張晨迪,史英杰

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院南區(qū),北京 102618;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院,北京 100053)

抽動(dòng)障礙以身體某部分肌肉或肌群突然、快速、不自主、反復(fù)收縮運(yùn)動(dòng)或不自主發(fā)聲為主要表現(xiàn),常于兒童時(shí)期發(fā)病,呈短暫或慢性病程,少數(shù)可持續(xù)到成年,是由多種原因引起的神經(jīng)心理障礙性疾病[1]。抽動(dòng)障礙一般可分為運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和發(fā)聲性抽動(dòng),運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)主要為頭面部、頸肩、軀干及四肢肌肉不自主、突發(fā)、快速收縮運(yùn)動(dòng);發(fā)聲性抽動(dòng)主要累及呼吸肌、咽肌、喉肌、口腔肌和鼻肌,這些部位的肌肉收縮可通過(guò)鼻、口腔和咽喉的氣流產(chǎn)生發(fā)聲[2]。目前,小兒抽動(dòng)障礙的病因尚不能完全明確,可能與遺傳因素、精神壓力及生活環(huán)境有關(guān),特別是與多巴胺、5-羥色胺、去甲腎上腺素等單胺類遞質(zhì)的異常相關(guān)[3]。目前西醫(yī)多采用多巴胺受體阻滯劑治療,療效尚可[4]。本病病程較長(zhǎng),病情易反復(fù),服藥時(shí)間較長(zhǎng),加之藥物不良反應(yīng)較大,患兒和家長(zhǎng)往往不能堅(jiān)持治療[5]。

中醫(yī)古籍中并無(wú)抽動(dòng)障礙的具體記載,但有與之相關(guān)的描述?！蹲C治準(zhǔn)繩·幼科·慢驚》云:“水生肝木,木為風(fēng)化,木克脾土,胃為脾之腑,故胃中有風(fēng),瘛疭漸生,其瘛疭癥狀,兩肩微聳,兩手垂下,時(shí)復(fù)動(dòng)搖不已,名為慢驚?！薄度f(wàn)病回春·風(fēng)痰痙》云:“若是眼牽嘴扯,手足戰(zhàn)搖伸縮者,是風(fēng)痰痙?！薄稖夭l辨·解兒難·痙病瘛病總論》云:“瘛者,蠕動(dòng)引縮之謂,后人所謂抽搐、搐搦,古人所謂瘛也。抽掣搐搦不止者,瘛也。”由此可見(jiàn),抽動(dòng)障礙可歸于中醫(yī)“驚風(fēng)”“抽搐”“肝風(fēng)”“瘛疭”等范疇[6]。筆者遵循“怪病責(zé)之于痰,奇病責(zé)之于瘀”的中醫(yī)理論,認(rèn)為本病的發(fā)生主要責(zé)之于痰、瘀,痰瘀相結(jié),阻礙氣血正常運(yùn)行,內(nèi)擾臟腑,外擾肢節(jié),上擾清竅,故本病多古怪離奇[7]。本病病位主要在肝、脾、腎,同時(shí)與肺、心二臟密切相關(guān)。

1 病因病機(jī)

1.1 發(fā)病主要責(zé)之于痰與瘀 痰是人體水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物?！峨s病源流犀燭·痰飲源流》云:“其為物則流動(dòng)不測(cè),故其為害,上至顛頂,下至涌泉,隨氣升降,周身內(nèi)外皆到,五臟六腑俱有。”痰既是病理產(chǎn)物,又是致病因素。痰飲隨氣流行,內(nèi)而五臟六腑,外而四肢百骸、肌膚腠理,致病面廣,發(fā)病部位不一,又易于兼夾他邪,因此臨床上痰飲致病種類繁多,癥狀表現(xiàn)復(fù)雜,故有“百病皆由痰作祟”之說(shuō)。氣行則血行,氣滯則血瘀,若氣機(jī)不暢或痰飲等積滯于體內(nèi),阻遏脈絡(luò),均會(huì)造成血液運(yùn)行不暢,進(jìn)而導(dǎo)致血液在體內(nèi)淤積不行,化生瘀血。瘀血一旦停滯于某些臟腑組織,多難以及時(shí)消散,故其致病又具有病位相對(duì)固定的特點(diǎn)。另外,瘀血阻滯日久也可以化熱,故瘀血致病,病證繁多。若肺失宣降,津液不布,水道不利,則聚水而生痰;脾失健運(yùn),水濕內(nèi)生,則凝聚成痰;腎陽(yáng)不足,水液不得蒸化,則停聚而化生痰;肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,津液停積而為痰;痰飲日久,積滯于體內(nèi),阻遏經(jīng)絡(luò),便會(huì)造成氣血運(yùn)行不暢,導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻。痰瘀互結(jié),阻滯經(jīng)絡(luò),循經(jīng)上犯,則可見(jiàn)眨眼、聳眉、咧嘴、吸鼻等頭面部抽動(dòng)癥狀;留于咽喉,則可見(jiàn)喉中發(fā)聲連連;流竄于經(jīng)絡(luò)、肌肉、四肢則可見(jiàn)聳肩、四肢動(dòng)搖、鼓腹等癥狀;蒙蔽心神,神失所養(yǎng),則穢語(yǔ)不休。

1.2 病位主要在肝、脾、腎,與五臟均相關(guān) 本病的發(fā)生與肝臟密切相關(guān),肝體陰而用陽(yáng),為風(fēng)木之臟,主疏泄,性喜條達(dá)而惡抑郁。若肝失疏泄,情志失調(diào),五臟失和,則氣機(jī)不暢,郁久化火,引動(dòng)肝風(fēng),上擾清竅,則見(jiàn)皺眉眨眼,張口歪嘴,搖頭聳肩,鼓腹,口出怪聲穢語(yǔ)。氣郁化火,耗傷陰精,肝血不足,筋脈失養(yǎng),虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),故頭部動(dòng)搖,肢體顫動(dòng)?！缎核幾C直訣·肝有風(fēng)甚》云:“凡病或新或久,皆引肝風(fēng),風(fēng)動(dòng)而上于頭目,目屬肝,肝風(fēng)入于目,上下左右如風(fēng)吹,不輕不重,兒不能任,故目連扎也?！备沃魇栊?可調(diào)暢情志,故患兒在精神緊張時(shí)癥狀加重。小兒脾常不足,患兒多飲食不節(jié),喜食肥甘厚味,運(yùn)化功能差,導(dǎo)致水濕內(nèi)停,聚濕成痰;脾失健運(yùn),土虛木壅,脾虛肝旺,肝陽(yáng)上擾,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),風(fēng)痰相結(jié),竄擾口鼻及肌肉四肢?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗吩?“百病皆由脾胃衰而生也?！逼⒅骷∪?、四肢,在竅為口,故若脾臟受損,失于運(yùn)化,化源不足,可見(jiàn)肌肉抽動(dòng)、噘嘴咬唇。筆者在長(zhǎng)期臨床觀察中發(fā)現(xiàn),抽動(dòng)障礙患兒往往偏愛(ài)肉食、甜食,不愛(ài)吃蔬菜雜糧,由此可見(jiàn)飲食偏嗜也是導(dǎo)致本病發(fā)生的重要因素?！端貑?wèn)·上古天真論》云:“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之?！蹦I主藏精,主水,主司和調(diào)節(jié)機(jī)體水液代謝的各個(gè)環(huán)節(jié)?！熬貌”丶坝谀I”,若患兒先天不足或后天失養(yǎng),腎精不足,致使機(jī)體水液調(diào)節(jié)失衡,水濕內(nèi)停,則聚而成痰,痰瘀阻絡(luò),腎精不能四布周身;腎臟虧虛,陰不制陽(yáng),水不涵木,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),肝陽(yáng)上亢,從而引發(fā)抽動(dòng)相關(guān)癥狀。《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》云:“腎藏志,志定則足以御腎精,御心神,使不得妄動(dòng);志定則足以收肝魂,收肺魄,使不得妄越?！蹦I之志可以維持臟腑功能,使各司其職,肢體功能正常?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云:“志有余則腹脹飧泄,不足則厥。血?dú)馕床?五臟安定,骨節(jié)有動(dòng)?！敝救舨蛔?則會(huì)出現(xiàn)“骨節(jié)有動(dòng)”,可見(jiàn)抽動(dòng)相關(guān)癥狀。

本病與肺、心二臟也有密切關(guān)聯(lián)。小兒肺臟嬌嫩,衛(wèi)表虛弱,不耐寒熱,外感之邪易從肺而入里。風(fēng)為百病之長(zhǎng),善行而數(shù)變,外感之邪常由風(fēng)邪引動(dòng)而入里;肝氣失于疏泄,肝陽(yáng)上亢,亢而化風(fēng),外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)相互搏結(jié),與痰瘀相結(jié),上擾清竅?！峨s病源流犀燭·感冒源流》云:“風(fēng)邪襲人,不論何處感受,必內(nèi)歸于肺?！比舴闻K受損,失于宣降,津液失調(diào),則化生痰濁。肺在竅為鼻,喉為肺之門(mén)戶,故患兒擠鼻頻作,喉中發(fā)聲。此外,抽動(dòng)障礙患兒在呼吸道感染后抽動(dòng)癥狀會(huì)有所加重,亦可以歸因于肺。心主藏神,主司人的精神、意識(shí)、思維、情感活動(dòng)及性格傾向。小兒心常有余,心火易動(dòng),引動(dòng)肝風(fēng),風(fēng)痰、火熱之邪擾動(dòng)心神,心肝火旺,則可見(jiàn)氣急易怒、心神不寧?！鹅`樞·口問(wèn)》云:“悲傷憂愁則心動(dòng),心動(dòng)則五臟六腑皆搖?！毙钠淙A在面,《靈樞·邪氣臟腑病形》云:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血?dú)饨陨闲杏诿娑呖崭[?！毙臍?、心血不足,則可見(jiàn)面色晦滯無(wú)華,故臨床中抽動(dòng)障礙患兒往往急躁易怒,且面色晦暗無(wú)華。

筆者依據(jù)以上對(duì)小兒抽動(dòng)障礙的認(rèn)識(shí),一般其將分為肝郁化火證、脾虛痰濕證、腎虛肝旺證3 種證型。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 滌痰化瘀與調(diào)理臟腑相結(jié)合 筆者認(rèn)為抽動(dòng)障礙的治療以滌痰化瘀為主,并要兼顧調(diào)理臟腑,疏通血脈,調(diào)理氣機(jī),常使用自擬菖郁滌痰湯加減治療。菖郁滌痰湯是在滌痰湯基礎(chǔ)上去人參、橘紅,加石菖蒲、郁金等藥化裁而成。滌痰湯出自《奇效良方》,藥物組成為膽南星、半夏、枳實(shí)、茯苓、橘紅、石菖蒲、人參、竹茹、甘草,全方旨在滌痰開(kāi)竅,而無(wú)化瘀之功。菖蒲郁金湯出自《溫病全書(shū)》,筆者選取其中石菖蒲、郁金二藥以開(kāi)竅辟穢、豁痰清心。在此基礎(chǔ)上可加用滌痰化瘀及活血化瘀通絡(luò)之品。滌痰化瘀類藥物主要包括以下3種類型:①蟲(chóng)蛇類藥物。如僵蠶、地龍、烏梢蛇、全蝎、蜈蚣。②金石類藥物。如青礞石、蛤殼。③草本類藥物。如百合、天竺黃。活血化瘀通絡(luò)、調(diào)理氣機(jī)類藥物主要包括當(dāng)歸、赤芍等。隨證加減:①肝郁化火型。加用柴胡、梔子、黃連、鉤藤、龍骨、牡蠣、珍珠母、石決明以平肝潛陽(yáng)息風(fēng)、清熱化痰。②脾虛痰濕型。加用白術(shù)、薏苡仁、厚樸以健脾祛濕化痰。③腎虛肝旺型。加用益智、黃精、桑椹、沙苑子、桑寄生、鉤藤、龍骨、牡蠣、珍珠母以平肝潛陽(yáng)、滋陰補(bǔ)腎。

2.2 辨證與辨癥相結(jié)合 筆者在辨證治療小兒抽動(dòng)障礙基礎(chǔ)上,常根據(jù)其主要抽動(dòng)部位不同對(duì)其進(jìn)行辨癥治療,如頭部抽動(dòng)加用天麻、蔓荊子,眨眼頻繁加用蒺藜、木賊、菊花,鼻部抽動(dòng)加用辛夷、白芷,咽部發(fā)聲加用射干、青果、木蝴蝶,聳肩加用葛根、桑枝,四肢抽動(dòng)加用木瓜、忍冬藤、桑枝。

2.3 重視日常調(diào)護(hù) 筆者認(rèn)為在藥物治療的同時(shí),必須關(guān)注患兒的心理調(diào)節(jié)與飲食調(diào)攝。小兒抽動(dòng)障礙的眨眼,擠鼻,喉中發(fā)聲,肢體、身體抽動(dòng)等癥狀往往會(huì)使患兒及家長(zhǎng)產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān),患兒家長(zhǎng)一方面對(duì)本病不了解,常認(rèn)為患兒是故意為之而加以訓(xùn)斥;另一方面可能會(huì)認(rèn)為本病是軀體疾病而過(guò)度關(guān)注。這些均會(huì)對(duì)患兒造成心理負(fù)擔(dān),形成負(fù)面影響,不利于疾病的恢復(fù)。筆者會(huì)把本病的性質(zhì)及預(yù)后向患兒及患兒家長(zhǎng)做詳細(xì)的解釋,以增強(qiáng)其對(duì)疾病康復(fù)的信心。抽動(dòng)障礙患兒往往存在挑食、偏食的不良習(xí)慣,面色晦暗不明。考慮本病的發(fā)生與微量元素缺乏相關(guān)[8],筆者常囑患兒要多食蔬菜、雜糧,減少甜食及肉食的攝入,少喝含有較多添加劑的飲料。在改善飲食習(xí)慣的過(guò)程中,患兒的面色逐漸紅潤(rùn),對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸大有裨益。

3 驗(yàn)案舉例

患兒,男,10歲,2020年8月21日初診?；純航?年出現(xiàn)吸鼻,咧嘴,喉中出聲,聳肩,四肢不自主活動(dòng),經(jīng)外院確診為小兒抽動(dòng)障礙,遂接受鹽酸硫必利口服治療,每日兩次,用藥劑量由每次半片逐漸加量至每次1片,起初有一定療效,現(xiàn)抽動(dòng)癥狀控制不佳。患兒家長(zhǎng)考慮西藥口服效果欠佳且存在毒副作用,遂尋求中醫(yī)治療。初診時(shí)癥見(jiàn):患兒時(shí)有吸鼻,咧嘴,喉中出聲,聳肩,四肢時(shí)有不自主活動(dòng),平素性情急躁易怒,納食較差,夜眠欠安,二便尚調(diào)。舌脈象:舌紅,苔黃膩,脈滑。西醫(yī)診斷:抽動(dòng)障礙。中醫(yī)辨證:痰瘀阻滯、肝郁化火。治法:祛痰化瘀通絡(luò),清肝瀉火。處方:石菖蒲10g,郁金9g,膽南星6g,清半夏6g,枳實(shí)10g,竹茹10g,茯苓15g,百合10g,天竺黃10g,麩炒僵蠶10g,地龍10g,全蝎5g,蜈蚣5g,當(dāng)歸10g,赤芍10g,龍骨30g(先煎),牡蠣30g(先煎),珍珠母30g(先煎),北柴胡10g,炒梔子10g,煅青礞石15g(先煎),鉤藤20g(后下),石決明10g(先煎),忍冬藤15g,射干10g,甘草片10g。14劑,每日1劑,分兩次早晚溫服。囑患兒多食蔬菜、雜糧,少食甜食、肉類。

2020年9 月5 日二診:患兒服藥后抽動(dòng)癥狀減輕,效不更方,前方繼服1個(gè)月。煎服法及醫(yī)囑同前。

2020年10月2日三診:患兒服藥后抽動(dòng)癥狀有所減輕,留有輕微吸鼻、咧嘴、喉中發(fā)聲,舌紅、苔白膩、脈滑。中醫(yī)辨證:脾虛痰濕證。治法:健脾化痰,平肝息風(fēng)。處方:石菖蒲10g,郁金9g,膽南星6g,清半夏6g,枳實(shí)10g,竹茹10g,茯苓15g,百合10g,天竺黃10g,麩炒僵蠶10g,地龍10g,全蝎5g,蜈蚣5g,當(dāng)歸10g,赤芍10g,白術(shù)10g,薏苡仁10g,厚樸10g,射干10g,辛夷10g(包煎),白芷10g。30 劑,每日1劑。煎服法及醫(yī)囑同前。

2020年10月30 日四診:患兒抽動(dòng)癥狀基本消失,疲勞或精神緊張時(shí)出現(xiàn)吸鼻、咧嘴、喉中發(fā)聲,舌紅、苔少,脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)辨證:腎虛肝旺證。治法:滋陰潛陽(yáng),柔肝息風(fēng)。處方:石菖蒲10g,郁金9g,膽南星6g,清半夏6g,枳實(shí)10g,竹茹10g,茯苓15g,百合10g,天竺黃10g,麩炒僵蠶10g,地龍10g,全蝎5g,蛤殼30g(先煎),當(dāng)歸10g,赤芍10g,益智仁10g,黃精10g,桑椹10g,沙苑子10g,桑寄生10g,鉤藤10g(后下),龍骨30g(先煎),牡蠣30g(先煎),珍珠母30g(先煎)。15劑,兩日1劑,服用1個(gè)月。煎服法及醫(yī)囑同前。后期仍以該方加減治療,患兒癥狀明顯好轉(zhuǎn),病情趨于平穩(wěn)。隨訪1年,患兒癥狀未再出現(xiàn)。

按語(yǔ):本案患兒時(shí)有吸鼻、咧嘴、喉中出聲等癥狀,聳肩,四肢時(shí)有不自主活動(dòng),故診斷為小兒抽動(dòng)障礙,加之患兒平素性情急躁易怒,納食較差,夜眠欠安,加之舌紅,苔黃膩,脈滑,故辨為痰瘀阻滯、肝郁化火證。初診方在自擬菖郁滌痰湯方基礎(chǔ)上,加用全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶以增強(qiáng)化痰祛瘀通絡(luò)之效,加用煅青礞石以增強(qiáng)清熱祛痰之功,加用百合、天竺黃以增強(qiáng)清熱化痰之功,加用當(dāng)歸、赤芍以活血通絡(luò)、調(diào)理氣機(jī),加用柴胡、炒梔子、鉤藤、龍骨、牡蠣、珍珠母、石決明增強(qiáng)平肝潛陽(yáng)安神之效,加用射干緩解喉中出聲,加用忍冬藤以治療聳肩、四肢不自主活動(dòng)。二診時(shí)患兒抽動(dòng)癥狀減輕,效不更方。三診時(shí)患兒仍有輕微吸鼻、咧嘴、喉中發(fā)聲,舌紅、苔白膩,脈滑,辨為脾虛痰濕證,在祛痰化瘀通絡(luò)、調(diào)理氣機(jī)之外,加用白術(shù)、薏苡仁、厚樸以健脾祛濕化痰,用辛夷、白芷緩解鼻部抽動(dòng),用射干緩解咽部發(fā)聲。四診時(shí)患兒抽動(dòng)癥狀基本消失,僅在疲勞或精神緊張時(shí)出現(xiàn)吸鼻、咧嘴、喉中發(fā)聲,加之舌紅、苔少、脈細(xì)數(shù),故辨為腎虛肝旺證。繼續(xù)以化痰祛瘀通絡(luò)、調(diào)理氣機(jī)為法,加用益智、黃精、桑椹、沙苑子、桑寄生補(bǔ)益腎精,加用鉤藤、龍骨、牡蠣、珍珠母以平肝潛陽(yáng)息風(fēng)。