郭春玲,鄧 娟,熊 杰,黃素芳,凃莉娜

發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒(severe fever with thrombocytopenia syndrome bunya virus,SFTSV)簡稱新型布尼亞病毒,屬布尼亞病毒科白蛉病毒屬[1],是一種被確認(rèn)為以蜱蟲為傳播媒介的新型病毒。新型布尼亞病毒感染病人臨床上以發(fā)熱、乏力、食欲缺乏、惡心嘔吐、肌肉酸痛、白細(xì)胞及血小板減少為主要特征,部分病人有出血、皮下瘀點瘀斑或伴有尿糞隱血陽性等體征。臨床特點之一即血小板減少,可造成血小板的大小或形態(tài)改變,纖維蛋白溶解系統(tǒng)(纖溶系統(tǒng))激活和凝血功能異常、炎癥反應(yīng)增強和內(nèi)皮細(xì)胞損傷[2],導(dǎo)致出血風(fēng)險增加[3],曾有報道發(fā)熱伴血小板減少綜合征病人并發(fā)自發(fā)性顱內(nèi)出血[4]。我院2022年3月—2022年10月收治了多例發(fā)熱伴血小板減少綜合征病人,其中1例病人行靜脈及動脈穿刺31 h后形成遲發(fā)性皮下血腫,血管中的血液由異常原因滲出血管外、積聚在皮膚中形成腫塊,經(jīng)過積極治療和精心護(hù)理,病人住院34 d后康復(fù)出院?，F(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

病人,女,68歲,因“發(fā)熱、乏力伴頭痛1周”入院,入住我院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)。體溫38.4 ℃,心率109 /min,呼吸25 /min,血壓81/55 mmHg,病人意識模糊,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約2.5 mm,對光反射靈敏,頸軟,雙肺呼吸音粗,未聞及明顯干濕性啰音。病人全身皮膚潮紅,右下肢有一處焦痂,其余皮膚無明顯叮咬痕跡,右前臂帶入本院急診科置入的22 G靜脈留置針,輸液通暢,有回血,靜脈輸注頭孢類抗生素液體100 mL和平衡鹽500 mL。入院時血小板計數(shù)60.0×109/L,白細(xì)胞計數(shù)1.81×109/L。入院后30 min在超聲引導(dǎo)下行動脈穿刺置管于左橈動脈,一次穿刺置管未成功,遂在超聲引導(dǎo)下置管于左肱動脈(一次性穿刺置管成功)。入院后1 h在超聲引導(dǎo)下置入右頸內(nèi)中心靜脈置管(一次性穿刺置管成功),快速補液的同時予以去甲腎上腺素(10 mg/50 mL)3 mL/h泵入,拔除右前臂留置針充分按壓半小時,觀察留置針穿刺處無滲血、腫脹、青紫等異常。

入院第2天,高通量測序技術(shù)(NGS)檢驗報告提示:新型布尼亞病毒感染。查血常規(guī):血小板計數(shù)29.0×109/L,遵醫(yī)囑予以血小板及血漿輸注。拔除右前臂留置針31 h后發(fā)現(xiàn)病人右上肢大面積腫脹,肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)上下可見15 cm×6 cm淤紫,上臂圍39 cm,前臂圍26 cm,可觸及右橈動脈搏動,左肱動脈處穿刺點有少許滲血,無腫脹、青紫等異常情況。當(dāng)日查血常規(guī):血小板計數(shù)58.0×109/L,遵醫(yī)囑予以血小板及血漿輸注。

入院第3天病人右側(cè)上肢腫脹明顯加重伴肌張力高、皮膚溫度高,右側(cè)上肢肘部至肩部淤青硬質(zhì)腫脹伴散在張力性水皰,上臂圍44 cm,前臂圍30 cm,同時發(fā)現(xiàn)左前臂開始逐漸青紫腫脹,立即拔除左肱動脈穿刺置管,穿刺點及穿刺點上方持續(xù)按壓1 h后予以加壓包扎24 h,上臂圍38 cm,前臂圍27 cm,上報護(hù)理部疑難危重病例討論,申請專家會診,根據(jù)護(hù)理專家意見予以喜遼妥、0.5%活力碘、50%硫酸鎂聯(lián)合用藥進(jìn)行傷口處理。

入院第4天左上肢大面積腫脹,肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)上下可見淤紫腫脹,上臂圍43 cm,前臂圍29 cm,腫脹明顯伴肌張力高,皮膚溫度高,散在水皰破潰。右側(cè)上肢肘部至肩部淤青硬質(zhì)腫脹,范圍較前無明顯變化。雙上肢均可捫及橈動脈搏動。連續(xù)1周持續(xù)予以喜遼妥、0.5%活力碘、50%硫酸鎂聯(lián)合用藥進(jìn)行傷口處理后,雙上肢青紫腫脹明顯好轉(zhuǎn),左上肢上臂圍39 cm,前臂圍28 cm,右上肢上臂圍39 cm,前臂圍27 cm。

入院第10天病人生命體征穩(wěn)定,遂轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)至普通科室繼續(xù)治療。

入院第34天病人雙上肢青紫腫脹明顯消退,左上肢上臂圍33 cm,前臂圍22 cm,右上肢上臂圍32 cm,前臂圍22 cm。病人好轉(zhuǎn)出院,出院1個月后行電話隨訪,病人左右上肢已恢復(fù)正常,回歸正常生活,無明顯后遺癥。

圖1 入院第3天病人左右上肢腫脹青紫

圖2 入院第10天病人轉(zhuǎn)出ICU時左右上肢情況

圖3 入院第34天病人出院時左右上肢情況

表1 病人入院第2天～第34天臂圍變化 單位:cm

2 護(hù)理

2.1 感控管理

2.1.1 病房管理

病人單間隔離,嚴(yán)格限制進(jìn)入病房人數(shù),每日用濃度為1 000 mg/L的含氯消毒液抹布或消毒濕紙巾擦拭物體表面及噴灑空調(diào)出風(fēng)口、地面2次;病人外出檢查時佩戴好口罩,提前與檢查科室電話溝通,確保對方知曉并做好防護(hù)工作,陪檢及檢查人員做好二級防護(hù),檢查完后病人所用輪椅、平車、檢查床等及時用濃度為1 000 mg/L含氯消毒液或消毒濕紙巾擦拭消毒。接觸病人的血、大小便標(biāo)本時戴雙層手套,標(biāo)本裝入密封袋并用專用標(biāo)本轉(zhuǎn)運箱轉(zhuǎn)運至檢驗科。病人轉(zhuǎn)出后,使用濃度為1 000 mg/L含氯消毒液或消毒濕紙巾徹底消毒后清潔打掃病房,再用紫外線照射1 h[5]。

2.1.2 病人管理

病人的血液、體液、排泄物等污物盛放于專用容器,按1∶4比例加入含有效氯濃度為10 000～20 000 mg/L的消毒液并放置2 h后再倒入專用下水道。病人產(chǎn)生的所有垃圾均按醫(yī)療垃圾處理,用黃色醫(yī)療垃圾袋雙層密封包扎,做好標(biāo)識由醫(yī)院垃圾中轉(zhuǎn)站及時處理。

2.1.3 工作人員防護(hù)

醫(yī)護(hù)人員相對固定,進(jìn)入隔離單間嚴(yán)格按照二級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn),穿隔離衣,戴醫(yī)用防護(hù)口罩、帽子、手套后方可接觸病人,進(jìn)行侵襲性操作及搶救時加戴雙層手套及防護(hù)面屏。

2.2 穿刺血管出血風(fēng)險管理

2.2.1 風(fēng)險評估

病人入科后及時評估凝血功能,關(guān)注血小板、凝血時間等凝血指標(biāo),對于凝血功能障礙(血小板計數(shù)<50×109/L、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5和/或活化部分凝血活酶時間>45 s)[6]的病人要評估穿刺風(fēng)險,做好穿刺計劃。目前國內(nèi)有關(guān)穿刺計劃較多應(yīng)用于血液透析動靜脈內(nèi)瘺穿刺[7],主要從B超判斷穿刺血管血流情況;視診穿刺區(qū)皮膚有無腫脹瘀斑;觸診血管彈性;穿刺部位(橈動脈、肱動脈、股動脈、足背動脈)選擇;其他特殊情況如肥胖、水腫、糖尿病等幾個方面進(jìn)行穿刺血管風(fēng)險評估。高風(fēng)險疑難病例及時尋求院內(nèi)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊會診,在會診專家的指導(dǎo)下提前進(jìn)行干預(yù)管理,防止風(fēng)險事件的發(fā)生。目前我院已建立傷口造口疑難病例、疑難血管穿刺會診制度及流程,不同會診專家分管全院不同片區(qū)內(nèi)的傷口造口疑難病例。

2.2.2 穿刺計劃

因該病人穿刺出血風(fēng)險較高,入科后盡量減少有創(chuàng)穿刺操作,針對必須進(jìn)行的有創(chuàng)穿刺操作如中心靜脈穿刺、有創(chuàng)動脈穿刺等,合理計劃動靜脈穿刺置管,盡量由穿刺經(jīng)驗豐富者在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行,穿刺過程中避免反復(fù)刺激血管壁,因反復(fù)穿刺會導(dǎo)致皮下組織損傷,增加滲血風(fēng)險[8]。

經(jīng)評估必須進(jìn)行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測時,盡量選擇經(jīng)橈動脈、足背動脈等較表淺部位進(jìn)行穿刺置管,便于后期觀察;避免在肱動脈、股動脈等部位行動脈穿刺置管,因肱動脈、股動脈較深,體表有肌肉脂肪層覆蓋,尤其是老年女性病人,肌肉脂肪層較為疏松,靜脈血管壁纖維肌層逐漸萎縮,彈力纖維束增生肥大,導(dǎo)致血管壁彈性降低,損傷后止血能力下降,動脈穿刺置管后血管外滲的風(fēng)險增加。此病人為老年女性,體型較瘦,左上肢橈動脈穿刺未一次成功后為避免反復(fù)穿刺損傷血管,護(hù)士選擇在超聲引導(dǎo)下于肱動脈處穿刺置管。

筆者所在科室針對該病人采用20 G(1.1 mm×48.0 mm)直型靜脈留置針行改良橈動脈置管術(shù)[9],先確定橈骨莖突內(nèi)側(cè)0.5 cm處為橈動脈搏動最明顯處,再將超聲探頭沿著動脈向近心方向移動4～5 cm進(jìn)行穿刺置管,此處血管較傳統(tǒng)橈骨莖內(nèi)側(cè)0.5 cm處穿刺血管內(nèi)徑大且走向直,且該部位表面皮膚褶皺少,容易固定,不易受腕部關(guān)節(jié)活動、腕部約束帶等影響,最大限度減少導(dǎo)管與皮膚摩擦造成的穿刺點直徑擴大、導(dǎo)管與針眼間的縫隙增加,降低穿刺導(dǎo)管移位可能性,從而降低穿刺部位滲血風(fēng)險[10]。

2.3 穿刺皮下血腫護(hù)理

2.3.1 密切觀察

所有有創(chuàng)操作后均應(yīng)密切觀察病人局部皮膚有無出血滲血,尤其應(yīng)關(guān)注遲發(fā)性出血,此病人在拔除右前臂留置針后予以充分按壓半小時,且觀察留置針穿刺處無滲血、腫脹、青紫等異常,但31 h后病人右上肢出現(xiàn)明顯腫脹青紫。此病人左上肢橈動脈穿刺未一次成功,為避免反復(fù)穿刺損傷血管,選擇在肱動脈處穿刺置管,雖然是在超聲引導(dǎo)下一次穿刺置管成功,穿刺點周圍也無任何異常,但在第2天,護(hù)士發(fā)現(xiàn)左肱動脈穿刺置管處有少許滲血,局部皮膚無異常,第3天左前臂開始逐漸青紫腫脹,此時予以拔除左肱動脈置管,穿刺點及穿刺點上方持續(xù)按壓1 h后再予以加壓包扎24 h。說明在留置針拔除后及肱動脈穿刺置管后,病人穿刺血管處仍有緩慢出血,這也提醒護(hù)理人員對此類有出血風(fēng)險的病人,在做任何有創(chuàng)穿刺操作后,應(yīng)注意持續(xù)觀察穿刺點部位周圍有無異常,一旦發(fā)現(xiàn)有任何異常要及時處理。

2.3.2 皮下血腫的護(hù)理

該病人于穿刺31 h后右上臂出現(xiàn)青紫腫脹,及時上報院內(nèi)高風(fēng)險疑難病例會診系統(tǒng),尋求院內(nèi)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊會診,經(jīng)專家會診后按照會診意見進(jìn)行處置:每日使用軟枕持續(xù)抬高病人雙上肢,生理鹽水沖洗雙上肢,對逐漸出現(xiàn)的張力性水皰,予以1 mL注射器于水皰重力最低處刺破抽吸皰液,破潰處予以0.5%活力碘輕輕涂擦,盡量保證皰液處皮膚完整性,活力碘充分待干后在皮膚未破潰處予以喜遼妥涂擦至充分吸收,涂擦范圍要大于青紫腫脹區(qū)域3～5 cm;最后用50%硫酸鎂溶液浸濕無菌治療巾至不滴水后包裹整個上臂,外層予以防水墊保護(hù),每日給予3次或4次換藥處理,同時每日連續(xù)觀察局部皮膚情況及臂圍變化并進(jìn)行拍照記錄,經(jīng)連續(xù)1周換藥處理后,病人雙上肢青紫腫脹明顯好轉(zhuǎn)。

喜遼妥、0.5%活力碘、50%硫酸鎂聯(lián)合應(yīng)用于此病人的皮下血腫,在外滲腫脹皮膚及血管損傷中取得較好效果,主要作用機制如下:喜療妥軟膏的活性成分是由動物肝臟提取的多磺酸基粘多糖,通過外用擦拭涂抹滲透至皮下組織,抑制各種參與分解代謝的酶和補體系統(tǒng)達(dá)到抗炎目的,通過抑制局部炎癥因子的釋放和加快血腫的吸收來緩解疼痛[11],使局部硬化皮膚血管再生,軟化硬結(jié),消除局部瘀斑及血腫,并能夠抑制血栓形成,刺激受損組織再生,利于組織的復(fù)原[12]?；盍Φ馐且员砻婊钚詣檩d體生成的碘絡(luò)合物,其主要成分是聚乙烯吡咯烷酮,其中的碘與表面活性劑聚維酮相結(jié)合而成為不穩(wěn)定絡(luò)合物,可使致病細(xì)胞中巰基化合物、肽類、蛋白質(zhì)、酶、脂質(zhì)等成分迅速氧化或碘化,具有廣譜抗微生物作用,可預(yù)防繼發(fā)感染,保護(hù)新生肉芽組織機能并促進(jìn)病變部位愈合[13]。50%硫酸鎂濕敷具有鎮(zhèn)靜和改善毛細(xì)血管及小動脈痙攣的作用,因其高滲透作用能迅速消除局部組織炎性水腫,同時鎂離子可激活細(xì)胞的蛋白激活酶及三磷酸腺苷(ATP)酶,使細(xì)胞膜通透性發(fā)生變化,穩(wěn)定膜電位,使神經(jīng)末梢及細(xì)胞的敏感性降低,從而減輕疼痛及對組織細(xì)胞的損害,還可減慢肌肉收縮與松弛的速度,使肌肉電興奮性減弱,消除黏膜水腫,擴張局部血管,增強血液循環(huán),改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能[14]。

3 小結(jié)

新型布尼亞病毒感染病人的臨床特點之一即血小板減少、出血風(fēng)險增加,對于此類病人要密切關(guān)注凝血功能各項指標(biāo)變化,評估穿刺風(fēng)險并做好穿刺計劃,各類有創(chuàng)穿刺操作均應(yīng)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行,盡量減少穿刺對血管壁的損傷以降低出血或滲血風(fēng)險。穿刺置管部位盡量選擇在血管較表淺易觀察處,可使用改良橈動脈置管術(shù)進(jìn)行有創(chuàng)動脈穿刺,操作后密切關(guān)注穿刺部位及周圍有無滲血腫脹等異常,一旦發(fā)現(xiàn)有異常應(yīng)盡快處理。在遵醫(yī)囑用藥改善病人凝血功能的同時可聯(lián)合應(yīng)用喜遼妥、0.5%活力碘、50%硫酸鎂處理皮膚腫脹青紫,減少進(jìn)一步損害的發(fā)生。