梁國(guó)平,壯 健

(江蘇省無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 無(wú)錫 214071)

麻黃附子細(xì)辛湯出自《傷寒論》,由麻黃、細(xì)辛、附子3味藥物組成,是助陽(yáng)解表的經(jīng)典名方。筆者臨證應(yīng)用時(shí)注重對(duì)患者陽(yáng)虛體質(zhì)的辨識(shí),謹(jǐn)守“陽(yáng)虛內(nèi)寒,風(fēng)寒(或風(fēng)邪)外襲”的基本病機(jī),運(yùn)用合方的方法拓展本方的功用,進(jìn)而靈活應(yīng)用于多種肺系疾病的治療,獲得良好的療效,現(xiàn)淺述如下。

1 析病機(jī),責(zé)之于陽(yáng)虛內(nèi)寒,風(fēng)寒(或風(fēng)邪)外襲

《傷寒論》第301條曰:“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃附子細(xì)辛湯主之。”[1]成無(wú)己曰:“少陰病,當(dāng)無(wú)熱惡寒。反發(fā)熱者,邪在表也。雖脈沉,以始得則邪氣未深,亦當(dāng)溫劑發(fā)汗以散之?！盵2]尤在涇則曰:“此寒中少陰之經(jīng),而復(fù)外連太陽(yáng)之證,以少陰與太陽(yáng)為表里,其氣相通故也。少陰始得本無(wú)熱,而外連太陽(yáng)則反發(fā)熱?！盵3]而《醫(yī)宗金鑒》言:“少陰病……今始得之,當(dāng)不發(fā)熱而反發(fā)熱者,是謂少陰之里寒,兼有太陽(yáng)之表熱也。”[4]仲景所論是指少陰陰盛陽(yáng)虛而兼有表證,此條文文字雖然非常簡(jiǎn)練,但已點(diǎn)明辨治的關(guān)鍵所在,陽(yáng)虛之體,本不當(dāng)發(fā)熱,今發(fā)熱,故曰“反”,乃少陰陽(yáng)虛復(fù)感外寒所致,里陽(yáng)雖已不足,尚能抗御外邪,正邪交爭(zhēng),故而發(fā)熱,此外尚可見(jiàn)頭項(xiàng)強(qiáng)痛、無(wú)汗等證;然畢竟陽(yáng)虛于內(nèi),無(wú)法全力趨表抗邪,故脈不浮反沉,為少陰里虛寒之征象。彭紅瓊[5]亦認(rèn)為,麻黃附子細(xì)辛湯主治素體陽(yáng)虛、外感風(fēng)寒表證,在呼吸系統(tǒng)疾病如慢性阻塞性肺疾病、肺癌、過(guò)敏性鼻炎等治療中均取得良好的療效。

在對(duì)患者陽(yáng)虛之體的判斷方面,仲景有“少陰之為病,脈微細(xì),但欲寐”的論述,又被稱(chēng)為少陰病提綱證。“但欲寐”指精神極度疲憊的狀態(tài),與陽(yáng)氣虛衰有關(guān),正所謂“陽(yáng)氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”(《素問(wèn)·生氣通天論》);“脈微”表明陽(yáng)氣不足,誠(chéng)如唐容川所言“脈細(xì)微,屬氣分,氣旺則鼓動(dòng)而不微”,“脈細(xì)”則是脈體不充,營(yíng)血不足。筆者認(rèn)為“脈微細(xì),但欲寐”是少陰陽(yáng)氣大虛的典型表現(xiàn),是亟須急救回陽(yáng)之證,臨證時(shí)不必將“脈微細(xì),但欲寐”作為診斷少陰陽(yáng)虛的必要條件,否則容易漏診,可以從以下幾方面入手,有助于對(duì)陽(yáng)虛證的診斷:四肢欠溫或四肢冷,冬季尤甚;平素畏寒;無(wú)口干;無(wú)汗;小便清長(zhǎng),如“若小便色白者,少陰病形悉具,小便白者,以下焦虛,有寒,不能制水,故令色白也”;舌質(zhì)偏淡;脈象一般沉細(xì)或細(xì)軟等。循此思路,筆者在應(yīng)用本方治療肺系疾病時(shí),從人體陽(yáng)氣的生理功能及病理演變?nèi)胧?著眼于陽(yáng)虛內(nèi)寒、風(fēng)寒(或風(fēng)邪)外襲這一基本病機(jī),不拘泥于是否有發(fā)熱之證,常獲良效,拓展了本方的應(yīng)用范圍。

2 論治法,理當(dāng)溫陽(yáng)散寒、發(fā)汗解表

麻黃附子細(xì)辛湯具有溫陽(yáng)散寒、發(fā)汗解表之功,主治少陰陽(yáng)虛內(nèi)寒兼有表證。然而陽(yáng)虛禁汗,《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》即有言:“病人有寒,復(fù)發(fā)汗,胃中冷,必吐蛔?！币延谢颊哂泻豢砂l(fā)汗的明訓(xùn),因?yàn)榘l(fā)汗能發(fā)越陽(yáng)氣,陽(yáng)氣外越則里陽(yáng)更虛,勢(shì)必發(fā)生其他變證,何以本證卻能使用汗法? 究其原因,一是病程較短,第301條的“始得之”,第302條的“得之二三日”,均表明病程不長(zhǎng);二是“無(wú)里證”,陽(yáng)虛尚不太甚,第302條自注“以二三日無(wú)里證,故微發(fā)汗也”,可以佐證。其中“微發(fā)汗”中的“微”字表明少陰病的汗法不同于麻黃、桂枝相伍的單純解表發(fā)汗,而是麻黃與附子相伍,一以溫陽(yáng),一以發(fā)汗,即趙嗣真所言“熟附配麻黃,發(fā)中有補(bǔ)”。寒邪較甚佐細(xì)辛,即麻黃附子細(xì)辛湯;寒邪較輕佐甘草,即麻黃附子甘草湯。正如《傷寒溯源集》云:“以麻黃發(fā)太陽(yáng)之汗,以解其在表之寒邪。以附子溫少陰之里,以補(bǔ)其命門(mén)之真陽(yáng)。又以細(xì)辛之氣溫味辛,專(zhuān)走少陰者,以助其辛溫發(fā)散……故為溫經(jīng)散寒之神劑?！盵6]《傷寒懸解》言:“內(nèi)有少陰,則宜溫里,外有太陽(yáng),則宜發(fā)表,麻黃附子細(xì)辛湯,麻黃散太陽(yáng)之外寒,附子溫少陰之內(nèi)寒,細(xì)辛降陰邪之沖逆也。”[7]尤在涇謂:“故與附子、細(xì)辛,專(zhuān)溫少陰之經(jīng),麻黃兼發(fā)太陽(yáng)之表,乃少陰經(jīng)溫經(jīng)散寒,表里兼治之法也?！盵3]郭立中教授助陽(yáng)解表法所用方藥由麻黃附子細(xì)辛湯加減化裁而來(lái)[8]。閆軍堂等[9]亦認(rèn)為,麻黃附子細(xì)辛湯證當(dāng)屬少陰陽(yáng)虛兼太陽(yáng)表證,治當(dāng)表里同治、溫經(jīng)解表。

筆者認(rèn)為,本方雖為傳統(tǒng)之助陽(yáng)解表劑,但因腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本,若腎陽(yáng)不足或虛衰,則寒從內(nèi)生,機(jī)體氣血不易周流,衛(wèi)表不能固護(hù),水濕難以蒸化,精微不易固攝,清濁不易分別,正所謂“五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)”[10]。所以在臨床應(yīng)用本方時(shí),需仔細(xì)辨別患者陽(yáng)氣不足的程度,以及由此產(chǎn)生的相應(yīng)病理變化,如此才可不局限于汗法一端,進(jìn)而從溫陽(yáng)宣肺、溫陽(yáng)散寒、溫陽(yáng)化飲等多維度活用本方。

3 選方藥,擅用合方,靈活變通

筆者認(rèn)為麻黃附子細(xì)辛湯組方精練,病情單一者,單用本方即可取效,但應(yīng)用時(shí)要把握好“汗”與“溫”的相互關(guān)系。若一味辛溫發(fā)散,雖得汗出,但亦可能導(dǎo)致過(guò)汗傷陽(yáng);若一味溫經(jīng)助陽(yáng),正氣雖然得助,但恐閉門(mén)留寇,而致邪戀生變。若表邪甚于里虛,可酌情加用桂枝、紫蘇葉、生姜、荊芥、防風(fēng)等以疏風(fēng)散寒、宣肺解表;若鼻竅為病,可酌情加用蒼耳子、辛夷、白芷等以辛溫散寒、宣通鼻竅;若邪犯咽喉,常配伍桔梗甘草湯或酌情加用桔梗、木蝴蝶等以利咽開(kāi)竅。

對(duì)于罹患數(shù)種疾病,或因誤診誤治、病情遷延,從而導(dǎo)致病機(jī)復(fù)雜多變的患者,則應(yīng)辨別表里虛實(shí)、輕重緩急而分別施治,筆者常采用合方治療。合方不只是單純的兩個(gè)方劑藥物的簡(jiǎn)單相加,應(yīng)遵《素問(wèn)·至真要大論》“奇之不去則偶之,是謂重方”之訓(xùn)進(jìn)行加減化裁,這樣既可彌補(bǔ)單一方劑功效的不足,還可避免單一方劑藥味劑量過(guò)大而可能產(chǎn)生的毒副作用,并能使各方劑的功效相輔相成,從而產(chǎn)生新的療效。如腎陽(yáng)虛甚,常合金匱腎氣丸、右歸丸等以增強(qiáng)溫陽(yáng)、補(bǔ)腎陽(yáng)之功;若肺氣虛甚,常配伍黃芪桂枝五物湯或酌情加用黃芪、參類(lèi)等以益氣固表;若寒飲伏肺,常配伍小青龍湯以溫肺化飲;若累及心氣心陽(yáng)不足,常配伍桂枝甘草龍骨牡蠣湯或酌情加用桂枝、細(xì)辛、薤白等以溫通心陽(yáng);若累及中焦,陽(yáng)氣虧虛,常配伍建中、理中湯類(lèi)以溫中散寒;若陽(yáng)虛氣化不利、水飲內(nèi)停而水腫,常配伍越婢湯、防己黃芪湯等以宣肺利水或配伍真武湯、濟(jì)生腎氣丸、苓桂術(shù)甘湯等以溫陽(yáng)利水。筆者臨證應(yīng)用本方時(shí)常采用經(jīng)方與經(jīng)方相合或經(jīng)方與時(shí)方相合的方法,謹(jǐn)守病機(jī),靈活加味,使助陽(yáng)解表之劑演化為溫通之劑、溫宣之劑、溫化之劑、溫運(yùn)之劑等,從而獲效。如李斐等[11]運(yùn)用理中湯聯(lián)合麻黃附子細(xì)辛湯以溫肺實(shí)衛(wèi)、升清散寒、益氣健脾、助陽(yáng)解表、通竅止嚏,治療虛寒性過(guò)敏性鼻炎發(fā)作期患者,臨床效果明顯。趙曉華等[12]運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯加鵝不食草、辛夷等耳鼻喉專(zhuān)藥,治療陽(yáng)虛風(fēng)寒濕型過(guò)敏性鼻炎,既起到了調(diào)整陽(yáng)虛風(fēng)寒濕的功用,又能宣通鼻竅、溫肺化飲。

4 病案舉隅

4.1 病案1 患者,女,35 歲,2016 年8 月12 日初診。主訴:反復(fù)咳嗽1年余。患者于2015年5月起出現(xiàn)反復(fù)咳嗽,痰極少,不喘,無(wú)發(fā)熱,咳嗽無(wú)明顯季節(jié)性,在某三級(jí)甲等西醫(yī)院就診,查胸片、血常規(guī)及呼出氣一氧化氮測(cè)試均未見(jiàn)異常,先后予蘇黃止咳膠囊、復(fù)方甲氧那明膠囊等藥物治療病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)?？淘\:咳嗽,以夜間為甚,吹風(fēng)受涼則易咳,無(wú)痰,不喘,無(wú)發(fā)熱,納食可,二便調(diào)。查體:咽無(wú)充血,扁桃體不腫大,兩肺聽(tīng)診呼吸音粗,兩肺未聞及干濕性啰音,心率70次/分,律齊,舌淡,苔薄白,脈細(xì)弦。輔助檢查:胸片、血常規(guī)及呼出氣一氧化氮測(cè)試均未見(jiàn)異常。既往史:否認(rèn)慢性疾病史,否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。西醫(yī)診斷:慢性咳嗽;咳嗽變異型哮喘,待查。中醫(yī)診斷:咳嗽(肺腎虛寒,風(fēng)邪內(nèi)伏)。辨證分析:咳嗽日久,正氣虧虛,內(nèi)生虛寒,肺腎攝納失常,加之體虛易感,衛(wèi)外不固,風(fēng)邪伏肺。治法:溫陽(yáng)散寒,祛風(fēng)宣肺。予麻黃附子細(xì)辛湯、黃芪桂枝五物湯合過(guò)敏煎加減治療。處方:蜜麻黃、炮附片(先煎)、甘草片各3 g,細(xì)辛2 g,黃芪、炒白芍、款冬花、土茯苓、烏梅、防風(fēng)、苦杏仁(后下)各10 g,桂枝5 g,7劑。每日1劑,水煎200 m L,分早晚兩次溫服。8月19日復(fù)診:患者咳嗽基本緩解,再進(jìn)5劑鞏固療效。

按語(yǔ):患者咳嗽1 年余,夜間為甚,不耐風(fēng)寒,舌淡,皆提示虛寒體質(zhì),衛(wèi)外無(wú)力、風(fēng)邪內(nèi)伏,病程纏綿。若單純予疏風(fēng)發(fā)散,非但外邪不解,恐有損陽(yáng)傷正、虛表失衛(wèi)之慮。故以麻黃附子細(xì)辛湯溫陽(yáng)散寒、祛風(fēng)宣肺,黃芪桂枝五物湯益氣固表兼和營(yíng)衛(wèi),再予過(guò)敏煎,三方合用,共奏扶正祛邪之功。

4.2 病案2 患者,女,51 歲,2017 年7 月14 日初診。主訴:鼻干1個(gè)月?；颊呓?個(gè)月來(lái)感鼻干,曾在五官科就診,診斷為“萎縮性鼻炎”,無(wú)鼻出血,無(wú)鼻癢,無(wú)鼻塞,無(wú)噴嚏,無(wú)口干、眼干,前醫(yī)曾以養(yǎng)陰潤(rùn)燥劑治療,癥情未見(jiàn)改善。患者平素畏寒背冷?？淘\:鼻干,時(shí)流少許清水鼻涕,背部畏寒怕冷,納可,二便調(diào),舌淡,苔薄白,脈細(xì)弦。查體:咽無(wú)充血,扁桃體不腫大,兩肺聽(tīng)診呼吸音清,兩肺未聞及干濕性啰音。既往史:否認(rèn)慢性疾病史,否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。西醫(yī)診斷:萎縮性鼻炎。中醫(yī)診斷:鼻槁(肺腎虛寒,津不上承)。辨證分析:肺腎虛寒,氣不化津,精氣虧虛,無(wú)以上承,鼻竅失潤(rùn)。治法:溫陽(yáng)益氣。予麻黃附子細(xì)辛湯、黃芪桂枝五物湯加減治療。處方:蜜麻黃、炮附片(先煎)各3 g,細(xì)辛2 g,黃芪、炒白芍各10 g,桂枝、辛夷(包煎)、甘草片各5 g,7劑。每日1劑,水煎200 m L,分早晚兩次溫服。7月21日復(fù)診:患者自覺(jué)鼻干好轉(zhuǎn),有少許清涕可擤出,背部畏寒明顯減輕,納可,大便稍軟。舌淡紅,苔薄白微膩,脈細(xì)弦。原方加炒薏苡仁15 g,再進(jìn)7劑。

按語(yǔ):西醫(yī)治療萎縮性鼻炎多采用鼻腔局部給藥(如魚(yú)肝油、植物油等)以改善鼻腔干燥癥狀,或用50%葡萄糖滴鼻以促進(jìn)黏膜腺體分泌等,嚴(yán)重者也可采用手術(shù)治療。本案患者平素畏寒背冷、舌淡,系肺腎虛寒之質(zhì),無(wú)力溫運(yùn)津液上承以潤(rùn)清竅,正所謂“肺為涕”(《素問(wèn)·宣明五氣》),故以麻黃附子細(xì)辛湯合黃芪桂枝五物湯溫陽(yáng)益氣和營(yíng),以助津液輸布,而收潤(rùn)澤鼻竅之效。

4.3 病案3 患者,男,60 歲,2016 年6 月21 日初診。主訴:反復(fù)咳嗽、氣喘1年?；颊呓?年來(lái)出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、氣喘,無(wú)發(fā)熱,無(wú)胸痛咯血,無(wú)尿量減少,無(wú)肢體水腫,曾在外院診斷為“支氣管哮喘”。刻診:吹風(fēng)受寒則咳嗽陣作,無(wú)痰,常伴咽癢,胸悶氣短,入夏以來(lái)每遇開(kāi)空調(diào)則噴嚏連連,清涕量多,背部及兩脅畏寒喜溫,納食可,二便調(diào),舌淡有齒痕,苔薄白、根微膩,脈細(xì)弦。查體:咽無(wú)充血,扁桃體不腫大,兩肺聽(tīng)診呼吸音清,兩肺未聞及干濕性啰音,心率70次/分,律齊。輔助檢查:胸片示兩肺紋理稍增多;肺通氣功能測(cè)定結(jié)果顯示,輕度阻塞性通氣功能障礙。既往史:有“過(guò)敏性鼻炎”病史,否認(rèn)其他慢性疾病史,否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。西醫(yī)診斷:過(guò)敏性鼻炎-哮喘綜合征。中醫(yī)診斷:鼻鼽、哮病(陽(yáng)虛飲停)。辨證分析:年老久病,肺氣虧虛,久病及腎,肺腎虛寒,水津不布,聚而為飲,肺腎攝納失常。治法:溫陽(yáng)益氣,散寒化飲。予麻黃附子細(xì)辛湯、黃芪桂枝五物湯合茯苓杏仁甘草湯加減治療。處方:蜜麻黃、桂枝、辛夷(包煎)各5 g,炮附片(先煎)、細(xì)辛各3 g,黃芪、茯苓各15 g,炒白芍、苦杏仁(后下)、矮地茶各10 g,甘草片3 g,大棗5枚,7劑。每日1劑,水煎200 mL,分早晚兩次溫服。1周后復(fù)診:患者進(jìn)服上方后,進(jìn)入空調(diào)房間時(shí)背部及兩脅已不怕冷,噴嚏、清涕明顯減輕,咳嗽及胸悶基本緩解,原方再進(jìn)7劑。

按語(yǔ):過(guò)敏性鼻炎-哮喘綜合征是指同時(shí)發(fā)生臨床或亞臨床的上呼吸道過(guò)敏(過(guò)敏性鼻炎)和下呼吸道過(guò)敏(哮喘)癥狀,兩者往往同時(shí)存在,中醫(yī)診斷分屬鼻鼽、哮病。肺主一身之表,開(kāi)竅于鼻,換言之,鼻亦為肺之門(mén)戶,兩者生理相關(guān),病理相應(yīng)?！瓣?yáng)者,衛(wèi)外而為固也”,過(guò)敏性鼻炎-哮喘綜合征患者大多肺腎虛寒,而尤以腎陽(yáng)不足為主,故風(fēng)寒易侵,肺失宣肅,而咽癢、陣咳。《諸病源候論》云:“夫津液涕唾……得冷則流溢,不能自收,肺氣通于鼻,其臟有冷,冷隨氣入乘于鼻,故使津液不能自收。”[13]《秘傳證治要訣》云:“清涕者,腦冷肺寒所致,宜細(xì)辛烏附干姜之屬?！盵14]故治療本案患者時(shí)以麻黃附子細(xì)辛湯溫陽(yáng)散寒、宣肺通竅;該患者素體寒,原非一蹴而就,溫散之際尚須補(bǔ)益,以黃芪桂枝五物湯益氣固表兼和營(yíng)衛(wèi),所謂“內(nèi)生之寒,溫必以補(bǔ)”[15];從其畏寒、苔膩、舌淡有齒痕諸癥,可知陽(yáng)氣不足,水津不布,聚而為飲,留結(jié)胸中,阻滯氣機(jī),故再合《金匱要略》之茯苓杏仁甘草湯以行氣利水、開(kāi)胸散結(jié),進(jìn)而獲效。