馮心語 田凌云 羅慧 李衛(wèi)娟 楊海帆 譚欣 李映蘭

世界衛(wèi)生組織將電子健康（e-health）定義為使用信息和通信技術(shù)促進(jìn)健康，包含遠(yuǎn)程醫(yī)療、移動醫(yī)療、大數(shù)據(jù)、可穿戴設(shè)備、人工智能等[1]，被視為實現(xiàn)全民健康覆蓋和可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)等總體健康優(yōu)先事項的關(guān)鍵。電子健康干預(yù)是指利用電子健康工具對目標(biāo)人群實施干預(yù)技術(shù)。它可以突破線下會診時間、資源有限和服務(wù)不專業(yè)等局限性，在促進(jìn)改善醫(yī)療服務(wù)，改變?nèi)巳盒袨楹徒】到Y(jié)果方面極具價值[2]。目前，有關(guān)電子健康與常規(guī)干預(yù)相比是否更具療效仍存在爭議[2-3]，而以科學(xué)、有效的理論模型為指導(dǎo)，開發(fā)和實施電子健康干預(yù)，對提高其干預(yù)質(zhì)量、增強(qiáng)干預(yù)效果，以及保障方案的長期效益至關(guān)重要[4]。國內(nèi)目前針對電子健康干預(yù)的研究多數(shù)缺乏理論支持；采用的理論相對陳舊，缺乏對動態(tài)要素如時間、劑量、過程等的捕捉；研究納入的樣本量較小，研究成果不具普遍性和可推廣性。鑒于此，本文旨在綜述相關(guān)理論模型在電子健康干預(yù)研究中的內(nèi)涵、應(yīng)用、優(yōu)點、局限及未來研究動向，為臨床護(hù)理工作者和科研人員選擇合適的理論模型，開展健康干預(yù)及相關(guān)研究提供借鑒。

1 理論模型對電子健康干預(yù)的指導(dǎo)意義

電子健康干預(yù)對健康結(jié)果的影響并非直截了當(dāng)，即使看似簡單的干預(yù)措施，如鍛煉、服藥，也需要更加全面地剖析其引起結(jié)果改變的潛在機(jī)制，從而提高干預(yù)效果[4]。理論框架的嵌入將是未來電子健康干預(yù)研究設(shè)計的重要一步。借助不同理論視角，研究人員可以充分挖掘電子健康干預(yù)從開發(fā)、采納，到實施、評估的全過程信息，更有利于實現(xiàn)干預(yù)的及時調(diào)整和個性化定制；醫(yī)護(hù)人員可以逐步、深度抓取關(guān)鍵信息，動態(tài)跟蹤健康數(shù)據(jù)，制訂更具邏輯性、科學(xué)性的護(hù)理策略，最大限度發(fā)揮電子技術(shù)在臨床干預(yù)中的潛力，尤其對于醫(yī)療環(huán)境相對較差的低、中等收入國家，不僅有望改善醫(yī)療衛(wèi)生保健、保障干預(yù)措施有效性，還可以改善人群對疾病與健康的認(rèn)知和理解[5]。研究表明，與較少或完全不使用理論的電子健康干預(yù)措施相比，廣泛使用理論的研究往往對健康產(chǎn)生更積極的影響，如果沒有理論來指導(dǎo)設(shè)計和評估，電子健康干預(yù)的有效性和可持續(xù)性就會受到威脅[6-7]。

2 電子健康干預(yù)相關(guān)理論模型的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 指導(dǎo)電子健康干預(yù)技術(shù)的開發(fā)與采納

創(chuàng)新擴(kuò)散理論（Diffusion of Innovations Theory）[8]最早由美國學(xué)者Rogers于20世紀(jì)60年代提出，將創(chuàng)新采納人群分為創(chuàng)新者、早期采納者、早期追隨者、晚期追隨者和落后者，用以解釋個人或組織對某新穎的觀念、行為或事物的接受度[9]。Zhang等[10]分析了影響患者使用電子預(yù)約服務(wù)的因素，通過大眾媒體傳播有關(guān)技術(shù)可用性的信息，結(jié)果顯示，電子預(yù)約服務(wù)的整體采納率從實施后3個月的1.5%緩慢上升至29個月的4%，這意味著只有創(chuàng)新者使用這項創(chuàng)新服務(wù)，大多數(shù)患者沒有采納創(chuàng)新；此外，研究者在第6個月引入電話語音傳播，患者對電子預(yù)約服務(wù)的認(rèn)識在一定程度上得到了提高，合理選擇傳播渠道可以改善技術(shù)的使用效果。事后分析導(dǎo)致采納率低的原因，相較于電話預(yù)約，電子預(yù)約服務(wù)缺乏效率、溝通不足、功能受限，以及患者無法觸及互聯(lián)網(wǎng)、識字率低、缺乏經(jīng)驗等，但對那些全職工作并且只能在下班后預(yù)約掛號的患者比較有利，這些都與研究人群的社會經(jīng)濟(jì)地位密切相關(guān)?？梢姡趯嵤┖蛿U(kuò)展更復(fù)雜的電子健康干預(yù)之前，醫(yī)護(hù)人員必須考慮技術(shù)本身的利弊與短板、醫(yī)療環(huán)境、患者人口學(xué)特征等已知的固定因素，同時選擇一種或結(jié)合多種廣泛、高效的信息傳播渠道，以此實現(xiàn)成本效益和采納率的提升[11]。

技術(shù)接受與使用統(tǒng)一模型（Unified Theory of Acceptance and Use of Technology，UTAUT）最初由Venkatesh等[12]于2003年提出，囊括績效預(yù)期、努力預(yù)期、社會影響和配合情況4個直接決定因素，以及性別、年齡、自愿性和經(jīng)驗4個關(guān)鍵調(diào)節(jié)因素。囊括績效預(yù)期指患者對電子健康將使其獲益的認(rèn)識程度，努力預(yù)期指患者使用該技術(shù)的輕松程度，社會影響指患者心目中重要的社會關(guān)系成員認(rèn)可他們應(yīng)該使用該技術(shù)的程度，配合情況指患者認(rèn)為存在組織或基礎(chǔ)設(shè)施以支持使用該技術(shù)的程度。Alaiad等[13]研究了發(fā)展中國家患者對使用移動干預(yù)的態(tài)度，發(fā)現(xiàn)囊括績效預(yù)期、努力預(yù)期和社會影響對結(jié)果具有積極作用，提示研究人員應(yīng)考慮技術(shù)的功能性、簡潔性和社交功能，而現(xiàn)代信息技術(shù)可能對大多數(shù)受試者而言并不陌生，因此，配合情況在該研究中的影響并不顯著。Lee等[14]分析某移動 應(yīng) 用 程 序（Application，APP）用戶滿意度和使用意愿影響因素，該APP主要用于新型冠狀病毒感染疫情防控期間口罩分發(fā)、醫(yī)療預(yù)約以及隔離患者的健康咨詢，發(fā)現(xiàn)年輕女性受囊括績效預(yù)期和配合情況影響更大，囊括績效預(yù)期和配合情況對結(jié)果具有促進(jìn)作用，而年齡和性別緩和了這種影響。2012年，Venkatesh等[15]在UTAUT基礎(chǔ)上添加了3個變量：享樂動機(jī)、價格價值和習(xí)慣，即UTAUT2，Huang等[16]研究已證實其有效性，未來可將其應(yīng)用于對改善身體素質(zhì)、提高生活質(zhì)量需求較高的亞健康人群和康復(fù)護(hù)理。UTAUT及其擴(kuò)展模型從技術(shù)角度全面解釋了用戶采納行為，提示電子健康干預(yù)的投入應(yīng)針對特殊人群進(jìn)行調(diào)整，同時增加患者及其照顧者對電子健康的認(rèn)知和使用技能，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備技術(shù)。雖然理論角度單一，且未考慮網(wǎng)絡(luò)和技術(shù)水平差異，但對電子健康干預(yù)技術(shù)的開發(fā)、優(yōu)化，及其在臨床的推廣仍然具有一定程度的理論和實踐意義。

2.2 指導(dǎo)電子健康干預(yù)的實施與監(jiān)測

經(jīng)典健康行為理論包括健康信念模型、跨理論模型、計劃行為理論和社會認(rèn)知理論等，指導(dǎo)研究人員如何根據(jù)個體認(rèn)知、信念和自我效能等基本狀態(tài)定制電子健康干預(yù)[4]。但這些傳統(tǒng)理論關(guān)注方向較為局限，對個體性質(zhì)和所處環(huán)境動態(tài)變換的復(fù)雜性和互動性欠缺考慮，嚴(yán)重限制了電子健康即時調(diào)整和適應(yīng)性干預(yù)的能力，需要更多科學(xué)實用模型幫助實現(xiàn)全面、自動和具備反饋機(jī)制的電子健康干預(yù)。

2002年，F(xiàn)isher等[17]提出了信息-動機(jī)-行為技巧模型（Information-Motivation-Behavioral Skills Model，IMB），信息和動機(jī)主要用于開發(fā)和運用行為技巧，這些技巧將直接啟動和維持行為，同時，在不需要復(fù)雜或新穎的技巧來實現(xiàn)行為改變的情況下，信息和動機(jī)可直接影響行為。Jeon等[18]開發(fā)了一款糖尿病患者自我管理APP，患者通過APP互相分享經(jīng)驗，其信息水平和社會動機(jī)得到了顯著改善，間接促進(jìn)了自我管理行為的提升。此外，APP提供了一個無線血糖儀接口，可以自動接收血糖水平數(shù)據(jù)，患者無需具備手動輸入技巧，可直接改善血糖監(jiān)測行為。可見，IMB模型從源頭出發(fā)，全面描述并解釋患者行為改變過程，了解患者對干預(yù)的真實需求，為逐步制訂最佳策略、開發(fā)便捷且高效的電子健康干預(yù)方案提供思路，幫助患者提高認(rèn)知、增強(qiáng)動機(jī)、發(fā)展技能和提升自我效能，最終促進(jìn)患者主動采取有效行為預(yù)防和管理疾病。

行為改變輪（The Behaviour Change Wheel）[19]于2011年被首次報道，以“行為系統(tǒng)”為內(nèi)環(huán)（能力、機(jī)會、動機(jī)），9項功能為中環(huán)（教育、說服、激勵、強(qiáng)制、培訓(xùn)、限制、環(huán)境重建、模仿和支持），7項政策為外環(huán)（溝通/營銷、指南、財政措施、規(guī)定、法律、社會或環(huán)境規(guī)劃和公共服務(wù)），環(huán)環(huán)相扣。Buss等[20]開發(fā)了一款預(yù)防心血管疾病和2型糖尿病的APP，以教育、說服、激勵和支持為目標(biāo)，通過12種行為改變技術(shù)實現(xiàn)功能，可用性良好，但止步于中環(huán)。在產(chǎn)品構(gòu)建過程中，只要考慮全面目標(biāo)功能和政策，就可在一定程度上避免遺漏重要干預(yù)措施。醫(yī)護(hù)人員首先需要考慮目標(biāo)是什么，其次需要考慮改變哪些成分、通過何種手段才能實現(xiàn)這一目標(biāo)，要求其在深入了解最相關(guān)阻礙和促進(jìn)因素的基礎(chǔ)上開展干預(yù)，促進(jìn)各類措施在臨床護(hù)理中的有效實施，同時也為科研人員提供了一種思路來研究當(dāng)改變某個或幾個條件時將會對整體干預(yù)效果產(chǎn)生的影響。但交互的輪狀框架可能難以使用，對電子技術(shù)的智能化水準(zhǔn)也具有一定挑戰(zhàn)，并不適用于所有的疾病，可能對未來解決復(fù)雜病情電子健康干預(yù)的開發(fā)具有重要指導(dǎo)意義。

2016年，美國斯坦福醫(yī)學(xué)預(yù)防研究中心提出了整合、設(shè)計、評估和共享（Integrate Design Assess and Share，IDEAS）框 架[21]，具體包含10步：同情、明確、基礎(chǔ)、構(gòu)思、原型、收集、構(gòu)建、試點、評估、分享，強(qiáng)調(diào)各階段迭代循環(huán)。Kazemi等[22]開發(fā)了一款減少大學(xué)生危險飲酒行為的APP，首先，通過文獻(xiàn)回顧和焦點訪談，整合生態(tài)瞬時干預(yù)、動機(jī)訪談和跨理論模型，了解大學(xué)生態(tài)度，明確APP理想功能，然后，經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊頭腦風(fēng)暴會議制定策略并開發(fā)產(chǎn)品原型，未來將進(jìn)一步開展試點。開發(fā)一種新的電子健康干預(yù)通常需要耗費大量的時間和資源，IDEAS提供了一個以用戶為中心，分步指導(dǎo)開發(fā)或調(diào)整現(xiàn)有技術(shù)以適應(yīng)新人群的高效流程[23]，使其在構(gòu)建階段識別并解決障礙，而不是在后期成本更昂貴的試點和功效測試階段進(jìn)行更正。由于該框架較新，步驟復(fù)雜，現(xiàn)有研究多止步于構(gòu)建最小可行產(chǎn)品，其實用性和有效性尚未得到學(xué)界廣泛驗證，未來有待進(jìn)一步探索。

2.3 指導(dǎo)電子健康干預(yù)的增強(qiáng)與評估

Sedikides和Jackson在1990年對社會影響理論（Social Impact Theory，SIT）[24]的描述中，表明個體行為更服從高強(qiáng)度而非低強(qiáng)度的社會刺激，影響源越緊迫，影響力越大，且隨著影響源數(shù)量的增加，依從性降低，提示少量而強(qiáng)烈且即時的刺激源是達(dá)成行為改變的最佳策略。Gregoski等[25]使用電子技術(shù)提供的身體活動和飲食干預(yù)幫助受試者減肥，基于SIT為研究制定系列策略以增強(qiáng)干預(yù)對受試者的影響。首先，根據(jù)參與者所在位置將其劃分為團(tuán)隊，以團(tuán)隊平均減重重量為競爭目標(biāo)，設(shè)置獲勝隊伍獎金激勵，通過增加個體責(zé)任和互動，提高影響源的力度和即時性；其次，在工作場所實施每周稱重和膳食午餐，為參與者提供快速、即時的反饋。研究結(jié)果顯示了受試者依從性高并且減肥成功，但尚不能證明SIT在其中發(fā)揮的關(guān)鍵作用。SIT側(cè)重于剖析社會環(huán)境的影響對個體行為的作用，因此，并不足以單獨應(yīng)用于智能化干預(yù)的構(gòu)建研究，但可以為醫(yī)護(hù)人員探索如何利用周圍因素增強(qiáng)電子健康干預(yù)效果提供一定程度上的啟發(fā)。

Ryan等[26]于2009年提出了個人和家庭自我管理理論（the Individual and Family Selfmanagement Theory，IFSMT），將自我管理概念化為背景、過程和結(jié)果3個復(fù)雜的動態(tài)維度，其中，背景由危險因素和保護(hù)因素組成，包括特定條件、物理和社會環(huán)境、個人和家庭；過程由知識和信念、自我調(diào)節(jié)的技能和能力、社會促進(jìn)3個部分組成；結(jié)果則使用具有時間差的近端結(jié)局，如特定病癥自我管理行為以及健康狀況和生活質(zhì)量等遠(yuǎn)端結(jié)局，是一種相對較新的描述性中層理論，適用于行為改變周期較長、結(jié)局指標(biāo)復(fù)雜的電子健康干預(yù)研究。國外一項隨機(jī)對照試驗測試了一款基于IFSMT模型預(yù)防中年婦女骨質(zhì)疏松癥的APP相較于傳統(tǒng)電子書干預(yù)的有效性，研究假設(shè)增強(qiáng)個體健康知識和信念、指導(dǎo)參與行為改變過程及支持健康行為的社會促進(jìn)活動可以更好地增強(qiáng)自我管理，并改善鈣攝入量、力量訓(xùn)練等近端結(jié)局，進(jìn)而改善骨礦物質(zhì)密度、小梁骨評分等遠(yuǎn)端結(jié)局，但研究結(jié)果尚不支持將此APP過渡到臨床實踐[27-28]。因此，未來還需更大范圍的研究來驗證IFSMT影響復(fù)雜健康行為改變的有效性。

3 啟示

3.1 廣泛開展基于理論模型的電子健康干預(yù)研究

目前，國內(nèi)將理論模型應(yīng)用于電子健康干預(yù)的研究較為少見，尚缺乏基于對理論結(jié)構(gòu)的深入剖析，構(gòu)建定制化電子健康干預(yù)的可靠研究。未來建議根據(jù)不同干預(yù)目的和切入角度，并考慮當(dāng)前臨床上存在的不足，以及患者的疾病現(xiàn)狀和需求，廣泛應(yīng)用理論指導(dǎo)研究，以進(jìn)一步提高我國電子健康干預(yù)的科學(xué)性和有效性。但由于電子健康干預(yù)對健康結(jié)局的影響因人而異，其技術(shù)的開發(fā)和推廣均受信息化建設(shè)、地區(qū)政策、資源等外部因素左右，科研人員在借鑒相應(yīng)理論時，應(yīng)充分考慮國內(nèi)當(dāng)前信息化發(fā)展戰(zhàn)略、醫(yī)療資源、受眾和成本效益等問題，針對預(yù)期開發(fā)技術(shù)的具體干預(yù)目標(biāo)和可能存在的局限性，辯證選擇一個或整合多個適宜的理論模型。此外，建議嘗試開展多中心、大樣本的應(yīng)用研究，使其有關(guān)可行性和有效性的驗證評價更具說服力，以此促進(jìn)研究成果在更大范圍內(nèi)的推廣和實施。

3.2 聚焦新動態(tài)理論模型的開發(fā)

研究指出，缺乏理論框架來塑造更具適應(yīng)性的解決方案是電子健康干預(yù)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵障礙，當(dāng)前理論在為患者提供即時干預(yù)、基于數(shù)據(jù)調(diào)整干預(yù)方面的能力尤其有限，需要更多動態(tài)反饋的理論模型來指導(dǎo)系統(tǒng)集成，使用算法控制和解釋干預(yù)模型中時間、劑量、結(jié)果等變量的不穩(wěn)定性和可波動范圍，而不只是對閾值或均值的增減敏感[4，7]。此外，專注于個體行為，將理論原理和特定疾病聯(lián)系起來，考慮個人當(dāng)前心理生理狀態(tài)、社會地位和環(huán)境的動態(tài)變化，預(yù)測和解釋患者健康行為和結(jié)果改變的過程和特征同樣重要。傳統(tǒng)理論和模型并不足以為信息化干預(yù)邁向交互式、個體適應(yīng)的發(fā)展提供信息。對現(xiàn)有理論模型取長補(bǔ)短、構(gòu)建新范式，將是迎合現(xiàn)代技術(shù)開發(fā)的復(fù)雜需求的可行出路。新的動態(tài)理論模型及其應(yīng)用需要經(jīng)過反復(fù)科學(xué)驗證，通過電子技術(shù)提供的健康干預(yù)恰好可為驗證和改進(jìn)理論模型提供所需的數(shù)據(jù)資料，二者相輔相成、互為動力，共同推進(jìn)電子健康干預(yù)領(lǐng)域發(fā)展的良性循環(huán)。

3.3 推進(jìn)電子技術(shù)與護(hù)理干預(yù)的融合

許多人對電子健康干預(yù)持懷疑態(tài)度，研究表明，技術(shù)的有用性和易用性、成本問題、對患者賦權(quán)、工作量增加、擾亂工作流程等均為醫(yī)護(hù)人員使用電子醫(yī)療的影響因素，管理者的看法更可能直接影響該技術(shù)在臨床實踐中發(fā)揮的經(jīng)濟(jì)效益[29]。僅靠彌補(bǔ)理論框架和現(xiàn)有研究的空白并不足以讓電子健康干預(yù)發(fā)揮其實際價值，電子技術(shù)與臨床實踐可行性之間的脫節(jié)仍需要醫(yī)護(hù)人員和患者上游思維方式的轉(zhuǎn)變[7]。研究顯示，國內(nèi)護(hù)士信息素養(yǎng)總體情況不容樂觀，護(hù)士信息素養(yǎng)與創(chuàng)新行為呈正相關(guān)[30]，提示護(hù)理信息專業(yè)發(fā)展和領(lǐng)導(dǎo)架構(gòu)將在極大程度上影響電子健康干預(yù)的推進(jìn)，我國臨床護(hù)士的信息能力亟待提高。國內(nèi)目前對護(hù)理信息學(xué)人才的培養(yǎng)尚處初步探索階段，已有開展護(hù)士護(hù)理信息培訓(xùn)方案構(gòu)建的研究[31]，但并不涉及理論模型和電子技術(shù)開發(fā)與使用等內(nèi)容。對此，政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)給予大力支持，進(jìn)一步探索和豐富護(hù)理信息人才培養(yǎng)計劃，提高護(hù)士對理論模型及其應(yīng)用于電子健康干預(yù)的認(rèn)知、意識和能力，鼓勵開展跨學(xué)科的研究，不斷推進(jìn)電子技術(shù)與護(hù)理干預(yù)的深度融合。

4 小結(jié)

正確運用與研究設(shè)計相契合的理論模型是促進(jìn)電子健康干預(yù)實踐變革的必要手段。當(dāng)前我國電子健康領(lǐng)域?qū)碚摰膽?yīng)用尚不理想，各理論模型的基礎(chǔ)框架和應(yīng)用方式仍需要改進(jìn)和拓寬，其展現(xiàn)出的臨床價值和經(jīng)濟(jì)效益是否符合我國情境尚未可知，大范圍的驗證性評價亦是推進(jìn)成果應(yīng)用和傳播的關(guān)鍵。未來，期望重視護(hù)理信息學(xué)人才培養(yǎng)，鼓勵開展跨學(xué)科研究，以期更深層次地運用理論構(gòu)架為指導(dǎo)電子健康干預(yù)的開發(fā)、優(yōu)化及評價，為醫(yī)護(hù)人員了解和干預(yù)患者疾病發(fā)展全過程提供可能，為患者接受更加實用、便捷、安全、個性化的健康干預(yù)提供保障。