謝林林,王建軍,羅文舒,楊卓欣?,聶玲輝,楊桂先

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院/深圳市中醫(yī)院,廣東 深圳 518033;2.廣東省第二人民醫(yī)院,廣東 廣州 510317)

中醫(yī)認(rèn)為,內(nèi)傷病因包括喜、怒、驚、恐、悲、憂、思七情內(nèi)傷[1]。遺傳、精神疾病家族史、個(gè)人人格特質(zhì)、社會(huì)人際關(guān)系不和諧、家庭情感關(guān)系沖突、工作壓力大、應(yīng)激事件刺激等可導(dǎo)致情志異常的發(fā)生,情志異常是人-自然-社會(huì)因素共同作用于人體產(chǎn)生的結(jié)果。情志異常直接損傷人體臟腑,心、肝、脾與情志活動(dòng)關(guān)系較為密切,一種情志病可傷及多臟,多種情志病可共傷一臟,使人體氣血津液紊亂,五臟六腑損傷,陰陽(yáng)平衡失調(diào)。一方面情志異常會(huì)導(dǎo)致甲狀腺功能異常,出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺炎、甲狀腺腫瘤等;另一方面甲狀腺功能異常的患者也會(huì)出現(xiàn)情志改變,如情緒低落、興趣減退、精神疲倦、自信心下降,或情緒緊張、焦慮、坐立不安、易激動(dòng)發(fā)脾氣、恐慌等。有些以情緒異常為主訴的患者,查體可發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能的異常,這種與單純的情感異常治療是完全不同的,因此臨床見情志異常的患者,要重視甲狀腺功能的檢查。甲狀腺與情志有關(guān),與五臟的關(guān)系也較為密切,因此要重視甲狀腺與五臟系統(tǒng)在疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后中的相互影響。本文簡(jiǎn)要分析甲狀腺、情志、五臟三者的相關(guān)性,現(xiàn)闡述如下。

1 甲狀腺的生理、病理特點(diǎn)

甲狀腺是實(shí)質(zhì)性器官,分泌甲狀腺激素作用于外周系統(tǒng),實(shí)而不滿,無(wú)形、竅、志、液對(duì)應(yīng)關(guān)系。除與飲食、水液代謝有關(guān)外,甲狀腺還能提高交感神經(jīng)興奮性,與神經(jīng)、肌肉、精神活動(dòng)有關(guān)。甲狀腺似臟非臟,似腑非腑。甲狀腺屬于內(nèi)分泌腺,位于頸前下方,由左右兩個(gè)側(cè)葉和峽部組成;甲狀腺非中空器官,是實(shí)質(zhì)性器官。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載心、肝、脾、胃、腎經(jīng)絡(luò)與任、督二脈均循行于咽喉部,與甲狀腺相關(guān)聯(lián)。如《素問·骨空論》曰:“任脈者,起于中極之下,以上毛際,循腹里,上關(guān)元,至喉嚨,上頤循面入目。”“督脈者,起于少腹,以下骨中央……其少腹直上者,貫?zāi)氈醒?上貫心入喉,上頤環(huán)唇,上系兩目之下中央?！笨梢娂谞钕倥c臟腑、任督二脈均有關(guān)系。甲狀腺可分泌甲狀腺激素,作用于外周心腦、脾胃、肝膽、腎等器官,瀉而不藏。甲狀腺以碘為原料合成和釋放甲狀腺激素,甲狀腺激素參與人體生長(zhǎng)發(fā)育,能提高交感神經(jīng)興奮性,促進(jìn)物質(zhì)代謝,作用于神經(jīng)、肌肉等系統(tǒng),調(diào)節(jié)人的精神活動(dòng)。

甲狀腺疾病屬于中醫(yī)“癭病”范疇,情志、飲食等致病因素導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰凝,病久正氣、肝腎陰傷,形成虛實(shí)夾雜證。甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺炎、甲狀腺腫瘤等甲狀腺疾病患者會(huì)出現(xiàn)急躁易怒、頭昏目脹、突眼、口干口苦、心慌、多汗、怕熱、手抖、胸脅脹痛、乳房結(jié)節(jié)、痛經(jīng)、月經(jīng)延遲等臨床表現(xiàn);切除甲狀腺或甲狀腺功能減退的患者可見情緒低落、反應(yīng)遲鈍、精神疲倦、腰膝酸軟、頭昏目眩、肢體無(wú)力、肢體水腫,男子陽(yáng)痿不育、女子不孕等臨床表現(xiàn)。

2 甲狀腺與情志

一方面,情志異常會(huì)導(dǎo)致甲狀腺功能異常,出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺炎、甲狀腺腫瘤等;另一方面,甲狀腺功能異常的患者也會(huì)出現(xiàn)情志改變。病理情況下,甲狀腺分泌甲狀腺激素過多或分泌減少。甲狀腺激素分泌過多,可引起機(jī)體代謝亢進(jìn)和交感神經(jīng)興奮,引發(fā)軀體及精神癥狀,軀體癥狀可表現(xiàn)為心慌、多汗、食欲增加、消瘦、突眼等,精神癥狀可表現(xiàn)為易緊張、煩躁、易激惹、妄想等,與中醫(yī)“郁病”的痰熱擾心證、肝火擾心證、心腎不交證有類似臨床表現(xiàn)。甲狀腺功能減退時(shí),軀體癥狀可表現(xiàn)為心率減慢、少汗、便秘、面部水腫等,精神癥狀可表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退、愉快感下降、少言懶語(yǔ)、精神疲倦、自卑自傷等,與中醫(yī)“郁病”的心脾兩虛證、心膽氣虛證有類似臨床表現(xiàn)。焦楊等[2]認(rèn)為,甲狀腺功能異?？蓪?dǎo)致抑郁、焦慮。其他系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁時(shí)可導(dǎo)致甲狀腺激素異常。如杜莉等[3]研究認(rèn)為骨腫瘤合并抑郁患者下丘腦-垂體-甲狀腺軸發(fā)生變化。張潔等[4]研究發(fā)現(xiàn),血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)濃度在高血壓病合并抑郁癥患者中明顯下降,更易發(fā)生低T3綜合征,FT3濃度與高血壓病分級(jí)、漢密爾頓抑郁量表總分之間呈負(fù)相關(guān),因此判斷高血壓病合并抑郁癥患者病情嚴(yán)重程度可以參考FT3水平。蔡永良等[5]研究表明,腦卒中后抑郁患者下丘腦-垂體-甲狀腺(HPT)軸功能的改變時(shí)間久、程度重。錢科威等[6]研究表明,彌漫性甲狀腺腫伴甲亢可增加患者抑郁與焦慮的發(fā)病率。張趁麗等[7]認(rèn)為,抑郁癥對(duì)甲狀腺激素水平的改變、抗抑郁藥物對(duì)甲狀腺激素水平的影響等均提示甲狀腺激素與抑郁癥的發(fā)生、發(fā)展存在一定的相關(guān)性,但這方面的臨床研究結(jié)果并不一致,具體機(jī)制需要更深入的探討。甲狀腺功能紊亂可導(dǎo)致情志疾病的產(chǎn)生,調(diào)節(jié)甲狀腺激素水平能改善患者的情志問題。其他系統(tǒng)疾病伴發(fā)情志疾病時(shí)也可有甲狀腺的病理改變,此時(shí)需要多系統(tǒng)疾病同時(shí)治療。

3 甲狀腺、情志與五臟三者相關(guān)性的探討

甲狀腺、情志、五臟三者存在兩兩相關(guān),或者三者之間的相關(guān)性。

3.1 甲狀腺、情志、心 心位于左胸,膈膜上方,兩肺中間,拳頭大小,外有心包;心五行屬火,主血脈,藏神,為五臟六腑之大主,為陽(yáng)中之陽(yáng)臟。心藏神,神包括人的生理狀態(tài)和精神心理活動(dòng),如人的面色、眼神、言語(yǔ)、反應(yīng)、軀體運(yùn)動(dòng)、軀體感覺等,也包括人的精神、智力、意識(shí)、情感、思維活動(dòng)。關(guān)于抑郁與心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的相關(guān)性機(jī)制較多,如下丘腦-垂體-腎上腺軸異常可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性升高,副交感神經(jīng)興奮性降低。BRUCE E C等[8]發(fā)現(xiàn),合并缺血性心臟病的抑郁患者,血小板黏性增加,功能性GPⅡb/Ⅲa受體數(shù)量增加,血小板的脫顆粒反應(yīng)增強(qiáng)。?？鞓返萚9]發(fā)現(xiàn),冠心病合并抑郁癥患者血漿脂聯(lián)素、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)發(fā)生變化。阿米那·阿吾提等[10]發(fā)現(xiàn),同型半胱氨酸(Hcy)、胱抑素C、白細(xì)胞介素-6水平升高與老年冠心病患者抑郁情緒的發(fā)生、進(jìn)展有關(guān)。周倩等[11]發(fā)現(xiàn),缺血性心肌病患者FT3水平隨著左室射血分?jǐn)?shù)的降低而降低,血清FT3水平可用于初步評(píng)估缺血性心肌病患者的心功能狀態(tài)。

3.2 甲狀腺、情志、肺 肺位于胸腔,分居左右,上連氣道,有“華蓋”之稱,為五臟之長(zhǎng);肺五行屬金,主呼吸,助心行血,通調(diào)水道,為陽(yáng)中之陰臟。肺在志為悲(憂),過度的悲傷和憂愁,耗傷肺氣,使人少氣懶言、氣短乏力等,肺氣不足也會(huì)出現(xiàn)悲傷的情緒變化。張景岳指出:“自古言郁者,但知解郁順氣,通作實(shí)邪論治,不無(wú)失矣。茲予辨其三證,庶可無(wú)誤。蓋一曰怒郁,二曰思郁,三曰憂郁?！笨梢姺尾】芍聭n郁。肺藏魄,《素問·六節(jié)藏象論》云:“肺者,氣之本,魄之處也?！爆F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),補(bǔ)肺固本湯可改善肺氣虛型慢性阻塞性肺疾病患者甲狀腺功能低下[12]。唐冠軍等[13]發(fā)現(xiàn),慢性阻塞性肺疾病患者h(yuǎn)s-CRP、N 端腦鈉肽前體(NTProBNP)、D-二聚體表達(dá)與伴抑郁癥者無(wú)明顯區(qū)別。程洋等[14]研究表明,慢性阻塞性肺疾病患者長(zhǎng)期慢性呼吸困難,導(dǎo)致甲狀腺激素水平變化,出現(xiàn)甲狀腺功能紊亂?？梢姳瘋榫w與肺相關(guān),肺系疾病患者可能伴隨甲狀腺激素水平變化。

3.3 甲狀腺、情志、脾 脾位于腹部,隸屬中焦,與胃相表里,呈馬蹄形;脾五行屬土,主運(yùn)化、統(tǒng)血,水谷精微通過脾的氣血生化作用供養(yǎng)人體臟腑、肌肉、骨骼等;脾為后天之本,主升喜燥,為陰中之至陰。脾在志為思,脾主運(yùn)化的功能為思慮活動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ),脾氣健運(yùn),則思考周密,過度思慮,則腹部脹滿、食欲下降。脾胃以經(jīng)脈相連,二者相表里,功能上脾升清、胃降濁,脾胃運(yùn)化水谷精微,為人體生命活動(dòng)提供能量。劉暢等[15]提出橋本甲狀腺炎的基本病機(jī)是脾虛氣弱、痰瘀夾雜。鄧雪等[16]研究表明,抑郁型胃潰瘍大鼠胃竇黏膜P物質(zhì)升高。陳錦峰等[17]研究發(fā)現(xiàn),生活、工作等因素會(huì)導(dǎo)致情緒異常,肝胃不和型慢性淺表性胃炎患者白細(xì)胞介素(IL)-1β、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)分泌增加。丁杰等[18]研究發(fā)現(xiàn),肝郁大鼠胃液中游離黏液量、前列腺素E2(PGE2)及胃黏膜組織勻漿液中超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、一氧化氮(NO)水平出現(xiàn)改變。曾麗君等[19]研究發(fā)現(xiàn),胃竇肌間Cajal間質(zhì)細(xì)胞過度自噬與伴抑郁的功能性消化不良的發(fā)病機(jī)制可能有關(guān)。

3.4 甲狀腺、情志、肝 肝位于右脅內(nèi)橫膈下,右腎之前,并胃;肝五行屬木,主疏泄氣機(jī)、貯藏血液和調(diào)節(jié)血流量,喜條達(dá)而惡抑郁,體陰用陽(yáng),為陰中之陽(yáng)。肝在志為怒,《素問·靈蘭秘典論》曰:“肝者……謀慮出焉?！彼巍じ咭詫O《緯略》載:“神者氣之子,氣者神之母,形者神之室。氣清則神暢,氣濁則神昏,氣亂則神去?！备窝渥?氣機(jī)調(diào)暢,情緒平穩(wěn),則肝氣平和;若肝血不足、肝陽(yáng)上亢,則見急躁易怒、心煩焦慮、面紅眼脹、頭暈?zāi)垦?、心慌手抖、頭痛頭脹等癥狀;若肝氣郁結(jié),則出現(xiàn)情緒低落、胸脅滿悶、乳房脹痛、悶悶不樂、月經(jīng)不調(diào)等癥狀?！读掎t(yī)話》云:“七情之病,必由肝起?！毕蝌?shù)萚20]發(fā)現(xiàn),具有C型人格特征抑郁的乙型肝炎病毒相關(guān)性肝癌患者肝切除術(shù)后預(yù)后不良。金美英等[21]運(yùn)用通絡(luò)調(diào)肝方改善橋本甲狀腺炎患者的臨床癥狀,療效較好。

3.5 甲狀腺、情志、腎 腎位于腰部脊柱兩側(cè),左右各一,形如豇豆;腎五行屬水,為先天之本,主藏精、納氣,主水液,統(tǒng)管全身陰陽(yáng),是全身陰陽(yáng)之本,為陰中之陰。腎在志為恐,過恐傷腎,可出現(xiàn)恐懼不安、精神疲倦、腰膝酸軟、遺精、尿頻、尿失禁、肢體水腫等病證;腎精不足也可表現(xiàn)為易驚易恐。唐冠英等[22]研究發(fā)現(xiàn),較高的Hcy水平是維持性血液透析患者發(fā)生抑郁狀態(tài)的重要危險(xiǎn)因素。劉延青等[23]認(rèn)為,甲狀腺功能亢進(jìn)者陰水虧虛,腎火亢盛,治療宜滋陰清火。HUNG K C等[24]對(duì)146例維持性血透患者的研究發(fā)現(xiàn),抑郁患病率為45.9%,發(fā)病與尿素清除指數(shù)(Kt/V 值)、血白蛋白水平呈負(fù)相關(guān),與血IL-6 水平呈正相關(guān)。王鑫榮等[25]研究認(rèn)為,甲狀腺癌與腎主骨及腎經(jīng)循行有關(guān)。

4 展望

從人-自然-社會(huì)因素考慮,隨著人們生活、工作壓力的增大,自然環(huán)境的改變,社會(huì)情況的變化,情志疾病的發(fā)生率逐年升高,筆者認(rèn)為可以從以下幾方面開展相關(guān)工作。①通過健康宣教等提高人們對(duì)抑郁、焦慮等情感變化的認(rèn)知水平,后期可以通過流行病學(xué)調(diào)查、橫斷面研究等方法了解情志疾病最近年限的發(fā)病情況。②醫(yī)務(wù)工作者在臨床實(shí)踐中除關(guān)注患者軀體癥狀外,也要重視患者的情志改變,提高情緒障礙的診治率,同時(shí)注重甲狀腺功能的檢查,中西醫(yī)結(jié)合配合心理治療。③甲狀腺、情志、五臟相關(guān)性及其機(jī)制的研究還在不斷進(jìn)展,甲狀腺、情志、五臟不是獨(dú)立的,7個(gè)因素可以相互影響、相互關(guān)聯(lián),每個(gè)因素在不同的患者中有主次、輕重之分,明確相關(guān)性后可綜合診治,積極總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn),推動(dòng)臨床發(fā)展,更好地為患者服務(wù)。