李營陽 候琳琳 蔣恩社 景孟娟 李黎明

腸內營養(yǎng)是危重患者的最佳營養(yǎng)支持方式[1]，具有保護胃腸道生理功能及免疫屏障、減少營養(yǎng)物質代謝并發(fā)癥和感染等優(yōu)點[2]。但腸內營養(yǎng)在實施過程中易出現(xiàn)胃食管反流、腹瀉、腹脹等腸內喂養(yǎng)不耐受（feeding intolerance）現(xiàn)象[3]，其發(fā)生率為41.27%～73.6%[4]。喂養(yǎng)不耐受會導致危重患者腸內營養(yǎng)暫時中斷，營養(yǎng)支持不足，住院時間延長和死亡率升高[5]。為提高危重患者腸內營養(yǎng)時胃腸道的耐受性，有研究者提出了腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)的概念及方案[6]，并取得顯著效果[7-9]。因此，本研究通過系統(tǒng)檢索國內外危重患者腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)的相關文獻，對腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)的概念、喂養(yǎng)方式和臨床效果進行綜述，以期為危重患者腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)的臨床實踐提供借鑒和參考。

1 腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)的概念

目前，關于腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)的概念尚缺乏權威定義。20世紀90年代，日本研究者提出了通過提高腸內營養(yǎng)液的黏度來預防腹瀉、胃食管反流和吸入性肺炎等腸內營養(yǎng)并發(fā)癥的方法[6，10]，主要通過模擬正常人進食狀態(tài)，從腸內營養(yǎng)形態(tài)方面入手，在腸內營養(yǎng)液中添加果膠、瓊脂和瓜爾膠等半固化劑，調節(jié)腸內營養(yǎng)液的黏度，使之呈半固化狀態(tài)[6]。該方法被證實有效[11-12]，在日本腸內營養(yǎng)并發(fā)癥管理中應用廣泛，這種方式被稱為固體化、半固化、凝膠化和黏度增強劑等多種名稱。為規(guī)范用語，2007年，日本統(tǒng)一將這些黏度增強的腸內營養(yǎng)液稱為腸內營養(yǎng)半固化物[13]。自2014年起，日本把含有果膠的腸內營養(yǎng)半固化物稱為HINE E-GEL?[14]，并且推出了由廠家直接配制好的成品化腸內營養(yǎng)半固化物[15]。通過綜合國內外關于腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)的研究，目前國內外對腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)概念的理解基本一致，即在傳統(tǒng)腸內營養(yǎng)液的基礎上，添加果膠、瓊脂和瓜爾膠等半固化劑，使之在人體胃內或體外融合成半固化乳糜物，類似經(jīng)胃研磨過的食糜樣，接近人體正常的生理飲食狀態(tài)，利于人體消化吸收，從而預防腸內喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

2 腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)方式

2.1 體外腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)方式

體外腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)方式是指通過將瓊脂類半固化劑與腸內營養(yǎng)液混合，使之在喂養(yǎng)前就在人體外形成半固化狀態(tài)。Nishiwaki等[11]將含有1%瓊脂的100 mL半固化劑與100 mL腸內營養(yǎng)液（18%蛋白質、20%脂肪、62%碳水化合物）混合，在腸內營養(yǎng)液半固化前吸入注射器。室溫下，腸內營養(yǎng)液在注射器中會變?yōu)榘牍袒癄顟B(tài)。Kanie等[16]在研究中首先將5 g瓊脂粉與500 mL等量水稀釋的腸內營養(yǎng)液（總體積為1 000 mL）混合，形成腸內營養(yǎng)半固化物，然后吸入50 mL注射器中，直接通過經(jīng)皮內鏡胃造瘺管推注，時間要求為5 min。體外腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)方式具有保證腸內營養(yǎng)液精確地處于半固化狀態(tài)的優(yōu)點。但需要通過管徑粗大的經(jīng)皮內鏡胃造瘺管輸注，而經(jīng)鼻胃管輸注則易堵管。因此，此種喂養(yǎng)方式僅適合使用管徑較大的經(jīng)皮內鏡胃造瘺管的危重患者采用。

2.2 體內腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)方式

體內腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)方式是指將含果膠類半固化劑的溶液與腸內營養(yǎng)液先后配合喂養(yǎng)，喂養(yǎng)前在人體外均成液體狀態(tài)，喂養(yǎng)后在人體胃內的酸性條件下果膠類半固化劑會與含游離鈣離子的腸內營養(yǎng)液混合成半固化狀態(tài)。Tabei等[6]將90 g果膠（含有1.4 g纖維、120 mg鈉和87.8 g水）與400 mL腸內營養(yǎng)液（含有3.5 g蛋白質、3.3 g脂肪、14.1 g碳水化合物和游離鈣離子）先后配合使用。邵小平等[7]根據(jù)腸內營養(yǎng)液中的鈣離子含量將果膠與腸內營養(yǎng)液按照1∶5的比例進行配比。臧麗麗等[17]在研究中對患者進行腸內營養(yǎng)時將90 mL果膠與500 mL腸內營養(yǎng)液先后配合輸注。除了果膠類半固化劑和腸內營養(yǎng)液的配比不同，此種喂養(yǎng)方式均以先輸注果膠類半固化劑，然后再輸注腸內營養(yǎng)液，使之在人體胃內的酸性環(huán)境下混合成半固化營養(yǎng)物的方式進行。體內腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)方式具有配法簡單和容易操作的優(yōu)點，在國內外的研究中被廣泛使用，適合胃腔內酸性條件較好的危重患者[14]。但目前的研究中，對果膠類半固化劑的配比、使用量、輸注時間、輸注速度等仍缺乏統(tǒng)一的標準。

2.3 成品化腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)方式

成品化腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)方式是指由生產(chǎn)商直接配制好腸內營養(yǎng)半固化物，喂養(yǎng)時處于液體狀態(tài)，但喂養(yǎng)后營養(yǎng)物中所含的海藻酸鈉類物質、磷酸鈣和果膠類物質會在人體胃腔內的酸性條件下轉變?yōu)榘牍袒癄顟B(tài)。Akashi等[18]在研究中對危重患者進行腸內營養(yǎng)時，使用生產(chǎn)商配制好的成品化腸內營養(yǎng)半固化物，以1 h內輸注300 mL/225 kcal，每天3次的方式喂養(yǎng)。Toh Yoon[19]在研究中對危重患者進行腸內營養(yǎng)時，使用生產(chǎn)商直接配制好的另一種成品化腸內營養(yǎng)半固化物，其熱量密度為0.8 kcal/mL（含有64.2%碳水化合物、19.8%脂類、16%蛋白質），每100 kcal含有0.9 g低甲氧基果膠和磷酸鈣，從300 kcal/天開始喂養(yǎng)，逐漸增加至900 kcal/天。成品化腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)方式具有使用方便、不易堵管和污染的優(yōu)點，可用于鼻胃管和胃造口管留置的危重患者。

綜上所述，目前關于危重患者腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)的方式多種多樣，但未有研究表明采用何種喂養(yǎng)方式最有效。因此，在對危重患者進行腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)時，應根據(jù)腸內營養(yǎng)物的成本、適用場景和患者的營養(yǎng)狀況科學制定喂養(yǎng)方式。

3 腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)的臨床效果

3.1 降低胃食管反流發(fā)生率

胃食管反流是危重患者腸內營養(yǎng)時的常見并發(fā)癥，常導致危重患者腸內營養(yǎng)中斷[18]。危重患者胃食管反流時不僅會出現(xiàn)胃腸道癥狀，而且還會并發(fā)呼吸道問題，如吸入性肺炎、反復呼吸道感染、呼吸衰竭等[19-20]。危重患者腸內營養(yǎng)時發(fā)生胃食管反流的原因是多方面的，一方面是因為危重患者易出現(xiàn)胃腸功能紊亂和胃排空延遲[21]；另一方面是因為腸內營養(yǎng)液的形態(tài)、溫度和酸堿度等理化性質與健康人飲食區(qū)別較大[10]。國外Kokura等[15]通過Meta分析評估了腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)在預防危重患者腸內營養(yǎng)并發(fā)癥方面的效果，結果顯示，腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)能夠降低胃食管反流的發(fā)生率并縮短胃內容物的停留時間。國內李晨曦等[22]采用Meta分析的方法，評估了腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)在713例管飼喂養(yǎng)患者中的應用效果，研究表明，腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)能夠減少胃食管反流等腸內喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)時危重患者胃食管反流情況的減少，主要是因為腸內營養(yǎng)半固化物在胃近端停留的時間短，更能促進胃蠕動，加速胃排空[20]；此外，腸內營養(yǎng)半固化物中所含的果膠類物質在胃腔內的酸性環(huán)境中會與含游離鈣離子的腸內營養(yǎng)液混合成半固化狀態(tài)，形成類似胃研磨過的半固化食糜樣物，更貼合胃腸道內的生理狀態(tài)，使之更符合人體消化吸收的生理特點，從而減少胃食管反流情況的發(fā)生[22]。雖然腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)有降低胃食管反流發(fā)生率的明顯優(yōu)勢，但這種喂養(yǎng)方式也可能導致患者發(fā)生小概率的反流事件。Nakagawa等[23]報道了1例危重患者由于經(jīng)鼻胃管反流吸入腸內營養(yǎng)半固化物致氣管阻塞的個案。因此，護理人員在腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)實施過程中要意識到此種喂養(yǎng)方式也可能會發(fā)生小概率的反流事件，喂養(yǎng)過程中要加強護理管理，密切觀察患者生命體征和體位情況等。建議今后開展更加豐富的臨床研究來探討腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)的潛在并發(fā)癥，確保腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)實施的安全性與有效性。

3.2 降低腹瀉發(fā)生率

腹瀉是危重患者腸內營養(yǎng)時最常見的腸內喂養(yǎng)不耐受癥狀，發(fā)生率為30.8%[24]。危重患者發(fā)生腹瀉時會減少對營養(yǎng)物質的吸收，繼發(fā)水電解質平衡紊亂和皮膚黏膜損傷，增加感染和死亡的風險[24]；同時，也會影響患者的心理狀態(tài)，增加護理工作量。腸內營養(yǎng)的喂養(yǎng)方式是腹瀉發(fā)生的原因之一[25]。Mao等[26]對60名卒中伴腸內營養(yǎng)相關性腹瀉的危重患者進行隨機對照試驗，干預組采用腸內營養(yǎng)液＋益生菌+90 mL果膠的腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)方式，對照組采用腸內營養(yǎng)液＋益生菌的喂養(yǎng)方式，結果顯示，腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)可以改善危重患者腸內營養(yǎng)時的腹瀉和營養(yǎng)狀況。Nakamura等[14]對含果膠的腸內營養(yǎng)半固化物在954名危重患者中的使用效果進行了評估，結果表明，腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)可以降低危重患者營養(yǎng)不良和腹瀉的發(fā)生率。危重患者腹瀉的改善主要與腸內營養(yǎng)時果膠類半固化劑的添加有關。膳食纖維能夠保護胃腸道的免疫屏障功能，提高胃腸道的耐受性，促進人體健康[27]，而果膠是一種重要的可溶性膳食纖維。果膠一方面可以激活或抑制樹突狀細胞和巨噬細胞的反應，刺激有益微生物群落的多樣性和豐富性，通過促進共生細菌的黏附和抑制病原體與上皮細胞的黏附來增強胃腸道的免疫屏障功能[28]。另一方面，果膠在腸道內所分解的短鏈脂肪酸被結腸吸收之后，會使腸道黏膜的Na+-H+交換增強，促進Na+和水分吸收，減少糞便含水量，從而改善腹瀉[29]。腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)可以降低危重患者腸內營養(yǎng)時腹瀉的發(fā)生率，但是否會加重胃潴留的發(fā)生，目前尚未見到相關研究報道，今后研究者可針對此方向做進一步的研究。

3.3 降低腹脹發(fā)生率

危重患者在接受腸內營養(yǎng)的過程中會發(fā)生腹脹，發(fā)生率為26.9%～43.8%[30]。危重患者發(fā)生腹脹后，一方面脹氣會壓迫膈肌和胸腔，導致嘔吐、食欲不佳、呼吸困難和腸內營養(yǎng)中斷，嚴重影響患者的治療和康復，另一方面會使腹腔內壓力增高，下腔靜脈回流受阻，腹腔臟器血流灌注不足，導致下肢靜脈血栓形成和腹腔臟器急性損傷[31]。危重患者病情嚴重，胃腸動力減弱，腸內細菌增多是其發(fā)生腹脹的重要原因。Shimoyama等[32]在11名健康志愿者身上進行了腸內營養(yǎng)半固化物對胃排空影響的研究，結果顯示，腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)可以加速胃排空。邵小平等[7]對實施幽門后空腸喂養(yǎng)的93例危重患者進行了隨機對照試驗，干預組實施腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)方式，對照組實施常規(guī)腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)方式，研究表明，腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)能夠減少腹脹等腸內喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。分析原因可能是：一方面含果膠的腸內營養(yǎng)半固化物會抑制營養(yǎng)物質突然從胃流入十二指腸，避免十二指腸對胃運動的抑制[32]，增強胃蠕動，從而減少了腹脹的發(fā)生；另一方面，果膠在腸道內可分解成短鏈脂肪酸，降低腸道內的pH值，使腸道內的益生菌增多，而益生菌能夠改善腸道供血，增強腸道蠕動，從而減少腹脹的發(fā)生[22]。腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)能夠減少危重患者腸內營養(yǎng)時腹脹的發(fā)生，但是否能夠改善便秘的癥狀，仍缺乏相關研究報道，后續(xù)研究者可以從腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)對改善危重患者便秘效果的角度出發(fā)開展相關的研究。

3.4 縮短患者住院時間

危重患者在腸內營養(yǎng)時所必需的營養(yǎng)物質、熱量往往不能按時達標，這將嚴重影響患者的營養(yǎng)支持，阻礙患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善，從而延長患者住院時間。住院時間的延長不僅會增加患者的經(jīng)濟壓力和心理負擔，而且還會誘發(fā)新的疾病。Xi等[33]對來自重癥監(jiān)護病房的125例患者進行隨機對照試驗，干預組采取腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)方式，對照組采取常規(guī)腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)方式，以評價腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)在重癥監(jiān)護病房患者中的應用療效和安全性，研究顯示，腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)能夠縮短危重患者的住院時間，改善臨床預后。Toh Yoon等[34]對117例危重患者進行隨機對照試驗，干預組采用腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)方式，對照組采用常規(guī)腸內營養(yǎng)方式，研究表明，腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)能夠降低危重患者吸入性肺炎的風險并縮短術后住院時間。腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)能夠縮短危重患者的住院時間，分析其原因可能是：一方面腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)能夠縮短危重患者所需營養(yǎng)的達標時間，提高營養(yǎng)的達標熱量，從而為患者的康復提供保障[7，17]；另一方面，腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)能夠保護胃腸道的免疫屏障功能，減少患者感染性疾病的發(fā)生[27-28]，從而縮短住院時間。但腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)時，要注意其是否會與某種正在使用的藥物之間出現(xiàn)藥代動力學作用。Nagai等[35]采用動物實驗的方法，評估了腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)對大鼠口服卡馬西平藥代動力學行為的影響，結果表明，腸內營養(yǎng)半固化物和卡馬西平之間會發(fā)生藥代動力學作用。因此，今后研究者可針對此方向進行探索，這將有助于在藥物治療的過程中給患者提供最佳的營養(yǎng)支持方式。

4 小結

危重患者腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)方式多樣，缺乏相關指南或專家共識的科學指導，腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)在減少危重患者腸內營養(yǎng)時出現(xiàn)的胃食管反流方面有明顯優(yōu)勢，而且能夠減少腹瀉和腹脹等腸內喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象的發(fā)生，縮短危重患者的住院時間，但其潛在并發(fā)癥有待進一步的探究。因此，建議研究者可以制定腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)方式的相關指南或專家共識；在腸內營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)是否會增加胃潴留的發(fā)生、能否改善便秘、是否會與其他藥物產(chǎn)生藥代動力學作用等方面多進行研究。