患者進(jìn)行了遵醫(yī)行為調(diào)查，結(jié)果顯示，未遵從醫(yī)囑改變不良生活方式的患者較多，其中未遵醫(yī)囑調(diào)整飲食習(xí)慣的患者占40.6%，抽煙的患者占41.6%，飲酒的患者占35.7%，除此之外，堅(jiān)持定期復(fù)查的患者僅占46.5%，而未定期復(fù)查的患者達(dá)到了53.5%。以上國內(nèi)外研究表明，目前DVT 患者的院外居家自我管理行為存在較多不足，且出院后，隨著時間的推移，患者的院外自我管理行為逐漸變差，嚴(yán)重影響了患者的疾病預(yù)后和生活質(zhì)量。因此，尋求科學(xué)、有效、便捷的方法提高患者居家自我管理行為是醫(yī)護(hù)人員亟待解決的問題。

3 改善DVT 居家患者自我管理行為的措施

3.1 干預(yù)模式

3.1.1 個案管理模式

個案管理模式作為?？谱o(hù)理實(shí)踐的一種模式，是醫(yī)護(hù)人員通過評估患者需求，為其制定個體化的目標(biāo)與計(jì)劃，并整合多種可利用資源，同時采用多元化渠道為患者提供護(hù)理與健康指導(dǎo)，以期為患者提供具有連續(xù)性、個體化的護(hù)理服務(wù)，目前已在護(hù)理領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，且效果較好。史冬立等[21]對DVT 患者實(shí)施個案管理模式：在住院期間，篩選出符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者；在出院當(dāng)日，由個案管理師評估患者的病情、了解患者需求，開展個性化的出院健康指導(dǎo)，同時制定詳細(xì)的出院后個體化護(hù)理方案；在出院后的6 個月內(nèi)，由個案管理師定期在個案管理微信群向患者發(fā)布DVT 相關(guān)的運(yùn)動、飲食、用藥等方面的知識，提醒患者遵醫(yī)囑服藥、定期復(fù)查。以電話或門診隨訪的方式對患者進(jìn)行隨訪，隨訪結(jié)果顯示，20 例患者均未出現(xiàn)DVT 相關(guān)癥狀，且其中19 例患者的抗凝治療與復(fù)查依從性好，依從率達(dá)到了95%。

3.1.2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式

醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化防治管理作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢，以實(shí)現(xiàn)患者從住院至完全康復(fù)的全程化監(jiān)督與管理為目標(biāo)，在我國逐步發(fā)展。吳偉偉等[22]采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化防治管理的方式，先組建醫(yī)療、社區(qū)小組（均由醫(yī)生和護(hù)士組成）和家庭小組（包括患者家屬或照顧者）。之后在患者住院期間，由醫(yī)療小組成員對患者進(jìn)行快速、全面的評估及治療；在患者出院后，由社區(qū)小組成員負(fù)責(zé)其出院后的訪視、健康教育及轉(zhuǎn)診，制定隨訪制度，定期進(jìn)行電話、上門隨訪；在患者居家期間，由家庭小組成員（要求與患者保持密切聯(lián)系，會使用網(wǎng)絡(luò)通信工具，具有一定文化程度）加入管理微信群，研究人員通過家庭小組成員對患者的情況進(jìn)行了解。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的VTE 知識知曉率、防栓措施落實(shí)率與自我管理水平均高于對照組。

3.1.3 延續(xù)性護(hù)理模式

延續(xù)性護(hù)理模式作為常見的院外干預(yù)模式，已在諸多疾病中顯示了其優(yōu)勢與有效性。李思濛[23]對146 例下肢DVT 患者進(jìn)行了為期6 個月的延續(xù)性護(hù)理，具體內(nèi)容為：在患者住院期間，采用查閱資料、咨詢專家等方式制定延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容，并將健康教育資料做成手冊；在患者出院前，建立患者隨訪信息檔案，并向患者及其家屬講解出院后的注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，發(fā)放健康教育資料等；在患者出院后，通過電話或微信對患者進(jìn)行跟蹤隨訪（隨訪內(nèi)容包含患者目前病情，是否有肢體腫脹、疼痛，復(fù)查時間，抗凝藥的使用情況，是否遵醫(yī)囑穿彈力襪等），并每月組織一次健康教育講座等。結(jié)果顯示，通過實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，患者出院后3 個月內(nèi)的服藥依從性達(dá)到了95.89%，出院后6 個月的疾病復(fù)發(fā)率僅為1.37%。同時王秀芬[24]就老年股骨粗隆間骨折術(shù)后患者的遵醫(yī)行為也進(jìn)行了為期3 個月的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，通過對患者進(jìn)行健康宣教與心理干預(yù)，并根據(jù)患者的具體情況制定個性化的鍛煉計(jì)劃，設(shè)計(jì)康復(fù)運(yùn)動體操并錄制視頻，指導(dǎo)患者觀看視頻并于院外自行訓(xùn)練等，結(jié)果顯示，患者出院后3 個月的遵醫(yī)行為依從率高達(dá)96%；并發(fā)癥發(fā)生率也降至4%，明顯低于常規(guī)組（31%）。由此可見，對患者實(shí)施院外延續(xù)性護(hù)理可促進(jìn)患者的遵醫(yī)行為形成。

3.1.4 “一病一品”模式

“一病一品”模式是以優(yōu)質(zhì)護(hù)理為主導(dǎo)，通過優(yōu)化護(hù)理服務(wù)流程，創(chuàng)建疾病的專科護(hù)理，以便為患者提供全程、全面、規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。劉曉芬等[25]將“一病一品”模式運(yùn)用于下肢DVT 行導(dǎo)管溶栓的患者中。在患者住院期間，對其進(jìn)行準(zhǔn)確的評估與護(hù)理；出院時，對患者進(jìn)行系統(tǒng)化的出院指導(dǎo)（包括彈力襪的使用和維護(hù)、藥物的服用方法與注意事項(xiàng)及復(fù)診時間等）；在患者出院后，采用介紹、溝通、詢問、回答、離開流程對患者進(jìn)行隨訪，指導(dǎo)患者按時服藥，定期復(fù)查凝血指標(biāo)，與患者及時溝通，并反饋患者的情況。通過實(shí)施該模式，患者的居家依從性得到了有效提高，同時并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率也降低了，值得臨床推廣。

3.2 具體干預(yù)方法

3.2.1 自我管理教育

自我管理教育是提高患者自我管理行為的基礎(chǔ)，通過對患者進(jìn)行多元化的知識宣教與指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)讓患者充分認(rèn)識疾病，并主動改變自身不良行為的目標(biāo)。徐雪蕾等[26]在對DVT 患者進(jìn)行的質(zhì)性研究中指出，缺乏血栓系統(tǒng)化防治知識是導(dǎo)致患者依從性低的主要原因，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對患者進(jìn)行血栓治療系統(tǒng)化防治知識的宣教，并落實(shí)復(fù)查及對不遵醫(yī)囑行為的督查，以提高患者居家自我管理行為依從性。陳雅紅[27]研究自我管理教育對預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生DVT 的效果，對患者實(shí)施自我管理教育，包括加強(qiáng)疾病相關(guān)知識宣教，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，指導(dǎo)患者自我監(jiān)測患肢皮膚溫度、顏色等措施，結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者的遵醫(yī)行為、疾病相關(guān)知識知曉度及健康行為執(zhí)行率均好于/高于對照組。

3.2.2 精細(xì)化護(hù)理

精細(xì)化護(hù)理是現(xiàn)代醫(yī)院護(hù)理的發(fā)展趨勢，能夠保證各項(xiàng)措施的有效落實(shí)。吳金琴等[28]對精細(xì)化護(hù)理措施在服用華法林的下肢DVT 患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行了探討。在患者住院期間，對患者進(jìn)行細(xì)化藥品管理（頓服頓發(fā)）、夯實(shí)健康教育（組織全科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)華法林的相關(guān)知識并要求護(hù)理人員100%掌握，以確?；颊呓邮苷_的藥物知識指導(dǎo)）；在患者出院后，建立病友微信群，定期開展講座，醫(yī)生在線答疑并指導(dǎo)藥量調(diào)整；于患者出院后1、2、3 個月，分別對患者進(jìn)行電話或微信隨訪教育，督導(dǎo)其服藥和復(fù)查。同時引進(jìn)了即時檢測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）技術(shù)，可使患者像監(jiān)測血糖一樣即時監(jiān)測INR，確保了患者的用藥安全與療效。該研究結(jié)果顯示，對服用華法林的下肢DVT 患者實(shí)施精細(xì)化護(hù)理措施不僅能夠有效提高其居家服藥依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生率，還能夠提高患者的抗凝管理水平，可將其與延續(xù)性護(hù)理聯(lián)合使用，并在臨床推廣。

4 小結(jié)

目前諸多國內(nèi)外研究均指出，DVT 居家患者的自我管理行為較差，嚴(yán)重影響著疾病的預(yù)后。雖有學(xué)者為改善DVT 患者院外自我管理行為采取了諸多模式與方法，但也存在諸多缺陷：①對患者知識宣教的內(nèi)容和方式與常規(guī)護(hù)理差別不大；②諸多院外干預(yù)措施人群覆蓋面較為局限；③院外的隨訪體系與隨訪平臺尚不完善，隨訪方式僅限于電話、微信，難以確保隨訪的質(zhì)量；④如今我國社區(qū)醫(yī)院與上級醫(yī)院的聯(lián)合尚處于初步發(fā)展階段，且農(nóng)村地區(qū)并無社區(qū)醫(yī)院，無法確保上級醫(yī)院與基層醫(yī)院的聯(lián)合。因此，醫(yī)護(hù)人員在今后的工作與研究中，除了要大力創(chuàng)新、發(fā)展改善DVT 居家患者自我管理行為的內(nèi)容與方法，還需要重點(diǎn)完善院外隨訪體系與隨訪平臺，努力推動醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)信息化平臺的建設(shè)，加強(qiáng)上級醫(yī)院與基層醫(yī)院的聯(lián)合發(fā)展，使患者接受全程化的醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)，以確保治療效果，改善預(yù)后。