董晴雪 孫靜 王菲 龔相易 夏璇

外周靜脈穿刺是患兒接受輸液護(hù)理的常見程序，超過90%的住院患兒都接受過靜脈穿刺[1]，但同時(shí)靜脈穿刺帶來的疼痛是患兒診療過程中最恐懼的有創(chuàng)操作體驗(yàn)之一[2]。過度恐懼和疼痛可能會(huì)影響患兒的身體和心理健康，表現(xiàn)出尖叫、拒絕、哭泣和過度扭動(dòng)身體等行為變化，導(dǎo)致穿刺操作失敗，延誤疾病治療。若患兒受到持續(xù)性疼痛刺激，會(huì)對(duì)其身心健康及成長(zhǎng)產(chǎn)生諸多負(fù)面影響，如疼痛敏感性增加、慢性疼痛、過度代謝和超炎癥改變、心理障礙、睡眠問題以及社交學(xué)習(xí)困難等[3]。疼痛被列為繼呼吸、脈搏、血壓和體溫后的第五大生命體征[4]，在醫(yī)療護(hù)理操作過程中盡量減少患者的疼痛和不適感已成為醫(yī)務(wù)工作者的共識(shí)。因此，如何提升護(hù)理人員無痛靜脈穿刺技術(shù)，成為重點(diǎn)且迫切需要解決的課題。本文總結(jié)國(guó)內(nèi)外緩解住院兒童靜脈穿刺疼痛的藥物性和非藥物性干預(yù)措施的研究，以期為我國(guó)開展兒童無痛靜脈穿刺研究、提升我國(guó)護(hù)士無痛靜脈穿刺能力提供參考依據(jù)。

1 藥物性鎮(zhèn)痛干預(yù)

1.1 利丙雙卡因乳膏

利丙雙卡因（Eutectic Mixture of Local Anesthetics，EMLA）乳膏，現(xiàn)廣泛用于臨床靜脈穿刺的鎮(zhèn)痛治療。其復(fù)方制劑的主要成分是每克乳膏含有的25 mg 丙胺卡因和25 mg 利多卡因。該乳膏易穿透表皮及真皮層，積聚在皮層感覺和神經(jīng)末梢處，從而達(dá)到減輕患兒疼痛的效果。在使用75%乙醇溶液對(duì)局部皮膚進(jìn)行清潔后，以穿刺點(diǎn)為中心，8 cm×10 cm 范圍涂抹該乳膏，并用無菌醫(yī)用薄膜密閉覆蓋60 min 后可起到麻醉及鎮(zhèn)痛作用[5]。涂抹前應(yīng)注意患兒皮膚清潔，避免皮膚上的油脂、污垢對(duì)藥物滲透造成影響，延長(zhǎng)麻醉起效時(shí)間。目前，美國(guó)食品和藥物管理局已批準(zhǔn)EMLA 乳膏為局部麻醉劑[6]。Ahn 等[7]在靜脈穿刺前，利用醫(yī)用薄膜敷料覆蓋在涂抹2 g EMLA 乳膏的5 cm 靜脈穿刺區(qū)域60 min，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，EMLA 乳膏可顯著降低靜脈穿刺時(shí)兒童的疼痛評(píng)分。Neshat 等[4]探討了EMLA 乳膏、乳膏聯(lián)合按摩手法兩種方法對(duì)學(xué)齡前兒童靜脈穿刺時(shí)心率和呼吸變化的影響，靜脈穿刺前涂抹1.5 g EMLA 乳膏并使用敷料覆蓋60 min，對(duì)穿刺區(qū)域周圍的手和手臂進(jìn)行按摩，結(jié)果表明單純EMLA 乳膏在減輕3～6 歲患兒靜脈穿刺后心率和呼吸頻率的變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 J-Tip 一次性無針注射裝置

J-Tip（Jet injection of 1%lidocaine）裝置是一種針筒中含有二氧化碳?xì)怏w和0.25 mL 1%利多卡因的一次性無針注射裝置。在靜脈穿刺前90 s 噴射在靜脈穿刺處皮膚區(qū)域，0.2 s 后利用加壓氣體將利多卡因推入深度為5～8 mm 的真皮層中，藥物迅速?gòu)浬⒅車M織內(nèi)，1 min 即可起到麻醉效果[8]。當(dāng)患兒格拉斯哥評(píng)分＜15 分、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、患有哮喘或糖尿病，以及應(yīng)用化療藥、抗凝劑及穿刺輸液港附近時(shí)，禁用J-Tip 裝置[9]。Kelly等[8]對(duì)美國(guó)一家三級(jí)兒童醫(yī)院3～16 歲的兒童進(jìn)行了為期3 周的研究，研究顯示使用J-Tip 注射的實(shí)驗(yàn)組平均疼痛評(píng)分比對(duì)照組低2.35 分，可緩解兒童的靜脈穿刺帶來的疼痛感。雖然J-Tip 裝置能夠縮短鎮(zhèn)痛所需要的時(shí)間，減輕患兒焦慮程度和疼痛感，但J-TIP 應(yīng)用仍受到阻礙，部分原因是注射器的外觀及釋放二氧化碳時(shí)聽到的“砰砰”聲可能導(dǎo)致患兒出現(xiàn)焦慮，另外患兒家屬擔(dān)心患兒使用局麻藥產(chǎn)生不良反應(yīng)以及是否可以充分局部麻醉。

2 非藥物性鎮(zhèn)痛干預(yù)

2.1 行為干預(yù)

2.1.1 分散注意力

分散注意力是一種易于使用、實(shí)用、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)有效且可重復(fù)使用的非藥物治療方法。包括分心卡、萬花筒、動(dòng)畫片、醫(yī)院小丑、虛擬現(xiàn)實(shí)（Virtual Reality，VR）技術(shù)等。

(1) 分心卡或萬花筒。分心卡是包含各種隱藏的圖片和形狀的5 cm×8 cm 小卡片?；純鹤屑?xì)觀察分心卡或萬花筒的圖案和形狀，可將其注意力從疼痛刺激中轉(zhuǎn)移，是減少患兒疼痛的簡(jiǎn)單有效的方法。Karakaya 等[10]在土耳其的一家培訓(xùn)研究醫(yī)院血液采集室對(duì)7～12 歲兒童進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，干預(yù)組需要觀看萬花筒并描述所看到的圖案，結(jié)果顯示，對(duì)照組的面部疼痛評(píng)分顯著高于實(shí)驗(yàn)組，說明萬花筒能夠分散注意力，可有效減輕靜脈穿刺時(shí)的疼痛程度。萬花筒是利用鏡面反射原理，由鏡片、彩紙等組合而成的玩具。Güdücü 等[11]在土耳其的206 名學(xué)齡兒童中評(píng)估了在靜脈穿刺期間使用萬花筒是否能減少兒童的疼痛感知，結(jié)果顯示干預(yù)組的疼痛量表評(píng)分（3.14±1.41）分低于對(duì)照組（3.80±1.42）分，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分心卡及萬花筒應(yīng)用時(shí)需要安排一名護(hù)士和患兒面對(duì)面互動(dòng)，患兒需要處于平靜狀態(tài)。當(dāng)患兒出現(xiàn)哭鬧、病房環(huán)境嘈雜、護(hù)士人力不夠等情況時(shí)，不適合用分心卡或萬花筒分散患兒注意力。

（2）動(dòng)畫片。觀看動(dòng)畫片是一種省時(shí)、省力且易于管理的非藥物干預(yù)方法。Wang 等[12]在我國(guó)青島大學(xué)附屬市立醫(yī)院兒科對(duì)8～9 歲的300 例患兒開展了觀看卡通動(dòng)畫片、接受心理干預(yù)兩種方法的研究，結(jié)果顯示，相比未有任何干預(yù)措施的對(duì)照組患兒，看卡通動(dòng)畫片組患兒疼痛評(píng)分較低（4.55±2.26 vs 5.22±2.53，P＜0.05），證明看卡通動(dòng)畫片能分散患兒注意力，提高患兒的配合度，能降低防學(xué)齡兒童的穿刺痛苦。Düzkaya 等[13]在土耳其一所醫(yī)院兒科急診招募了477名6～12歲患兒，并隨機(jī)分為觀看動(dòng)畫版靜脈注射視頻組、動(dòng)畫片組和對(duì)照組，研究發(fā)現(xiàn)，觀看動(dòng)畫片或觀看動(dòng)畫版靜脈注射視頻對(duì)減少兒童靜脈穿刺過程中的痛苦和恐懼差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且此兩組患兒疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，建議在靜脈穿刺及靜脈輸液期間播放動(dòng)畫片或視頻。

（3）小丑護(hù)理計(jì)劃。1986 年小丑護(hù)理計(jì)劃在紐約的大蘋果馬戲團(tuán)啟動(dòng)，經(jīng)30 多年的發(fā)展，小丑護(hù)理成了許多兒童醫(yī)院常規(guī)的組成部分[14]。紅鼻子的小丑裝扮、顏色鮮艷的醫(yī)療設(shè)備、吉他和手鼓等是小丑的裝備。通過觀看小丑的魔術(shù)、舞蹈、兒童游戲和歌曲等表演，兒童身體內(nèi)啡肽分泌增加，壓力激素分泌減少，從而疼痛減輕，但目前針對(duì)兒童各年齡段小丑干預(yù)效果不一。Kurudirek 等[15]在土耳其的一所大學(xué)健康研究與應(yīng)用醫(yī)院血液科門診開展了78 名兒童的小丑護(hù)理計(jì)劃研究，在小丑組和對(duì)照組患兒術(shù)前疼痛評(píng)分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的前提下，小丑干預(yù)可緩解7～12 歲兒童的靜脈穿刺疼痛（P＜0.05）。Kristensen 等[16]采用面部表情量表法（Wong-Banker）結(jié)合0～10 數(shù)字分級(jí)法對(duì)接受小丑干預(yù)的4～15 歲兒童穿刺后疼痛進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)4～6 歲和7～15 歲的年齡組進(jìn)行單獨(dú)分析，結(jié)果顯示小丑干預(yù)只對(duì)6 歲以上的兒童具有止痛效果（P=0.025），對(duì)4～6 歲兒童疼痛評(píng)分沒有明顯變化（P=0.054），原因可能是年齡小的兒童容易受到認(rèn)知、情緒或環(huán)境影響，對(duì)小丑產(chǎn)生恐懼心理。

（4）VR 技術(shù)。VR 技術(shù)已被證實(shí)可以有效減少靜脈穿刺時(shí)兒童的恐懼與疼痛反應(yīng)[17]，可能會(huì)出現(xiàn)些許不良反應(yīng)，如頭暈、惡心、頭痛等[18]。目前尚未有年齡較小的兒童（如3～5 歲）合適尺寸的頭戴式耳機(jī)，因此不適用于3～5 歲兒童使用。圓頂屏幕VR 體驗(yàn)適用于年幼兒童靜脈輸液期間分散注意力，場(chǎng)景布置要求為圓頂屏幕的直徑為1.6 米，距離地面0.6 米，放在床的末端，使用與電腦相連的投影儀可將動(dòng)畫投影到圓頂屏幕上，但實(shí)施過程中需要關(guān)閉病房的燈光，增加了穿刺的難度[19]。Lee 等[19]對(duì)2～6 歲兒童的靜脈穿刺進(jìn)行VR 干預(yù)實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明VR 可將患兒的注意力轉(zhuǎn)移到感興趣的事物上，降低了恐懼和焦慮情緒并可提高靜脈穿刺成功率，患兒父母持滿意態(tài)度者達(dá)到88.8%。

2.1.2 咀嚼口香糖

有節(jié)奏的口腔運(yùn)動(dòng)能增加血清素的釋放，對(duì)人類的心理有積極影響，能夠減輕疼痛和焦慮[20]。目前，咀嚼口香糖干預(yù)在兒童靜脈穿刺研究處于初級(jí)階段，多數(shù)研究集中于分娩期產(chǎn)婦咀嚼口香糖緩解焦慮和疼痛感[21]。為防止操作過程中產(chǎn)生誤吸口香糖的風(fēng)險(xiǎn)，靜脈穿刺操作中患兒應(yīng)保持半臥位。Topcu 等[22]在土耳其一所大學(xué)應(yīng)用中心的普通兒科，對(duì)接受治療的73 名6～12 歲的兒童開展了靜脈穿刺嚼口香糖的干預(yù)研究，結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組兒童的疼痛程度顯著低于對(duì)照組（P=0.040），在靜脈穿刺過程中，咀嚼口香糖是一種有效緩解靜脈穿刺疼痛的干預(yù)措施。兒童對(duì)疼痛產(chǎn)生的焦慮會(huì)增加靜脈穿刺的疼痛感，但咀嚼口香糖帶來的愉悅感可以打破疼痛和焦慮之間的惡性循環(huán)，從而緩解疼痛。

2.1.3 呼吸干預(yù)

吹氣球和咳嗽會(huì)導(dǎo)致胸腔壓力增加、激活壓力感受器并升高心率和血壓，從而降低痛感。在靜脈穿刺期間吹氣球至少20 s 和穿刺前深呼吸并咳嗽均能有效緩解兒童靜脈穿刺過程中疼痛[23]。在一項(xiàng)成人靜脈插管研究中，Valsalva 動(dòng)作使得操作中疼痛的發(fā)生率顯著降低[24]。Gupta等[25]認(rèn)為兒童吹氣球動(dòng)作可能導(dǎo)致Valsalva 動(dòng)作發(fā)生，在7～12 歲患兒中的研究中，干預(yù)組患兒根據(jù)年齡坐在其母親腿上或術(shù)前床上，在確定非優(yōu)勢(shì)手背靜脈后，患兒需要將頭轉(zhuǎn)向相反方向并進(jìn)行至少20 s的氣球充氣，100%的干預(yù)組患兒呈現(xiàn)輕度疼痛，而對(duì)照組分別有64%和36%的患兒報(bào)告了輕度和中度疼痛，表明吹氣球動(dòng)作能夠降低患兒疼痛程度。

2.2 采血技術(shù)更新

2.2.1 改良采血針型號(hào)

孔徑小的針頭在皮膚穿刺過程中對(duì)靜脈損傷程度小，產(chǎn)生較輕的疼痛體驗(yàn)感。在我國(guó)，嬰幼兒靜脈穿刺時(shí)一般選擇24G 套管較細(xì)的留置針，手術(shù)或年齡較大的患兒選擇22G 至24G 留置針，低血容量休克或危重患兒選擇20G 留置針穿刺股靜脈與頸外靜脈[26]。目前，有按鍵回彈式采血蝶翼針(UT-PBBCS)裝置在保持內(nèi)孔的同時(shí)減小了針頭套管的外徑，5°斜針尖設(shè)計(jì)更能夠減小針頭的插入力度。Padoan 等[27]對(duì)比了在靜脈穿刺困難的兒童中，應(yīng)用3°斜針尖的21G 或23G 靜脈采血針和25G 型號(hào)的UT-PBBCS 進(jìn)行靜脈采血，結(jié)果顯示，UT-PBBCS 并不影響血標(biāo)本質(zhì)量（P=0.385），同時(shí)產(chǎn)生的痛感較低（P=0.0339），且穿刺難度低0.42 分，對(duì)于3～12 歲兒童減輕疼痛的效果最為明顯。

2.2.2 Buzzy

Buzzy 是一種將冷敷與振動(dòng)結(jié)合的蜜蜂形的醫(yī)療設(shè)備，由“蜜蜂”（身體）和可拆卸的“冰翅膀”（冰翼）組成。經(jīng)冷凍的Buzzy 能夠在室溫條件下持續(xù)制冷10 分鐘，將其放置在穿刺點(diǎn)上方5 cm 處，經(jīng)15～60 s 可減輕靜脈穿刺疼痛感?；谙抡{(diào)抑制控制和“門控”理論，Buzzy設(shè)備振動(dòng)使得C神經(jīng)纖維阻斷 A-δ傳遞的急性針刺痛，同時(shí)，冰翼刺激C 神經(jīng)纖維，能夠阻斷A-δ疼痛傳遞信號(hào)。法國(guó)的一項(xiàng)研究表明，在靜脈穿刺或疫苗接種過程中，相比對(duì)照組，應(yīng)用Buzzy 組疼痛評(píng)分可平均降低0.62 分[28]。Buzzy 裝置的蜜蜂外形能吸引患兒注意力，同時(shí)設(shè)備振動(dòng)及冰敷效果能有效降低患兒的疼痛感知水平，兒童及父母易于接受。

2.2.3 皮膚制冷劑

皮膚制冷劑又稱Vapocoolant噴霧劑，裝有揮發(fā)性液體，噴霧可在接觸皮膚后快速蒸發(fā)，降低皮膚溫度，使皮膚暫時(shí)失去疼痛感，在穿刺處皮膚上方7.62～20.32 cm 噴灑，等待2～10 s 后即可進(jìn)行靜脈穿刺[29]。目前美國(guó)、英國(guó)、加拿大等許多國(guó)家已經(jīng)嘗試將Vapocoolant噴霧應(yīng)用于靜脈穿刺過程中，但Vapocoolant 噴霧是否能緩解兒童靜脈穿刺疼痛依然存在爭(zhēng)議。我國(guó)學(xué)者朱云等[30]于2018 年對(duì)國(guó)外應(yīng)用Vapocoolant 噴霧減輕靜脈穿刺疼痛的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析，發(fā)現(xiàn)納入的1 410 名患者（成人與兒童）使用Vapocoolant 噴霧能夠在靜脈插管時(shí)降低疼痛感，提高患者的滿意度。

2.3 穴位按摩

穴位按摩是無創(chuàng)性中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，通過手法作用于人體穴位，通過局部刺激達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)動(dòng)身體抗病能力的作用。根據(jù)疼痛的閘門控制理論，穴位按摩刺激皮膚和粗神經(jīng)纖維，從而抑制疼痛的傳導(dǎo)過程，減少疼痛感[31]。合谷穴位于第一和第二掌骨之間(拇指和食指之間)，按壓其可起到鎮(zhèn)靜止痛的作用，通常用于頭疼或者是痛經(jīng)。Salawati等[32]研究表明，在靜脈穿刺前3 min順時(shí)針按壓合谷穴，按壓1 min，然后停止10 s，重復(fù)該過程，直至靜脈穿刺結(jié)束，能緩解3～6 歲兒童靜脈穿刺過程中的疼痛（P=0.006，P＜0.05）。Ko? 等[33]對(duì)90 名9～12 歲兒童進(jìn)行了研究，證實(shí)穿刺前的穴位按摩在減輕疼痛方面效果顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。護(hù)士在穴位按摩過程中可以體現(xiàn)主動(dòng)性及專業(yè)價(jià)值，促進(jìn)護(hù)患溝通，同時(shí)患兒及家屬易于接受，但是應(yīng)用穴位按摩的護(hù)士需要掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論及合理選擇穴位，并注意患兒是否有穴位按摩禁忌，如高熱，或嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病等。

3 多種干預(yù)措施聯(lián)合

目前關(guān)于兒童靜脈穿刺的鎮(zhèn)痛措施大多集中評(píng)估單一鎮(zhèn)痛法的有效性，極少評(píng)估多種鎮(zhèn)痛措施聯(lián)合的效果。張玉梅等[34]對(duì)既往發(fā)表的45 篇文獻(xiàn)的16 種干預(yù)措施進(jìn)行網(wǎng)狀Meta 分析，得到結(jié)論：靜脈穿刺操作可延遲60～90 min 時(shí)，建議采用局部麻醉貼聯(lián)合電子游戲鎮(zhèn)痛，如需要迅速鎮(zhèn)痛，則采用Buzzy工具聯(lián)合分心卡的非藥物鎮(zhèn)痛方法，以達(dá)到最優(yōu)疼痛緩解效果。

4 小結(jié)

住院兒童在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)頻繁體驗(yàn)靜脈穿刺的疼痛，有引起長(zhǎng)期生理、心理和行為不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究匯總了緩解兒童靜脈穿刺疼痛常見的藥物及非藥物干預(yù)措施的研究進(jìn)展，可為兒童疼痛管理提供一定依據(jù)。兒童無痛靜脈穿刺的干預(yù)研究已開展多年，由于國(guó)內(nèi)就診環(huán)境和護(hù)患觀念的影響，國(guó)內(nèi)相關(guān)干預(yù)類研究的開展并不理想，部分患兒和家屬對(duì)以上干預(yù)措施持謹(jǐn)慎態(tài)度，可能與干預(yù)所需時(shí)間及醫(yī)院就診流程有關(guān)，有待進(jìn)一步開展相關(guān)研究，在我國(guó)文化背景下應(yīng)用以上干預(yù)措施，并在醫(yī)院和科室兒童靜脈穿刺服務(wù)流程進(jìn)行相應(yīng)的改善和提升。今后可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心合作的隨機(jī)對(duì)照研究，提高干預(yù)措施的證據(jù)水平，以高質(zhì)量研究為循證提供證據(jù)。后續(xù)研究可納入心率、血壓、呼吸及患兒和家屬滿意度等測(cè)評(píng)指標(biāo)，綜合評(píng)定干預(yù)效果。未來護(hù)理人員開展靜脈穿刺時(shí)可根據(jù)臨床環(huán)境、兒童的年齡及興趣選擇最佳干預(yù)措施，以緩解患兒靜脈穿刺疼痛，提高患兒及家屬滿意度。