徐琴鶯,郭婉君,程淋燕,朱靜怡,朱建勇,李福倫

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437)

銀屑病是一種由免疫介導(dǎo)的以紅斑、鱗屑為主要臨床表現(xiàn)的慢性炎癥性皮膚病,病理復(fù)雜,給患者的身心健康造成極大的影響[1]。銀屑病臨床分為4型:尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型、紅皮病型,其中90%為尋常型[2-3],而以紅斑、滲出、瘙癢為主的臨床皮損表現(xiàn)多見于銀屑病尋常型發(fā)作期及紅皮病型[4]。如果皮損面積不超過患者體表面積的25%,臨床治療以局部外用為主[5]。西醫(yī)外治藥物以皮質(zhì)類固醇制劑為主,治療銀屑病見效快,但不宜大面積使用且停藥后易反跳,長期外用還會出現(xiàn)皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張及色素沉著等不良反應(yīng)[6]。維生素D3衍生物雖長期應(yīng)用無皮膚萎縮、停藥后反跳等現(xiàn)象,但起效較慢[7],且皮損周圍(尤其頭面部)可能出現(xiàn)刺激性癥狀。相較西醫(yī)治療而言,中醫(yī)治療本病方法更加靈活。中醫(yī)注重辨證論治、因人制宜,從整體調(diào)節(jié)機體陰陽平衡,在治病的同時也能扶正祛邪、標(biāo)本兼治,能更好地改善銀屑病的紅斑、瘙癢等癥狀,緩解患者不適,減少不良反應(yīng)的發(fā)生[8]。本文分析清膚止癢方溻漬治療尋常型銀屑病血熱夾濕證的理論基礎(chǔ),并探究應(yīng)用前景。

1 清膚止癢方溻漬治療銀屑病血熱夾濕證的理論基礎(chǔ)

中醫(yī)古代文獻(xiàn)對“銀屑病”一名并無明確記載,多以“白疕”“干癬”“風(fēng)癬”“頑癬”“蛇虱”“松皮癬”等病名稱謂。中醫(yī)認(rèn)為,本病多因六淫外感致病,并見夾熱毒、夾濕熱、夾風(fēng)寒、夾風(fēng)熱之證[9]。中醫(yī)對于本病的治療,已不單純局限于內(nèi)服治療,臨床也較多應(yīng)用外治療法治療?？v觀銀屑病近年來中醫(yī)外治法進(jìn)展[10],外治療法不僅可減少激素類藥物的使用,更能顯著減輕治療過程及恢復(fù)期出現(xiàn)的不良反應(yīng)。李福倫教授為夏氏外科第5代傳承人,上海市虹口區(qū)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)繼承人,其從皮損局部出發(fā),在夏氏外科銀屑病“血熱陽浮”[11]學(xué)術(shù)觀點的指導(dǎo)下,結(jié)合上海地域特點,細(xì)化銀屑病辨證論治,臨床自擬清膚止癢方溻漬治療銀屑病血熱夾濕證,以其清熱解毒、涼血散血之功,奏透熱轉(zhuǎn)氣、利濕止癢之效。現(xiàn)分析整理如下。

1.1 血熱陽浮是尋常型銀屑病實熱證的基本病機歷代醫(yī)家對于本病的病因病機認(rèn)識緊緊圍繞血、風(fēng)這兩個重要因素[12],認(rèn)為氣血、臟腑的病理變化與外感六淫客于皮膚合而致病密切相關(guān)。趙炳南教授強調(diào)血熱是銀屑病發(fā)病的首推因素,提出內(nèi)有蘊熱、郁于血分為銀屑病的基本病機[13]。滬上名醫(yī)李斌教授,夏氏外科第4代領(lǐng)軍人,根據(jù)“陰在內(nèi),陽之守也;陽在外,陰之使也”理論,提出血熱陽浮的觀點[14],認(rèn)為本病以熱為主,病位在血分,血熱是發(fā)病的關(guān)鍵因素。

1.2 濕熱貫穿銀屑病發(fā)病始終 《諸病源候論》載:“風(fēng)濕邪氣,客于腠理,復(fù)值寒濕,與血氣相搏所生。若其風(fēng)毒氣多,濕氣少,則風(fēng)沉入深,故無汁,為干癬也?！壁w炳南教授提出皮之下,肌之外,蘊藏濕熱、濕氣,外遭風(fēng)邪侵襲,即可得皮膚病[15]。周冬梅教授認(rèn)為,銀屑病病機以血分為本,而濕邪貫穿其中各個階段,如血熱證之濕熱互結(jié)、血瘀證之濕瘀互結(jié)、血燥證之燥濕共存[16]。濕邪是六淫之一,致病廣泛,可由外感內(nèi)傷而得。上海屬于亞熱帶地區(qū),又處于沿海地段,濕氣相對較重,在長期臨床實踐中,李福倫教授發(fā)現(xiàn)本地區(qū)銀屑病患者的發(fā)病、轉(zhuǎn)歸與濕、熱密不可分。上海地處亞熱帶季風(fēng)區(qū)域,氣候偏濕潤,而當(dāng)?shù)厝擞质仁程鹉?先天稟賦不足,后天脾胃受損,易致脾失健運、濕熱內(nèi)生。血熱與濕濁相合,可見皮膚紅斑、滲出、瘙癢等癥狀,后期多為血瘀血燥兼夾濕濁致病,故見皮損色暗紅或淡紅,頑癬不消。因此,濕熱淫邪常貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展的始終。

1.3 玄府郁閉是銀屑病的始動環(huán)節(jié) 任曉燕等[17]依據(jù)“玄府-氣血-絡(luò)脈”學(xué)說提出,玄府郁閉是銀屑病的始動環(huán)節(jié)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》謂:“腠理閉塞,玄府不通,衛(wèi)氣不得泄越,故外熱?！币虼?銀屑病夏輕冬重,而其皮損處常灼熱無汗,究其根源不外乎玄府郁閉、郁而化熱成毒而致血熱之證[18]。王莒生教授提出銀屑病治療時應(yīng)注重“平治于權(quán)衡”,通過宣通衛(wèi)陽之氣,以開通玄府、泄熱于外[19]?；谛碚摲治?溻漬發(fā)汗的作用機制以發(fā)散宣通為核心[20],外用治療可軟化痂皮,潔凈瘡口,解毒消腫,散瘀止痛,疏通腠理,活血通絡(luò),調(diào)暢氣血[21-23]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,該法治療機制為吸收膿液,清潔護(hù)膚,增加皮膚的水合作用,促進(jìn)藥物吸收;另外該法可通過滲透壓作用,使低濃度組織液向高濃度藥液流動,減少滲出,使末梢毛細(xì)血管收縮,減輕充血,亦可抑制末梢神經(jīng)病理沖動引起的瘙癢和疼痛,使藥液成分經(jīng)皮膚、黏膜吸收,既避免了藥物的肝臟首過作用,又加強了藥物對局部皮損的靶向作用,提高了生物利用度[24-26]。少量文獻(xiàn)報告了該法有時可致皮膚紅腫、疼痛、過敏等癥狀,余無不適[27],提示溻漬療法在臨床應(yīng)用中安全有效。

2 清膚止癢方簡介

2.1 來源 清膚止癢方為李福倫教授的臨床經(jīng)驗方。李福倫教授在治療本類疾病時既沿襲了傳統(tǒng)的病因病機理論,又充分繼承夏氏外科清熱利濕、涼血解毒的理論思想,結(jié)合現(xiàn)代人體質(zhì)特點,在臨床實踐中不斷改良探索,創(chuàng)立了以清熱涼血、解毒止癢為治則的皮膚科外用溻漬方——清膚止癢方。

2.2 用藥組成 本方由10味中藥組成:生地黃、土茯苓、丹參、忍冬藤、金銀花、茜草各30 g,黃芩片、大黃、白鮮皮各15 g,梔子10 g。方中重用甘、寒的生地黃以清陰絡(luò)之熱,養(yǎng)陰潤膚;土茯苓清熱涼血,可搜剔經(jīng)絡(luò)中濕熱之蘊毒,意在開門逐盜,及早促邪外出;濕熱瘀滯易成瘀,重用丹參涼血散血亦可養(yǎng)血,祛濕熱瘀滯;三者共為君藥。黃芩助地黃、土茯苓清腠理濕熱;茜草入血分,能行血止血,可助丹參涼血散血而不出血;忍冬藤既能清熱透表除濕,又以其藤類走竄的特性補血養(yǎng)血而不留瘀;三者共為臣藥。金銀花能開玄府疏散風(fēng)熱之表邪,梔子、大黃外用可清熱解毒消腫,其中梔子清熱利濕,大黃亦有通瘀泄熱之效,三者共為佐助藥。白鮮皮祛風(fēng)止癢治標(biāo),為使藥。諸藥相合,共奏清熱解毒、涼血散血、利濕止癢之效。

2.3 使用方法 按劑量取以上10味藥物,頭煎加水700 m L,煎取藥液300 m L,二煎加水500 m L,煎取藥液200 m L,合并煎液,混勻,待藥液溫度降至40～50 ℃時浸洗患處,或取無菌紗布4～6層于藥液中浸濕,外用濕敷紅斑、滲出、瘙癢皮損處。每次浸洗或外敷10～20 min,每日早、晚各1次。

3 清膚止癢方溻漬治療尋常型銀屑病血熱夾濕證的用藥、用法特點

3.1 涼血解毒,兼顧利濕 夏氏外科認(rèn)為,本病發(fā)生的主要原因是血熱,主張以清熱涼血為基本治療大法[28]。夏氏外科傳人孫世道教授在臨證實踐中將一切表現(xiàn)為紅色的炎性斑疹丘疹、風(fēng)團(tuán)、紫癜等皮損表現(xiàn)均納入“血熱發(fā)斑(疹)”,臨證采用清熱涼血法施治均取得良效,常用藥物有生地黃、黃芩、大黃、丹參、茜草、牡丹皮、赤芍、徐長卿[29]。李斌教授認(rèn)為中醫(yī)是辯證的唯物主義,銀屑病患者癥見紅斑必有血熱,滲出必有濕,除濕熱之邪,需給邪以出路[14,28]。李福倫教授作為夏氏外科第5代傳承人,在繼承學(xué)術(shù)經(jīng)典的同時,不忘與現(xiàn)代藥理學(xué)研究相結(jié)合,清膚止癢方選方用藥在涼血的同時兼顧利濕,起到解熱鎮(zhèn)痛,減少炎性滲出,抑制多種體表微生物和病毒感染,并能保護(hù)皮膚屏障功能,激發(fā)局部免疫調(diào)節(jié)等作用。研究顯示,生地黃、土茯苓、丹參均具有免疫調(diào)節(jié)及廣譜抗菌作用,其中生地黃還能調(diào)節(jié)局部組織淋巴細(xì)胞功能、抗炎、保護(hù)黏膜屏障[30]。土茯苓具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗菌作用[31]。丹參具有鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張血管、抗炎、抗過敏作用[32]。黃芩具有解熱、抗過敏作用,可抑制多種體表病原微生物和病毒[33]。茜草能減少皮損炎性滲出[34]。忍冬藤可發(fā)揮抗菌、抗炎、抗病毒及免疫調(diào)節(jié)等藥理作用[35]。金銀花具有抗炎、抗氧化、抗紫外線、抗病毒等特性[36]。生梔子具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗感染作用[37]。大黃可抑制多種革蘭氏陽性和陰性菌[38]。白鮮皮能解熱、抗炎、抗氧化、抑制多種致病真菌[39]。

3.2 透營轉(zhuǎn)氣,不忘存陰 夏氏外科推崇以劉河間為代表的河間學(xué)派思想,認(rèn)為濕無熱無以致病,主張六氣皆能化火的火毒致病理論。海派夏氏外科創(chuàng)始人夏墨農(nóng)先生臨證用藥時時注意固護(hù)陰液,對于火邪熾盛、尚未傷陰的疾病,主張急用大劑清熱解毒之品,祛熱以護(hù)陰;熱入營血者,涼血護(hù)陰[28]。心屬火,在色為赤,主血脈,夏氏外科第2代傳人夏涵教授在繼承火毒致病學(xué)術(shù)思想的同時,認(rèn)為多數(shù)炎癥性疾病及具有明顯紅斑、丘疹、鱗屑的皮膚病多與心有關(guān),應(yīng)從心論治炎癥性皮膚病[40]。其次,陰液的盈虧也直接關(guān)系到病變的預(yù)后。受滋陰派創(chuàng)始人朱丹溪“留得一分陰液,便有一分生機”理論影響,李福倫教授在銀屑病血熱夾濕證治療中提倡采用清熱解毒、涼血散血法及早祛邪外出,如熱入營血者,應(yīng)在治療中給予涼血解毒、透熱轉(zhuǎn)氣以固護(hù)陰液?；诖酥委熇砟?李福倫教授在清膚止癢方中用茜草、丹參、金銀花、黃芩等涼血散血,清血熱促邪外出,重用甘、寒的生地黃清陰絡(luò)之熱,養(yǎng)陰生津固護(hù)陰液。

3.3 開通玄府,調(diào)和氣血 夏涵教授在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,提出急性期銀屑病血熱證的本質(zhì)是血熱于內(nèi),陽浮于外[28,40],使用中藥熏洗法可清除滲出物、鱗屑,擴(kuò)張毛細(xì)血管,改善局部微循環(huán),具有清熱消斑、去屑止癢、潤膚的作用。臨床各家應(yīng)用的外用熏洗藥方較多,組方各異,通過臨床觀察和實驗研究發(fā)現(xiàn),清熱涼血中藥療效較其他效果更好[41]。結(jié)合前人治療思想,李福倫教授認(rèn)為發(fā)汗可以開泄腠理,使腠理玄府宣通,使壅阻于皮膚、血脈之間的外邪隨汗而解。故在清膚止癢方溻漬(浸洗或外敷)時,維持藥液溫度為40～50 ℃,溫?zé)嶙饔每纱龠M(jìn)局部血液循環(huán),藥力及熱力相合,開闔肌膚腠理,一方面可開通皮膚玄府,有助于直接散邪,另一方面使藥物成分通過開通的玄府直接到達(dá)臟腑經(jīng)絡(luò),鼓動臟腑氣血間接祛邪;經(jīng)絡(luò)通暢,氣血調(diào)和,則疼痛、瘙癢亦解。

4 臨床啟迪及拓展性運用

4.1 中藥溻漬療法運用前景廣闊 歷代治療紅斑、滲出性皮膚病的溻漬法的主要文獻(xiàn)顯示,唐代以前溻漬法少有記載,明清之后的醫(yī)家多以清熱利濕、涼血解毒治法為主[22-25]。臨床研究證實,溻漬療法在濕熱浸淫型皮膚科臨床優(yōu)勢病種中的應(yīng)用廣泛,清熱、利濕、解毒類中藥具有抗生素樣作用,涼血、養(yǎng)陰類中藥具有糖皮質(zhì)激素樣作用,二者合用具有免疫調(diào)節(jié)作用,彌補了單純的抗生素治療易產(chǎn)生耐藥性,糖皮質(zhì)激素治療易產(chǎn)生依賴性,長期使用還會損傷皮膚屏障的問題[22,25,42-43]。雖然此法操作簡單,成本較低,安全有效,但目前針對濕熱浸淫型皮損并沒有市場流通的中藥溻漬法制劑,這與中藥膏劑、栓劑、散劑、丸劑等相比,發(fā)展明顯滯后,因此中藥溻漬法的應(yīng)用與中藥溻漬制劑的推廣研究具有廣闊的前景。

4.2 濕熱浸淫所致濕疹濕瘡皆可應(yīng)用清膚止癢方清膚止癢方成方于2018年,是李福倫教授的臨床經(jīng)驗方,成方后臨床使用已達(dá)5年。經(jīng)統(tǒng)計,2018—2022年有400余名患者臨床應(yīng)用,用于濕疹、銀屑病、帶狀皰疹、丹毒等表現(xiàn)為紅斑、滲出、瘙癢等的皮膚疾病。在臨床療效方面,本方表現(xiàn)出明顯減少滲出、緩解瘙癢、抑制感染、保護(hù)皮膚屏障等作用,并減少了破潰、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。在安全性方面,本方使用以來在血常規(guī)、肝腎功能等安全性評價指標(biāo)方面和患者皮膚屏障功能方面,均未見明顯不良反應(yīng),且可減少激素類藥物的使用,減輕因長期使用激素類藥物所出現(xiàn)的不良反應(yīng),顯著提高患者生活質(zhì)量。

5 小結(jié)

李福倫教授是國內(nèi)外較早系統(tǒng)地從轉(zhuǎn)化生長因子-β、Wnt信號通路等多角度闡釋中醫(yī)祛瘀生肌法傳統(tǒng)理論的實踐者,在一定程度上推動了中醫(yī)外科學(xué)創(chuàng)愈理論向縱深方向的發(fā)展。清膚止癢方溻漬外用作為其臨床經(jīng)驗療法,相較于傳統(tǒng)中藥外用制劑,清熱涼血、散瘀止癢、疏通腠理之力更甚,既能促進(jìn)藥物吸收,又可減少局部滲出,加速皮損愈合。長期臨床觀察發(fā)現(xiàn),清膚止癢方溻漬療法不僅對血熱夾濕證(銀屑病急性期)局部皮損具有顯著改善作用,更適用于以紅斑、滲出、瘙癢為主要表現(xiàn)的皮膚科疾病。若將該療法廣泛應(yīng)用于臨床,有利于進(jìn)一步推動傳統(tǒng)中醫(yī)特色療法在優(yōu)勢病種中的運用,使傳統(tǒng)中醫(yī)藥特色療法與臨床經(jīng)驗方服務(wù)于更多皮膚病患者。然而本方的具體作用機制仍不夠明確,客觀依據(jù)不足,缺乏大樣本數(shù)據(jù)支撐,故在前期研究基礎(chǔ)上還需繼續(xù)開展規(guī)范化的臨床研究,觀察患者溻漬前后皮損嚴(yán)重程度與皮損面積、疼痛程度、生活質(zhì)量等,為銀屑病的治療提供更有效的理論依據(jù)。