蒲玉婷,王小強(qiáng),李雙陽(yáng),王凌雪,白 雪

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院,四川 瀘州 646000)

偏頭痛是臨床常見(jiàn)的原發(fā)性頭痛,以一側(cè)或雙側(cè)搏動(dòng)性的劇烈頭痛為主要表現(xiàn),發(fā)作時(shí)可伴有惡心、嘔吐、畏光等自主神經(jīng)功能障礙癥狀[1],長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可并發(fā)腦白質(zhì)變性、認(rèn)知功能障礙,甚至無(wú)癥狀性腦梗死等相關(guān)疾病[2]。2017年全球疾病負(fù)擔(dān)、傷害和風(fēng)險(xiǎn)因素研究對(duì)1990—2017年195個(gè)國(guó)家和地區(qū)的354種疾病的發(fā)病率、患病率和殘疾壽命的Meta分析結(jié)果顯示,偏頭痛為第3 位常見(jiàn)疾病,第6 位致殘性疾病[3]。我國(guó)偏頭痛的患病率為9.3%,男女比例約為1∶3[4]。目前偏頭痛的西醫(yī)治療以對(duì)癥止痛為主,治療藥物主要包括5-羥色胺受體激動(dòng)劑、非甾體抗炎藥,尚缺乏有效的防治手段[5]。中醫(yī)治療偏頭痛具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為,偏頭痛歸屬于“頭痛”“頭風(fēng)”范疇,發(fā)病與風(fēng)密切相關(guān)。外感風(fēng)邪,兼夾痰、濕,上犯顛頂,致腦玄府閉塞,腦清陽(yáng)之氣受阻,氣血凝滯,脈絡(luò)痹阻,或瘀血阻滯,致腦玄府郁閉,不通則痛;亦可因肝腎虧虛,虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),上擾清竅,腦竅失養(yǎng),不榮則痛。故對(duì)于頭痛的治療,歷代醫(yī)家均重視風(fēng)的作用。風(fēng)藥因稟賦風(fēng)的特性,具有升、散、透、竄、通、燥、動(dòng)的特點(diǎn),無(wú)處不到,為治療頭痛要藥。故本文基于玄府理論,探討風(fēng)藥在治療偏頭痛中的作用,為偏頭痛的治療提供思路。

1 玄府理論概述

“玄府”最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,初指人體皮膚的汗孔,汗液排泄的通道?！端貑?wèn)·水熱穴論》描述:“所謂玄府者,汗空也。”[6]507金元時(shí)期,劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中云:“玄府者,謂玄微府也。”[7]提出“玄微府”理論。劉完素認(rèn)為,玄府分布于人體表里上下,是人體五臟六腑系統(tǒng)中的最細(xì)微層次,為人體之氣升降出入的場(chǎng)所,亦是人體之氣與外界之氣交換溝通的重要橋梁。玄府閉塞時(shí)人體可能出現(xiàn)頭面五官功能失調(diào),皮毛肌肉失養(yǎng),甚至臟腑運(yùn)化水谷功能障礙,出入平衡失調(diào)等病理改變[8]。本院王明杰教授在繼承先師“玄府理論治療疑難眼病”學(xué)術(shù)思想上,對(duì)“玄府學(xué)說(shuō)”進(jìn)行了更深層次的發(fā)掘,創(chuàng)新性地提出了“玄府具有廣泛性、細(xì)微性、開(kāi)闔性”及“百病治風(fēng)為先、頑癥從風(fēng)論治”的學(xué)術(shù)主張[9-13]。五臟六腑皆有玄府,在腦者稱為“腦玄府”。若風(fēng)邪侵襲,腦玄府閉塞,經(jīng)脈瘀滯或腦竅失養(yǎng),則可導(dǎo)致頭痛。風(fēng)藥、蟲(chóng)類藥等治風(fēng)之品可走竄開(kāi)通,開(kāi)通腠理經(jīng)絡(luò)、玄府竅道,調(diào)暢人體氣機(jī),在調(diào)節(jié)人體臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液方面具有重要意義[14]。

2 基于玄府理論探討偏頭痛的病因病機(jī)

偏頭痛在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中描述為“首風(fēng)”。如《素問(wèn)·風(fēng)論》曰“新沐中風(fēng),則為首風(fēng)”[6]380、“首風(fēng)之狀,頭面多汗,惡風(fēng)”[6]381,指出頭痛的發(fā)生多與感受風(fēng)邪有關(guān)。隋·巢元方在《諸病源候論》中載:“頭面風(fēng)者,是體虛,諸陽(yáng)經(jīng)脈為風(fēng)所乘也……又新沐頭未干,不可以臥,使頭重身熱,反得風(fēng)?！盵15]指出頭痛多因體虛風(fēng)邪乘虛而入,或因頭發(fā)未干而入睡,濕邪入內(nèi)所致。至金元時(shí)期,李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中記載:“內(nèi)證頭痛,有時(shí)而作,有時(shí)而止;外證頭痛,常常有之,直須傳入里實(shí)方罷。此又內(nèi)外證之不同者也?！盵16]指出頭痛需辨別外感與內(nèi)傷兩大類。元·朱丹溪在《丹溪心法》中描述了頭痛的病理屬性,提出“頭痛多主于痰,痛甚者火多”“屬痰者多,有熱、有風(fēng)、有血虛”[17],總結(jié)頭痛的病理屬性以風(fēng)、火、痰、熱、血虛為主?！镀諠?jì)方》記載:“夫偏頭痛之狀,由風(fēng)邪客于陽(yáng)經(jīng),其經(jīng)偏虛者,邪氣湊于一邊,痛連額角,故謂之偏頭痛也。”[18]指出外感風(fēng)邪可誘發(fā)偏頭痛?？v觀歷代醫(yī)家對(duì)于頭痛的描述,均認(rèn)為風(fēng)邪在頭痛的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。風(fēng)、火、濕入侵人體需要通道,玄府遍及全身臟腑內(nèi)外、五官九竅,是風(fēng)邪、濕邪等入侵人體的通道。若素體氣血虛弱,玄府開(kāi)闔失調(diào),風(fēng)邪乘虛而入,風(fēng)為陽(yáng)邪,易襲陽(yáng)位,上犯顛頂,腦部氣血經(jīng)脈運(yùn)行不暢而發(fā)為頭痛。同時(shí),風(fēng)邪易兼濕,濕邪入侵,津液聚而為痰,痰濕凝滯經(jīng)脈發(fā)為頭痛。王永麗等[19]根據(jù)(偏)頭痛的病因病機(jī)及發(fā)病特點(diǎn),提出(偏)頭痛“素體不足,風(fēng)邪上襲,玄府閉塞”的基本病理機(jī)制,認(rèn)為治療應(yīng)以祛風(fēng)為主?；谛碚?并結(jié)合地域特點(diǎn),筆者認(rèn)為西南地區(qū)偏頭痛的機(jī)制主要為風(fēng)邪上擾,腦玄府閉塞,開(kāi)闔失調(diào),氣血津液運(yùn)行不暢,兼外感風(fēng)邪,夾濕、夾痰致頭部經(jīng)脈絀急失養(yǎng),清竅不利,治療原則應(yīng)以通為要、以塞為忌[20-21]。

3 “風(fēng)藥開(kāi)玄”在偏頭痛中的運(yùn)用

3.1 “風(fēng)藥開(kāi)玄”的內(nèi)涵 風(fēng)藥的描述首見(jiàn)于李東垣的《脾胃論》,泛指防風(fēng)、羌活、川芎、藁本等氣味芳香辛薄類藥物。此類藥質(zhì)地輕薄,具有辛散、走竄的特點(diǎn),可上行下達(dá),開(kāi)通郁閉玄府,使氣血津液運(yùn)行暢達(dá)[22],多用于治療與風(fēng)有關(guān)的疾病。腦玄府閉塞是偏頭痛的核心病機(jī),開(kāi)通郁閉玄府是治療的核心手段。腦位居高位,高巔之上,唯風(fēng)可到,故治療腦系疾病,風(fēng)藥必不可缺。如李東垣在《蘭室秘藏·頭痛論》中描述:“凡頭痛皆以風(fēng)藥治之者,總其大體而言之也。高巔之上,唯風(fēng)可到,故味之薄者,陰中之陽(yáng),乃自地升天者也?！盵23]風(fēng)藥具有開(kāi)通玄府、祛風(fēng)通絡(luò)、引經(jīng)等作用,采用風(fēng)藥開(kāi)玄,可改善腦部微循環(huán),恢復(fù)腦玄府的功能,從而達(dá)到緩解頭痛的作用。

3.2 風(fēng)藥在偏頭痛中的具體運(yùn)用

(1)開(kāi)玄行氣祛瘀 氣血運(yùn)行不暢,瘀血內(nèi)生,上阻清竅,則可見(jiàn)頭痛。玄府乃氣出入升降之門(mén)戶[24]。風(fēng)藥秉承風(fēng)輕揚(yáng)發(fā)散的特性,可開(kāi)肌腠郁閉之毛孔,疏通臟腑閉塞之玄府,調(diào)暢氣血津液,發(fā)揮行氣祛瘀的作用。如在偏頭痛辨證選方用藥時(shí),配以荊芥、防風(fēng)等風(fēng)藥,可發(fā)揮風(fēng)藥特性,暢達(dá)郁閉玄府[25]。本院白雪、楊思進(jìn)教授基于腦玄府理論,將其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血腦屏障、線粒體等微觀結(jié)構(gòu)病相匹配,探索風(fēng)藥對(duì)腦細(xì)胞、分子通路等微觀物質(zhì)表達(dá)的影響[13],研制出由風(fēng)藥和蟲(chóng)類藥組成的院內(nèi)制劑顱痛顆粒(由羌活、藁本、荊芥、川芎、全蝎、蔓荊子、葛根等組成)。研究證實(shí),顱痛顆粒能明顯改善偏頭痛模型大鼠頭痛癥狀,減輕炎性反應(yīng)[21,26]。由此可見(jiàn),將風(fēng)藥運(yùn)用于頭痛的治療,可開(kāi)通郁閉之腦竅,起到“通”的作用。

(2)祛風(fēng)通絡(luò) 風(fēng)邪是誘發(fā)頭痛的主要病因,祛除風(fēng)邪是治療頭痛的關(guān)鍵。風(fēng)有“外風(fēng)”與“內(nèi)風(fēng)”之分。外風(fēng)多指自然界風(fēng)邪?！端貑?wèn)·風(fēng)論》載:“風(fēng)氣循風(fēng)府而上,則為腦風(fēng)?！盵6]380指出頭痛的發(fā)病與風(fēng)邪密切相關(guān)。朱丹溪在《脈因證治》中亦提到“傷風(fēng)頭痛,或半邊偏痛,皆因冷風(fēng)所吹,遇風(fēng)冷則發(fā),脈寸浮者是也。”[27]《丹臺(tái)玉案》曰:“風(fēng)邪一入,頭即痛焉。是以頭痛之癥,風(fēng)痛居多?！盵28]外風(fēng)所致頭痛治療時(shí)常用川芎、藁本、蔓荊子等藥,常用方劑有川芎茶調(diào)散、桂枝羌活湯、羌活勝濕湯等[29-30]。風(fēng)藥味薄,氣輕辛散,能上行頭目、祛風(fēng)止痛、調(diào)暢氣機(jī)、疏通經(jīng)絡(luò),從而使頭部經(jīng)絡(luò)暢達(dá)[31]。內(nèi)風(fēng)多與臟腑功能失調(diào)有關(guān),尤其與肝關(guān)系密切?！端貑?wèn)· 至真要大論》載“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”[6]798,指出內(nèi)風(fēng)的產(chǎn)生與肝密切相關(guān)。肝血不足,風(fēng)從內(nèi)生,肝風(fēng)上擾清竅,亦可出現(xiàn)頭痛,常選用天麻、鉤藤、羚羊角、珍珠母等藥以平肝息風(fēng)[32-33]。雖祛風(fēng)貫穿于偏頭痛治療的始終,但治療時(shí)仍需辨別病因,謹(jǐn)察病機(jī),辨證選藥,方可取得滿意療效。

(3)引經(jīng)作用 風(fēng)藥具有引經(jīng)作用,導(dǎo)諸藥直達(dá)病所,增強(qiáng)療效。《醫(yī)醫(yī)病書(shū)》描述:“藥之有引經(jīng),如人之不識(shí)路徑者用向?qū)??！盵34]指出引經(jīng)藥的重要性。藥物引經(jīng)是在歸經(jīng)理論指導(dǎo)下,通過(guò)歷代醫(yī)家不斷臨床實(shí)踐總結(jié)出的一種用藥經(jīng)驗(yàn)。引經(jīng)藥可增加病所的有效藥量,從而提高療效。頭痛的部位與頭部經(jīng)脈的分布密切相關(guān),疼痛部位不同則引經(jīng)藥亦不相同。如《丹溪心法》記載:“頭痛須用川芎,如不愈,各加引經(jīng)藥,太陽(yáng)川芎,陽(yáng)明白芷,少陽(yáng)柴胡,太陰蒼術(shù),少陰細(xì)辛,厥陰吳茱萸?！盵17]因此在辨證治療頭痛時(shí),需重視風(fēng)藥的引經(jīng)作用,根據(jù)病變部位和經(jīng)脈不同,辨證選藥。如痛在太陽(yáng)則用羌活、川芎、防風(fēng),痛在兩側(cè)少陽(yáng)則加柴胡,在前額陽(yáng)明則用升麻、葛根、白芷,在太陰則用蒼術(shù),在少陰則用獨(dú)活、細(xì)辛,在顛頂厥陰則用藁本等。

4 小結(jié)

腦玄府郁閉是偏頭痛發(fā)病的核心,開(kāi)通玄府是治療頭痛的重要方法,風(fēng)藥可調(diào)暢人體內(nèi)外,開(kāi)通郁閉之腦玄府,起到“通”的作用。在玄府理論的指導(dǎo)下,積極采用風(fēng)藥開(kāi)玄治療偏頭痛,可為治療頭痛多用風(fēng)藥取效提供有力的理論及臨床支持。同時(shí)在偏頭痛的中醫(yī)診治過(guò)程中,應(yīng)積極探尋其證治規(guī)律,充分發(fā)揮風(fēng)藥的特色作用,為臨床偏頭痛的治療提供思路參考。