李 慧,肖 君

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是慢性胃炎的一種,主要表現(xiàn)為胃黏膜變薄、胃酸分泌下降或伴有腸上皮化生、假幽門腺化生。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于CAG 尚缺特效療法,但近年的臨床研究顯示,中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合療法治療CAG 的療效明顯優(yōu)于單純西藥治療。其中孟河脾胃病名家在治療CAG 及CAG 伴腸化、異型增生領(lǐng)域已積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。筆者歸納總結(jié)孟河醫(yī)派徐景藩、朱良春、張澤生和單兆偉4位名家治療CAG 的經(jīng)驗(yàn)及處方,以期為臨床診療提供一定參考。

1 中醫(yī)病因病機(jī)與治療

雖然在古代醫(yī)籍中并無(wú)慢性萎縮性胃炎病名的明確記載,但可根據(jù)患者臨床癥狀將其歸屬于“胃脘痛”“痞證”“嘈雜”等范疇。《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》[1]認(rèn)為本病初起多因飲食不節(jié)、情志失宜、勞倦過(guò)度、稟賦不足而致脾胃運(yùn)化失職,久病必虛而致氣機(jī)阻滯、血行不暢,總之本病以脾胃氣血陰陽(yáng)虧虛為本、氣血停滯為標(biāo)。故本病的治療多以補(bǔ)虛瀉實(shí)、攻補(bǔ)兼施為治則,以健脾益氣、理氣通腑、消瘀散結(jié)為治法。《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)(2017年)》對(duì)于本病的治療常用藥物有人參、白術(shù)、茯苓、山藥、陳皮、當(dāng)歸、白芍、雞內(nèi)金,再輔以丹參、川芎、白術(shù)、厚樸等理氣健脾化瘀藥物。在補(bǔ)虛瀉實(shí)治療的基礎(chǔ)上,根據(jù)患者不同體質(zhì)靈活運(yùn)用清補(bǔ)或清瀉,若氣虛血弱,可健脾益氣養(yǎng)血;若濕熱內(nèi)蘊(yùn),則以清利濕熱為主,常用藥物有薏苡仁、黃連、吳茱萸;脾胃虛弱者,可選用白術(shù)、茯苓等滲泄之品;肝郁脾虛者,宜疏肝解郁,選用柴胡等升發(fā)之品[1-2]。

2 孟河醫(yī)家治療脾胃病的學(xué)術(shù)思想

2.1 疏導(dǎo)中焦,補(bǔ)益氣陰 費(fèi)伯雄言:“胃為水谷之腑,一身之精神氣血,從此而生?！比鼓巳梭w氣機(jī)升降之處,脾胃居于人體中焦,脾升而健,胃降則和。胃為水谷之海,津液能滋陰潤(rùn)胃而舒緩胃氣,使人體氣血旺盛,所以要調(diào)節(jié)脾胃的升降功能以達(dá)到調(diào)和平衡的目的。費(fèi)伯雄曾云“胃為谷海,其實(shí)而痛者,當(dāng)消當(dāng)攻”,并自創(chuàng)抑木和中湯,以木香、砂仁等溫中行氣除滿,郁金、青皮、佛手疏肝通滯,陳皮、白術(shù)、茯苓健脾和中,并配伍當(dāng)歸及眾多升發(fā)之藥,采用輕靈平和治法調(diào)暢中焦氣機(jī)[3]。孟河醫(yī)家從疏導(dǎo)中焦入手創(chuàng)立獨(dú)特的脾胃病治療理論,如導(dǎo)滯和中、調(diào)營(yíng)暢中、柔肝通中,并依循證而行。胃者陽(yáng)明也,脾者太陰也,益氣養(yǎng)陰作為治脾胃病大法,被孟河醫(yī)派所看重[4]。孟河醫(yī)家擅用沙參、麥冬、炒谷芽、白芍,以甘寒溫潤(rùn)滋補(bǔ)脾胃,甘平濡潤(rùn)舒緩胃氣,益氣健脾、養(yǎng)陰和胃并舉,以調(diào)養(yǎng)固護(hù)脾胃為本,以胃氣和而濡為要,胃調(diào)而泉源不竭,氣血盛而身體康。

2.2 食養(yǎng)補(bǔ)虛,用藥輕靈 孟河醫(yī)家將食物分為谷物、肉類、高粱、蔬菜等。食療主要選擇一些健脾胃、助消化的食物,如山藥、扁豆、山楂可健胃消食,生姜可暖胃祛寒,雞鴨肉能補(bǔ)脾胃。脾胃虛弱者宜多食豆類(大豆)和薯類(土豆)食品;陰虛內(nèi)熱者,可選用甲魚、海參等;陽(yáng)虛胃寒者多食牛羊肉、桂圓等[5]。膳食治療是強(qiáng)身健體、增強(qiáng)免疫力、防病保健的重要手段。孟河醫(yī)家講究飲食調(diào)養(yǎng),注重飲食和藥品的養(yǎng)護(hù),以達(dá)到治病、康復(fù)和保健的目的。

孟河醫(yī)家在診療過(guò)程中重視脾胃功能的特殊性,用藥輕靈平和[6],謹(jǐn)防峻烈傷正,如用太子參、白術(shù)、山藥、薏苡仁益氣健脾,佛手行氣,南沙參、北沙參滋胃陰,黃連清胃熱,砂仁健脾化濕等。在臨床實(shí)踐中,以“輕藥重投”和“輕可去實(shí)”為主,遵循性平藥輕、和緩平和的制方原則。

3 徐景藩、朱良春、張澤生及單兆偉診治CAG 經(jīng)驗(yàn)

孟河醫(yī)派以費(fèi)、馬、巢、丁四家為名,朱良春、徐景藩、張澤生、單兆偉4位名老中醫(yī)均師承于孟河名家或?qū)W習(xí)孟河醫(yī)派學(xué)術(shù)思想,經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐,逐漸形成了對(duì)脾胃病的獨(dú)特診療體系,其中對(duì)于CAG 的診療亦有所獨(dú)治。

3.1 徐景藩 徐老診治CAG 有獨(dú)特經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為CAG可分為中虛氣滯、肝胃不和、胃陰不足3種類型[7]。其中,中虛氣滯者多由于飲食不節(jié)、外感六淫、情志不和、素體虛弱等導(dǎo)致中氣受損,又CAG 病情遷延不愈,日久氣機(jī)阻滯中焦,形成此證;治療時(shí)宜注重氣機(jī)升降,通補(bǔ)結(jié)合,常用紫蘇梗、枳實(shí)、旋覆花、陳皮、木香、黨參、白術(shù)等,并自擬調(diào)中理氣湯治療,益氣藥與理氣藥配伍,剛?cè)岵?jì)。徐老認(rèn)為,肝胃不和者多由于情緒焦慮、思慮過(guò)度而木克脾土,肝氣郁結(jié)是發(fā)病關(guān)鍵[8],常用柴胡、陳皮、青皮、木香等疏肝理氣以安其脾胃。胃陰不足者多由于飲食、情志、用藥失宜所致[9],治宜甘寒復(fù)陰護(hù)陰,常用小劑量黃連以泄陰虛內(nèi)熱,火熱去除后則胃陰易復(fù);也常用木瓜、白芍等酸甘之品以柔肝養(yǎng)陰。

徐老認(rèn)為,臨證時(shí)常見(jiàn)CAG 患者雖屬胃陰不足者,但又多夾濕,見(jiàn)舌紅而干,舌苔白膩。陰虛夾濕的病因可有3種:一是素體陰虛,而脾胃臟腑有濕濁;二是肝氣犯胃郁久化熱傷陰,氣機(jī)阻滯,津液停滯而成濕濁;三是由于飲食或藥物損害而致陰虛,而原有濕濁未除。徐老認(rèn)為,素體虛弱而脾胃生濕者應(yīng)先以化濕為主,而后養(yǎng)陰;肝氣犯胃郁久者宜行氣清熱,佐以化濕;飲食、藥物損害者,應(yīng)先停止攝食,先復(fù)胃陰再化濕。同時(shí)應(yīng)注意養(yǎng)陰不能過(guò)于滋膩,以甘涼為宜,佐以甘酸、甘平之品;化濕禁過(guò)辛燥,以微辛微苦為主,參以甘淡之類[9]。此外,CAG久病入絡(luò),氣滯血瘀,上述3種證型應(yīng)加活血化瘀藥物,中虛氣滯者用三棱、當(dāng)歸等,肝胃不和者佐以郁金、紅花,胃陰不足者用牡丹皮[10]。徐老善用蟲類藥以活血化瘀通絡(luò),常用九香蟲、地龍、蟬蛻等。

3.2 朱良春 朱老認(rèn)為,CAG 病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,可有胃氣失和、中焦?jié)駸?、胃陰不足、肝郁犯胃?可概述為氣血陰陽(yáng)失和。朱老根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)將CAG 分為脾虛夾瘀、陰虛橫木、陽(yáng)虛夾濕3種類型[11]。其中,脾虛夾瘀者多由于胃病遷延日久、氣損血瘀所致,治以益氣健胃化瘀,常用白術(shù)、黃芪、莪術(shù)、雞內(nèi)金、三七、白花蛇舌草、九香蟲等,朱老擬方常以黃芪、莪術(shù)為對(duì),以莪術(shù)通氣活血,黃芪補(bǔ)氣行血,使標(biāo)本兼顧,氣機(jī)條達(dá),諸癥自愈。陽(yáng)虛夾濕者多由于脾胃虛弱、水谷不化、濕阻中焦而清陽(yáng)不升而致,治以溫中益胃化濕,常用藿香、佩蘭、紫蘇梗、砂仁、蒼術(shù)、高良姜、香附等,以補(bǔ)虛溫中藥佐以芳香化濕、淡滲利濕之品,且朱老認(rèn)為CAG 患者可聯(lián)用蒼術(shù)以健脾而無(wú)傷陰之弊。陰虛橫木者多由于素體陰虛、肝氣易乘、肝郁日久、損耗胃陰而致,治以養(yǎng)陰柔肝,常用沙參、麥冬、芍藥、知母、烏梅、佛手等,選用甘寒濡潤(rùn)之藥滋養(yǎng)胃陰,酸甘之藥化陰以制肝木[11-12]。此外,在臨床診治過(guò)程中,朱老注重辨證與辨病相結(jié)合,如CAG 伴腸上皮化生者加刺猬皮以軟堅(jiān)散結(jié),胃脘隱痛者加徐長(zhǎng)卿以行氣消脹、緩急止痛。

3.3 張澤生 張老認(rèn)為,治療CAG 應(yīng)以胃脘脹痛、痞滿等為入手點(diǎn),辨其虛實(shí)、寒熱、氣血、部位[13];病程較長(zhǎng)者,以虛為常見(jiàn),以補(bǔ)虛為主、辛散為輔,虛實(shí)夾雜之證則應(yīng)辨證論之。張老認(rèn)為,CAG 以中虛氣滯、肝腎不和、胃陰不足3種證型常見(jiàn),其中中虛氣滯者多由于久病損傷或素體虧虛而致氣機(jī)阻滯,治宜用香砂六君子湯化裁健脾行氣,常用麩炒白術(shù)、白芍、陳皮、木香等;肝胃不和者多由于情志失宜、肝失條達(dá)犯脾而致胃失和降,用柴胡疏肝飲和四逆散加減以疏肝和胃,其中胃陰未傷者可用柴胡,胃陰已傷者用桑葉、瓦楞子清肝,沙參、麥冬養(yǎng)陰,并佐烏梅炭、生地黃等酸甘化陰之品;胃陰不足者多與飲食不節(jié)有關(guān),恣食而致胃失濡養(yǎng)[14],常用益胃湯化裁甘涼養(yǎng)胃。

此外,張老對(duì)于CAG 的治療還有以下觀點(diǎn)。①本病多為本虛,治以甘溫,少佐辛散,既能健運(yùn)中宮,又能緩中止痛、發(fā)郁轉(zhuǎn)痞,而慎用開(kāi)郁破結(jié)之品,以防進(jìn)一步損傷正氣,延誤病情。②治療時(shí)應(yīng)根據(jù)脾胃特性,升降潤(rùn)燥相衡。胃氣上逆者,以二陳湯為主,兼寒者加吳茱萸、沉香等,兼熱者加黃芩、黃連、竹茹等;若脾氣不升、清陽(yáng)下陷,可用補(bǔ)中益氣湯加葛根等升提中氣;胃氣燥者取柔養(yǎng)胃,濕甚者則寒濕、濕熱分而治之[15]。③胃以通為補(bǔ),但辛通太過(guò)可耗正氣,故藥物配伍須注意散中有收,或收補(bǔ)之中兼以微疏。氣血相用,病機(jī)相通,補(bǔ)氣之中注重益血往往可提高療效。

3.4 單兆偉 單老在進(jìn)行消化系統(tǒng)疾病的診治過(guò)程中,認(rèn)為CAG 是由于長(zhǎng)期脾胃虛弱、氣血不足致濕熱內(nèi)生、瘀血阻絡(luò)等因素綜合作用于機(jī)體而產(chǎn)生的病變。由于CAG 多由慢性胃炎發(fā)展而來(lái),結(jié)合患者舌脈及胃鏡表現(xiàn)可得出胃炎與“熱”具有一定關(guān)聯(lián):一是“熱”可引起胃黏膜的炎癥,如嗜食辛辣、情志郁火、外邪內(nèi)傳熱壅,日久可致氣血陰陽(yáng)失和,且濕熱互結(jié)、瘀熱互結(jié)均可耗傷胃陰,從而引起胃黏膜炎性反應(yīng);二是慢性胃炎臨床表現(xiàn)以“熱”居多,如胃脘灼熱、口干口苦、反酸嘈雜、舌紅苔黃膩,辨證與熱甚為密切,結(jié)合現(xiàn)代診療技術(shù)又可見(jiàn)鏡下胃黏膜充血水腫、糜爛或可合并膽汁反流,故胃熱是本病發(fā)展階段的轉(zhuǎn)機(jī)所在,同時(shí)也是胃陰不足的成因。而本病遷延日久成瘀,且脾虛氣血生化匱乏,可見(jiàn)胃脘隱痛脹滿、舌淡紫、舌下脈絡(luò)瘀阻等癥狀,鏡下可見(jiàn)胃黏膜血管隱現(xiàn)、黏膜呈顆粒或結(jié)節(jié)狀、腺體萎縮等,均在一定程度上證實(shí)“瘀血阻絡(luò)”。單老認(rèn)為,CAG 以脾虛為本、胃熱血瘀為標(biāo),應(yīng)采用益氣清熱活血法進(jìn)行治療[16]。臨證時(shí)單老注重標(biāo)本兼顧,擬定經(jīng)驗(yàn)方——參夏蓮草湯,方中太子參、麩炒白術(shù)等健脾養(yǎng)胃,黃芩、仙鶴草、薏苡仁、半枝蓮清熱解毒消炎,莪術(shù)活血化瘀[17],具體用藥時(shí)將辨證與辨病相結(jié)合進(jìn)行加減化裁,組方皆在健脾益氣、清熱消炎、理氣活血。

此外,單老認(rèn)為CAG病位在胃,與肝、脾密切相關(guān),胃、肝、脾生理上相互依從,病理上互為因果,因此在治療過(guò)程中還應(yīng)注重氣機(jī)的通降[18],如常用桔梗、枳殼等疏達(dá)氣機(jī),對(duì)氣滯脹滿日久者,善用葛根、升麻以升發(fā)脾氣,以達(dá)脾升胃降之功。治療過(guò)程中,單老注重固護(hù)“胃氣”,常用佛手理氣而不傷陰,萊菔子通腑而不傷陽(yáng)。

4 小結(jié)

孟河醫(yī)家在治療脾胃病方面不斷創(chuàng)新,形成了“和法緩治”“輕可去實(shí)”的治療風(fēng)格,并重視疏導(dǎo)中焦、濡潤(rùn)氣陰。4位名中醫(yī)均從各自擅長(zhǎng)領(lǐng)域出發(fā)對(duì)CAG的診治進(jìn)行了深入研究,并提出了獨(dú)到的診療思路,對(duì)本病的病因病機(jī)及病程長(zhǎng)短進(jìn)行辨證,在用藥過(guò)程中將辨證與辨病相結(jié)合以標(biāo)本兼顧,為本病的臨床診治提供了更多的可能性。