韓 雪

(江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210000)

近年來,新型冠狀病毒感染(coronavirusdisease 2019,COVID-19)疫情肆虐全球。截至2022 年3 月21日,全國累計(jì)報(bào)告COVID-19確診病例134564例,累計(jì)治愈出院病例106 788 例,累計(jì)死亡病例4638例[1]。COVID-19以身熱不揚(yáng)、咳嗽、乏力、肌痛等為主要癥狀[2],西醫(yī)以對癥支持治療為主[2-3]。2020年1月27日,國家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室聯(lián)合發(fā)文,強(qiáng)調(diào)需建立中西醫(yī)結(jié)合救治COVID-19的工作機(jī)制、規(guī)范開展中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療救治[4]。

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)作為中醫(yī)藥發(fā)展的特色優(yōu)勢之一,在救治COVID-19 患者過程中發(fā)揮著重要作用。2020年2月21 日,江蘇省中醫(yī)院組建第5 批國家中醫(yī)醫(yī)療隊(duì)(江蘇隊(duì))增援武漢江夏中醫(yī)方艙醫(yī)院,充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢,將中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)應(yīng)用于COVID-19 的防治,取得了不錯(cuò)的療效[5]。本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道和從方艙醫(yī)院中獲取的臨床資料,對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)輔助干預(yù)COVID-19 非重癥患者的作用進(jìn)行分析。

1 傳播途徑及針對性中醫(yī)護(hù)理技術(shù)

1.1 傳播路徑 新型冠狀病毒是一種全新冠狀病毒,此前未被人類發(fā)現(xiàn)[6]。2022年3月15 日,國家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染診療方案(試行第9版)的通知》,通知中強(qiáng)調(diào)COVID-19的主要傳播方式為空氣飛沫和接觸傳播[2]。此外,人群長時(shí)間在封閉環(huán)境中,暴露于高濃度氣溶膠情況下,存在氣溶膠傳播可能[2]。

1.2 中藥香薰 根據(jù)COVID-19的傳播路徑,中藥香薰可作為主要的應(yīng)對手段之一。中藥香薰簡便易行,自古以來既是生活習(xí)俗也是養(yǎng)生療法,因此易于推廣[7-8]。中藥香薰包括中藥熏蒸和中藥香囊,二者作用原理相似,又存在不同之處。

(1)中藥熏蒸 中藥熏蒸是通過在密閉環(huán)境中焚燒中藥或方劑,使芳香類中藥揮發(fā)的氣味彌漫于空氣之中,以起到驅(qū)蟲祛邪、辟穢化濁等作用?！吨夂髠浼狈健酚涊d:“斷瘟疫病令不相染……密以艾灸病人床四角,各一壯,不得令知之,佳也?！盵9]張山雷在《本草正義》中提到:“蒼術(shù)……芳香辟穢,勝四時(shí)不正之氣,故時(shí)疫之病多用之?！盵10]由此可見,艾草、蒼術(shù)熏蒸在古代防疫中具有重要作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,艾葉揮發(fā)油和蒼術(shù)揮發(fā)油對呼吸道合胞病毒、H3N2型豬流感病毒具有體外抑制作用[11-12],其中蒼術(shù)熏蒸療法在廣東省抗傳染性非典型肺炎和甲型流感等疫情期間已被廣泛運(yùn)用,具體用法:①將艾條點(diǎn)燃后置于地面,按1g/m3標(biāo)準(zhǔn)密閉消毒1h;②將蒼術(shù)置入95%乙醇中浸泡24～72h后點(diǎn)燃并置于地面,按5g/m3標(biāo)準(zhǔn)密閉消毒1h或以上[8]。

(2)中藥香囊 中藥香囊也是推薦治療COVID-19的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)之一[13]。中藥香囊屬于中醫(yī)“佩法”范疇,通過將芳香類中藥或方劑置于香囊、香枕等貼身用品中,以實(shí)現(xiàn)香薰的目的。中藥香囊的揮發(fā)性氣味經(jīng)人體口鼻、皮膚腠理、經(jīng)絡(luò)腧穴進(jìn)入人體,通過人體氣血經(jīng)脈的循行而遍及周身,可疏通經(jīng)絡(luò)、疏暢氣機(jī),使氣血調(diào)和通暢,以助機(jī)體正氣,達(dá)到陰平陽秘的健康狀態(tài)[7,13-14]。研究表明,新型冠狀病毒主要通過與易感者鼻腔、口腔黏膜、眼皮細(xì)胞中的受體血管緊張素轉(zhuǎn)化2(ACE2)酶結(jié)合而致病[3,15-16]。文獻(xiàn)報(bào)道顯示,桑葉、蒼術(shù)、浙貝母、生姜、金銀花、連翹、草果等中藥可能會(huì)特異性阻斷機(jī)體內(nèi)ACE2酶與新型冠狀病毒的結(jié)合位點(diǎn)[17]。其中蒼術(shù)、草果等為芳香化濕類藥物。因此,可基于中醫(yī)芳香辟穢理論,將上述中藥打成粗粉,制作成香囊隨身佩戴,以達(dá)除瘴辟瘟、避毒祛邪之功[7]。

2 易感人群及針對性中醫(yī)護(hù)理技術(shù)

2.1 易感人群 《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第9版)》中提到,人群對于新型冠狀病毒普遍易感[2],但結(jié)合死亡病例特征來看,老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病的患者預(yù)后較差?！端貑枴ぴu熱病論》認(rèn)為:“邪之所湊,其氣必虛。”《素問·刺法論》提到:“正氣存內(nèi),邪不可干?！辈《厩忠u人體的致病過程是正氣、邪氣抗?fàn)幍慕Y(jié)果,正氣勝則邪氣退,邪氣勝則病情重、預(yù)后差。隋·巢元方在《諸病源候論》中指出:“正氣實(shí)者,即感大邪,其病亦輕;正氣虛者,即感微邪,其病亦甚?！币陨显呐c本次COVID-19的特征相符,由此可見臨床上應(yīng)以扶助正氣為主[18]。

2.2 中醫(yī)傳統(tǒng)功法 中醫(yī)傳統(tǒng)功法又稱“導(dǎo)引術(shù)”,具有培護(hù)元?dú)?、扶正祛邪及調(diào)整陰陽的功效。中醫(yī)傳統(tǒng)功法的核心技術(shù)理念即“調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心”,在意念調(diào)控下完成肢體活動(dòng)與呼吸運(yùn)動(dòng),以神行氣,以氣運(yùn)身,神思所向,氣必流之,氣之所充,血之所盈,故病必?zé)o侵[19]。劉家駿等[20]研究證實(shí),真氣意念調(diào)息法能夠顯著改善陰虛、陽虛患者的相關(guān)血液學(xué)與免疫學(xué)指標(biāo),對于人體免疫功能具有正性效應(yīng)。COVID-19非重癥患者主要表現(xiàn)為肺系病變,推薦練習(xí)的中醫(yī)功法包括五禽戲之鳥戲及立式八段錦前兩式(雙手托天理三焦、左右開弓似射雕)。根據(jù)五行理論,鳥戲?qū)?yīng)肺,肺司呼吸、主一身之氣,練習(xí)鳥戲能疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)節(jié)氣血,增加肺活量[19]。三焦有主持諸氣之功,其中上焦主呼吸、司通調(diào)水道?！兜罉小け娒钇吩?“左肝右肺,如射雕焉?！弊笥议_弓似射雕一式以左、右引過程中意注商陽為動(dòng)作要領(lǐng),意在刺激大腸經(jīng);肺與大腸相表里,大腸傳導(dǎo)功能正常有助于肺的宣降,從而達(dá)到調(diào)理肺臟的作用[21]?？挂咂陂g,我院史鎖芳主任基于中醫(yī)五運(yùn)六氣理論創(chuàng)立了“呼吸吐納功”和“太極六氣功”,為COVID-19輕癥患者增強(qiáng)體魄、抗御病邪發(fā)揮了重要作用。

3 臨床表現(xiàn)及針對性中醫(yī)護(hù)理技術(shù)

3.1 非重癥患者臨床表現(xiàn) 《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第9版)》指出,COVID-19初起時(shí)以發(fā)熱、干咳、乏力、肌痛為主要表現(xiàn),少數(shù)患者可出現(xiàn)鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀[2]。中醫(yī)認(rèn)為COVID-19屬于“疫病”范疇。王玉光等[22]分析200 余例COVID-19 患者的臨床資料后發(fā)現(xiàn),本病是以濕邪為主的疫癘,可稱之為“濕毒疫”,病性為濕毒,病位在肺脾[3]。

3.2 穴位刺激療法 穴位刺激療法是通過中醫(yī)辨證論治選擇適宜的體穴、耳穴,采用穴位敷貼、針刺、艾灸等方式刺激、激發(fā)穴位,從而達(dá)到平衡臟腑氣血陰陽的目的,在治療COVID-19非重癥患者方面有獨(dú)特優(yōu)勢。

(1)體穴刺激療法 溫病由口鼻而入,鼻通于肺,故溫病初起即出現(xiàn)肺衛(wèi)受邪的癥狀,即COVID-19非重癥患者的臨床表現(xiàn)。相關(guān)研究表明,肺俞是干預(yù)肺部疾患最常用的體穴[23]。《靈樞·五邪》曰:“邪在肺,則病皮膚痛,寒熱,上氣喘……取之膺中外腧……以手疾按之,快然乃刺之?！鄙衔奶崾?針刺肺俞可治療外邪引起的肌痛、發(fā)熱、咳喘[24]。肺俞是肺臟之氣輸注于背腰部的腧穴,具有調(diào)補(bǔ)肺氣、補(bǔ)虛清熱之功。中府是手太陰肺經(jīng)首穴、肺經(jīng)募穴,為臟氣結(jié)聚之處,亦是肺經(jīng)與脾經(jīng)交會(huì)穴,主治咳嗽、肌痛等證[25]。根據(jù)五行相生理論,脾為肺之母,肺弱者還須補(bǔ)脾,即所謂培土生金。溫邪犯肺后,有兩種傳變趨向:一為順傳,病邪由上焦傳入中焦,出現(xiàn)脾胃經(jīng)證候;二則為逆?zhèn)餍陌黐15,18]。此即為部分COVID-19 非重癥患者出現(xiàn)納差、便溏等癥狀,以及迅速轉(zhuǎn)為危重癥的原因,故針刺宜選用中脘、足三里等穴以補(bǔ)脾益肺并預(yù)防疫病傳變。中脘為胃之募穴和八會(huì)穴之腑會(huì),足三里為胃之下合穴,兩穴合用可達(dá)健脾和胃、溫中化濕之效[3]。COVID-19非重癥患者干咳、發(fā)熱、乏力表現(xiàn)突出,蓋因肺衛(wèi)受邪,宣發(fā)肅降功能失調(diào),肺氣上逆而為咳。《百癥賦》記載:“咳嗽連聲,肺俞須迎天突穴?！碧焱粸槿蚊}、陰維脈交會(huì)穴,位于缺盆之中,主咳逆上氣喘暴[23]?！队颀埜琛吩?“滿身發(fā)熱痛為虛,盜汗淋淋漸損軀,須得百勞椎骨穴,金針一刺疾俱除?！卑賱谟置笞?為諸陽之會(huì),背為陽,大椎位居背之極,為陽中之陽,統(tǒng)領(lǐng)一身陽氣,瀉之可祛陽經(jīng)之邪熱,為全身退熱之要穴[26]。乏力是正虛的表現(xiàn),中醫(yī)認(rèn)為“虛則補(bǔ)之、損者益之”。楊麗惠等[27]通過梳理文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),關(guān)元是干預(yù)疲乏的使用頻次最高的穴位。關(guān)元屬任脈,足三陰、任脈之交會(huì)穴,為補(bǔ)虛要穴,可培補(bǔ)元?dú)?、益氣固本。針對COVID-19 非重癥患者可實(shí)施以下干預(yù)措施:通過按揉、皮內(nèi)針、艾灸等方式刺激肺俞、中府、中脘、足三里,咳嗽甚者配天突,身熱者配大椎,乏力甚者配關(guān)元,再結(jié)合本病病機(jī)特點(diǎn)、傳變規(guī)律及患者自身體質(zhì)特點(diǎn)輔以其他配穴。

(2)耳穴刺激療法 COVID-19 初期,患者肺衛(wèi)受邪,取耳穴肺可補(bǔ)虛清熱、利皮毛、疏水道、推動(dòng)氣血運(yùn)行。中醫(yī)認(rèn)為,肺與大腸相表里,肺屬陰在內(nèi),大腸為陽在外,二者合用,內(nèi)外兼顧。根據(jù)《溫病條辨》中“三焦為綱”的辨證體系,為防止病邪由上焦傳入中焦出現(xiàn)脾胃經(jīng)證候,可選擇耳穴脾、耳穴胃預(yù)防疾病傳變。此外,可選擇耳區(qū)的神門、皮質(zhì)下、交感以發(fā)揮消炎鎮(zhèn)痛作用[28]。

3.3 中藥霧化吸入 近年來,中藥抗病毒優(yōu)勢日益顯現(xiàn),中藥霧化吸入治療肺炎亦成為臨床研究熱點(diǎn)[29]。研究表明,通過中藥霧化將中藥制劑變成微細(xì)的霧滴,使藥物隨吸氣進(jìn)入氣道,直達(dá)病灶,可以起到消炎、稀釋痰液、解痙、改善通氣等作用[30]?！缎滦凸跔畈《靖腥驹\療方案(試行第6版)》也提出了霧化吸入干擾素的治療方式[31]。中醫(yī)對于霧化吸入療法早有認(rèn)識(shí),《理瀹駢文》中有“用熱茶一壺,口含壺口呼吸之,令熱氣熨騰于喉,使喉濕潤,外用布巾浸熱,絞按喉上”以治療咽喉疾患的記載?，F(xiàn)代研究表明,中藥制劑霧化吸入應(yīng)用于放射性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、卒中后肺炎、術(shù)后肺炎等效果較好[30]。因此,筆者認(rèn)為可以將能特異性阻斷新型冠狀病毒結(jié)合通路的中藥[17](桑葉、蒼術(shù)、浙貝母、生姜、金銀花、連翹、草果等)制成湯劑,以霧化方式吸入,以緩解COVID-19引起的發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀。值得注意的是,霧化吸入治療會(huì)使病房或方艙內(nèi)形成一個(gè)類似氣溶膠的環(huán)境,可能導(dǎo)致院內(nèi)感染概率增加。因此,霧化吸入療法最好在負(fù)壓病房或有空氣凈化設(shè)備裝置的病房中實(shí)施。

4 實(shí)施情況及問題

我院在增援武漢江夏中醫(yī)方艙醫(yī)院期間共收治COVID-19患者144例,并將中醫(yī)藥療法覆蓋治療全過程,根據(jù)患者不同癥狀表現(xiàn),靈活選用耳穴貼壓、經(jīng)穴推拿、撳針埋針、穴位貼敷等穴位刺激療法,并保證中藥香囊人手一袋。此外,針對年輕、體質(zhì)尚可、病情輕的患者,由醫(yī)護(hù)人員帶領(lǐng)練習(xí)太極拳、八段錦;年齡偏大、體質(zhì)較弱、病情較為復(fù)雜的患者,由醫(yī)護(hù)人員適時(shí)指導(dǎo),練習(xí)呼吸吐納功法和太極六氣功法。武漢江夏方艙醫(yī)院于2020 年3 月10 日正式休艙,共運(yùn)行26日,開艙全程零死亡、零轉(zhuǎn)重、零復(fù)陽、零回頭、零感染(包括醫(yī)護(hù)人員、后勤保障人員)。鑒于方艙醫(yī)院的特殊環(huán)境,本文中所述中藥熏蒸和中藥霧化吸入療法未能在此次增援江夏方艙醫(yī)院過程中予以實(shí)施,但筆者認(rèn)為以上療法潛力巨大。

5 小結(jié)

中醫(yī)學(xué)在與瘟疫斗爭過程中已形成較為系統(tǒng)的病因病機(jī)理論和證治方藥,為中醫(yī)藥治療COVID-19提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。如何充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的優(yōu)勢,加速COVID-19患者康復(fù)、改善患者預(yù)后是廣大護(hù)理人員亟須思考的問題。筆者在溫習(xí)中醫(yī)經(jīng)典之余,結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道和從方艙醫(yī)院中獲取的臨床資料對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)輔助干預(yù)新冠肺炎非重癥患者進(jìn)行理論分析,以期為今后的臨床護(hù)理提供幫助。