姜 偉

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250355;2.山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250012)

第3腰椎橫突綜合征是常見(jiàn)的軟組織損傷性疾病,是由于L3橫突周圍組織的損傷引起慢性腰痛,出現(xiàn)以L3橫突處明顯壓痛為主要特征的疾病,嚴(yán)重者會(huì)波及臀部及下肢[1]。近年隨著大量臨床及實(shí)驗(yàn)研究的不斷開展,發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療該病具有明顯的優(yōu)勢(shì),而針灸最具代表性,現(xiàn)對(duì)其研究進(jìn)展綜述如下。

1 第3腰椎橫突綜合征的發(fā)病機(jī)制

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí) 陶甫教授[2]在1981年首次提出第3腰椎橫突綜合征的病名。李振等[3]總結(jié)歸納該病的發(fā)病機(jī)制主要有機(jī)械卡壓理論、炎性物質(zhì)刺激理論、同根反射理論、脊柱失衡與節(jié)段錯(cuò)位理論等。該病的發(fā)病與L3的解剖位置密切相關(guān)。從脊柱角度而言,L3橫突的形態(tài)和位置是產(chǎn)生疼痛的根本原因,L3橫突較其他椎體橫突更長(zhǎng)。王漢琴等[4]研究得出,腰椎橫突長(zhǎng)度的解剖序列為L(zhǎng)3＞L5＞L2＞L4＞L1,所以L3的活動(dòng)范圍更大,受到的拉力也更大。L3位于腰椎生理前凸的頂點(diǎn),是腰椎活動(dòng)的中心,所受到的壓力更大,相較于其他椎體更易勞損[5]。從肌肉角度而言,由于L3橫突的特殊生理構(gòu)造及位置,使附著的肌肉、韌帶、腱膜等組織更易受到卡壓、磨損、撕裂,進(jìn)而造成局部無(wú)菌性炎癥,并使局部的肌肉、韌帶等組織產(chǎn)生粘連、增生,產(chǎn)生疼痛[6]。從神經(jīng)分布而言,腰神經(jīng)后外側(cè)支循行附著于L3橫突背面,且周圍無(wú)脂肪組織的保護(hù),更易受到L3橫突附近炎癥、水腫的影響,并可反向影響同神經(jīng)的前支,引起大腿內(nèi)側(cè)或前側(cè)的麻木、疼痛[6]。所以,當(dāng)腰部在長(zhǎng)時(shí)間保持單一姿勢(shì)、過(guò)度勞動(dòng)及脊椎錯(cuò)位后,更易引起局部的肌肉勞損、痙攣,進(jìn)而導(dǎo)致局部無(wú)菌性炎癥,并牽連損傷局部的血管、神經(jīng)、筋膜、韌帶,從而引起腰部酸脹疼痛、活動(dòng)受限等一系列癥狀。

1.2 中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí) 中醫(yī)對(duì)該病并未進(jìn)行詳細(xì)的論述,但根據(jù)其臨床癥狀表現(xiàn),可將該病歸為“腰痛”“筋痹”等范疇?！端貑?wèn)·脈要精微論》載:“腰者,腎之府,轉(zhuǎn)搖不能,腎將憊矣?！笔状翁岢鲅磁c腎的密切關(guān)系。腎主藏精,主骨生髓,腎中精氣充沛,則筋強(qiáng)骨健,俯仰轉(zhuǎn)搖流利。后代醫(yī)家對(duì)腰痛的病因病機(jī)進(jìn)行了補(bǔ)充,認(rèn)為該病病機(jī)以腎氣失衡為本,以外感六淫、痰濕、瘀血、氣滯、外傷等因素為標(biāo)[7],如《醫(yī)宗金鑒》總結(jié):“腰痛腎虛風(fēng)寒濕,痰飲氣滯與血瘀,濕熱閃挫凡九種,面忽紅黑定難醫(yī)。”可見(jiàn),腰痛的發(fā)病錯(cuò)綜復(fù)雜。近年來(lái),有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)筋損傷是腰痛的重要病因[8]。足太陽(yáng)經(jīng)筋“結(jié)于臀,上夾脊”“其病小指支跟腫痛,骨攣脊反折項(xiàng)筋急”,所以,本病當(dāng)屬足太陽(yáng)經(jīng)筋病?！鹅`樞·陰陽(yáng)二十五人》曰:“切循其經(jīng)絡(luò)之凝澀,結(jié)而不通者,此于身皆有痛痹?！毖刈闾?yáng)經(jīng)筋、L3橫突局部可循按到結(jié)筋病灶點(diǎn),這便是“迫切而為沫,沫得寒則聚”而生的橫絡(luò)[9-10]。林星星等[11]認(rèn)為,橫絡(luò)在病邪結(jié)聚之處,是經(jīng)筋病特有的病理產(chǎn)物,而其所在的病灶點(diǎn)是治療疾病的關(guān)鍵點(diǎn)?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》曰“肝者……其充在筋”,肝主藏血,主筋,經(jīng)筋主束骨利關(guān)節(jié)的功能依賴于肝血的濡養(yǎng)?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》言“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋”,脾胃運(yùn)化之功可推動(dòng)肝血維系諸筋及經(jīng)筋功能的發(fā)揮,且《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰“脾者,土也,治中央”。裴久國(guó)等[12]認(rèn)為,腰痛屬脊柱病變,脾居中土,脊柱居人體正中,脾在一定程度上可影響脊柱功能的發(fā)揮?？梢?jiàn),該病的發(fā)病與脾胃的功能密切相關(guān)。綜上所述,對(duì)于第3腰椎橫突綜合征病因的探討不應(yīng)拘泥于前人經(jīng)驗(yàn),應(yīng)在腎氣失衡的基礎(chǔ)上,考慮肝、脾的影響,臨證時(shí)應(yīng)以肝、脾、腎論治為主,以散寒祛濕、活血止痛為輔。

2 針灸治療第3腰椎橫突綜合征臨床研究進(jìn)展

2.1 單純針刺 針灸作為治病祛邪的方法之一,本身具有一定優(yōu)勢(shì),針刺相關(guān)穴位并聯(lián)合相應(yīng)手法,作用于腧穴相對(duì)應(yīng)的靶器官,直接或間接作用于病處,可充分發(fā)揮穴位的“特異性”靶向作用和針刺手法的輔助作用,以緩解L3橫突的疼痛[13]。和宇等[14]運(yùn)用齊刺法治療第3腰椎橫突綜合征,深刺阿是穴、大腸俞、秩邊,并采用齊刺法有針對(duì)性地刺激患處,再直刺委中,治愈率達(dá)85.71%,總有效率為96.43%。褚震東等[15]在X線的輔助下運(yùn)用圓利針輸刺、傍針刺治療第3腰椎橫突綜合征,于L3橫突尖旁的阿是穴針刺至骨,并結(jié)合傍針刺法,在周圍加刺1 針以加強(qiáng)針感,總有效率達(dá)97%。韓青[16]運(yùn)用龍虎交戰(zhàn)針?lè)ㄖ委煹? 腰椎橫突綜合征,對(duì)照組于大腸俞、腎俞、命門、腰陽(yáng)關(guān)、委中行常規(guī)針刺,治療組將穴位分為天、地、人施以龍虎交戰(zhàn)手法,結(jié)果顯示,治療組有效率為92.85%,對(duì)照組為79.30%。《金針賦》言:“龍虎交戰(zhàn),左捻九而右捻六,是亦住痛之針?！饼埢⒔粦?zhàn)針?lè)ㄍㄟ^(guò)左右捻轉(zhuǎn)行針直接作用于病處,可緩解炎性反應(yīng),松解粘連的肌肉纖維組織,起到鎮(zhèn)痛作用[17]。

綜上所述,近年來(lái)應(yīng)用單純針刺療法并施以相關(guān)針刺手法治療該病取得較好療效。研究表明,針刺可使病處血流量增加,局部微循環(huán)改善,可顯著抑制痛感,并改善因疼痛引起的情緒及認(rèn)知改變,具有快速鎮(zhèn)痛作用[18-19]。所以,針刺對(duì)于患者疼痛程度、功能障礙和生活質(zhì)量均可起到正向調(diào)控的作用。

2.2 針刺聯(lián)合治療

(1)針灸結(jié)合 《千金翼方》云:“凡病,皆由血?dú)廑諟?不得宣通,針以開導(dǎo)之,灸以溫通之?！惫梳?lè)ㄅc灸法可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),將扶正與祛邪相結(jié)合,共同發(fā)揮調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血之功,從而達(dá)到祛除病邪的目的。占超等[20]將第3腰椎橫突綜合征確診患者64例隨機(jī)分為常規(guī)針刺組(對(duì)照組)和溫針灸組(治療組),對(duì)照組施以常規(guī)針刺法,治療組以阿是穴為主穴,然后在其上下左右各刺1針,并于針柄置艾段施灸,結(jié)果顯示,治療組有效率為96.88%。駱建宇[21]運(yùn)用溫針灸治療第3腰椎橫突綜合征,并與毫火針做對(duì)比,結(jié)果顯示,兩種療法均取得較好療效,溫針灸法治療該病有效率達(dá)83.3%。以上研究證明,針灸可有效治療第3腰椎橫突綜合征。艾灸可通過(guò)十二經(jīng)脈的經(jīng)氣循行達(dá)到溫通效應(yīng),這種熱刺激可增加局部淺表血管及遠(yuǎn)端血管、內(nèi)臟的血流量,促進(jìn)內(nèi)皮源性舒張因子和擴(kuò)血管激素的分泌,促進(jìn)血管擴(kuò)張,調(diào)節(jié)皮膚組織的代謝能力,刺激末梢神經(jīng),調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮程度,從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[22-23]。溫針灸正是集針與灸的長(zhǎng)處,在毫針得氣的基礎(chǔ)上,使艾草溫通之力沿針下行至穴位深處,以祛風(fēng)散寒、除濕止痛,達(dá)到治病求本的目的。

(2)針?biāo)幗Y(jié)合 針?biāo)幗Y(jié)合是指在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下,將針灸和方藥聯(lián)合運(yùn)用的一種治療方法。針?biāo)幹鬏o配合,可更加有針對(duì)性地治療疾病。方建啟等[24]運(yùn)用針刺聯(lián)合復(fù)方青黛散外敷治療第3 腰椎橫突綜合征,對(duì)照組采用常規(guī)針刺治療,治療組取阿是穴予常規(guī)針刺聯(lián)合復(fù)方青黛散貼敷治療,結(jié)果顯示,治療組總有效率為93.0%,對(duì)照組為76.7%。復(fù)方青黛散組成以青黛、虎杖、五加皮等為主,青黛、虎杖、五加皮均具有一定的抗炎、止痛作用[24],且五加皮可補(bǔ)益肝腎,契合治療該病的原則,充分發(fā)揮了針刺和方藥之長(zhǎng),體現(xiàn)了針?biāo)幉⒂玫膬?yōu)勢(shì)。何曉慧等[25]觀察針刺配合中藥外敷治療第3腰椎橫突綜合征60例的療效,取阿是穴、腎俞、大腸俞、委中、陽(yáng)陵泉、申脈等穴,在常規(guī)針刺后給予中藥外敷治療,治療總有效率為95%,外敷藥物由艾葉、乳香、沒(méi)藥、伸筋草、當(dāng)歸、川芎等多味活血化瘀藥組成,以活血散瘀止痛。

(3)針刺結(jié)合推拿 針刺和推拿各有專長(zhǎng),針刺可緩解L3局部肌肉、血管、神經(jīng)等的緊張,加快血液循環(huán),維持各椎體穩(wěn)定,聯(lián)合推拿手法,可松解淺層肌肉、筋膜等組織,糾正相應(yīng)椎體的錯(cuò)位,維持各椎體之間的平衡。李春波[26]運(yùn)用常規(guī)針刺聯(lián)合按揉、彈撥、法及相應(yīng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)手法治療第3腰椎橫突綜合征,取穴阿是穴、腎俞、委中、氣海俞等,治療總有效率達(dá)89.3%。郭增旺[27]觀察推拿結(jié)合針灸治療第3腰椎橫突綜合征的療效,對(duì)照組僅采用針刺治療,取阿是穴、腎俞、氣海俞、大腸俞、夾脊穴等,試驗(yàn)組采用針刺聯(lián)合相應(yīng)推拿治療,結(jié)果顯示,試驗(yàn)組總有效率達(dá)100.0%,對(duì)照組為87.5%。以上研究表明針刺與推拿聯(lián)合運(yùn)用,可有效治療第3腰椎橫突綜合征,提高臨床療效。

綜上所述,近年來(lái)針灸治療第3腰椎橫突綜合征多采用針刺聯(lián)合艾灸、中藥、推拿等療法,較少單純使用針刺治療,正如《素問(wèn)·異法方宜論》所言:“故圣人雜合以治,各得其所宜。故治所以異而病皆愈者,得病之情,知治之大體也?！贬槾搪?lián)合療法在針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的基礎(chǔ)上,結(jié)合艾灸溫通之力、中藥內(nèi)外兼治、推拿等可調(diào)節(jié)椎體錯(cuò)位,從而有針對(duì)性地治療該病,提高療效。

2.3 其他相關(guān)療法

(1)針刀療法 針刀療法是傳統(tǒng)針灸針和現(xiàn)代手術(shù)刀有機(jī)結(jié)合的產(chǎn)物,既有針刺扶正祛邪、通絡(luò)止痛的作用,又有刀的切割、松解粘連、解除卡壓的作用,可松解L3橫突處的粘連,改善局部微循環(huán),促進(jìn)機(jī)體自我恢復(fù),減輕患者癥狀[28-29]。范怡晨等[30]將第3腰椎橫突綜合征患者52例隨機(jī)分為針刀組和針灸組,各26例,針刀組在L3橫突陽(yáng)性點(diǎn)處行小針刀治療,針灸組予常規(guī)針刺,結(jié)果顯示,針刀組總有效率為92.31%,針灸組為80.77%。許先進(jìn)等[31]將確診的第3腰椎橫突綜合征患者76例隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,對(duì)照組僅服用杜仲腰痛丸治療,觀察組在此基礎(chǔ)上于L3橫突阿是穴處行小針刀治療,治療結(jié)束后,觀察組和對(duì)照組的滿意度分別為93.76%和87.50%。第3腰椎橫突綜合征為針刀療法的優(yōu)勢(shì)病種,筆者檢索近年相關(guān)文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)針刀治療該病文獻(xiàn)發(fā)文量呈逐年上升趨勢(shì),且文獻(xiàn)質(zhì)量均較高。曾林等[32]對(duì)近年針刀治療第3腰椎橫突綜合征的基礎(chǔ)性研究進(jìn)行文獻(xiàn)綜述,認(rèn)為鎮(zhèn)痛效應(yīng)、調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子、促進(jìn)局部組織修復(fù)是針刀療法治療該病的作用機(jī)制,并通過(guò)分析對(duì)比實(shí)驗(yàn),明確了針刀治療第3腰椎橫突綜合征具有一定的療效。

(2)浮針療法 浮針療法是一種作用部位在皮下,不深入肌肉層,有別于傳統(tǒng)針刺方法的一種針刺方法。浮針療法可改變皮下疏松結(jié)締組織的空間構(gòu)型,釋放生物電,并進(jìn)一步產(chǎn)生反壓電反應(yīng),改善機(jī)體的自我調(diào)節(jié)能力[33],進(jìn)而釋放L3橫突處肌肉的壓力,改善局部微循環(huán),緩解疼痛。李蕓[34]觀察浮針治療第3腰椎橫突綜合征的療效,浮針組選取相應(yīng)壓痛點(diǎn)采用浮針療法治療,針刺組采用常規(guī)針刺治療,結(jié)果顯示,浮針組有效率為100.0%,針刺組為91.7%。何煜才等[35]將100例第3腰椎橫突綜合征患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組,各50例,對(duì)照組采用常規(guī)針刺治療,研究組采用分期治療(急性期和恢復(fù)期),急性期在患側(cè)小腿腓腸肌腹平坦處施以浮針療法,恢復(fù)期在腰方肌處施以相關(guān)操作,結(jié)果顯示,研究組有效率為92.00%,優(yōu)于對(duì)照組,且僅有8例復(fù)發(fā),遠(yuǎn)低于對(duì)照組的18例。

(3)毫火針療法 《靈樞·經(jīng)筋》描述火針“治在燔針劫刺,以知為數(shù),以痛為腧”,毫火針是由劉恩明教授在傳統(tǒng)火針基礎(chǔ)上創(chuàng)造的一種新型火針?lè)?既有火針的溫通之力,又有毫針的纖細(xì)、便捷,通過(guò)與常規(guī)針刺相結(jié)合,可充分發(fā)揮毫火針強(qiáng)力溫補(bǔ)、高溫?zé)崮?、散寒止痛的作用[36],從而有效治療第3腰椎橫突綜合征。王國(guó)立等[37]將120例第3腰椎橫突綜合征患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,對(duì)照組在患側(cè)局部采用推拿治療,治療組采用火針及常規(guī)針刺治療,火針療法取阿是穴、腰夾脊穴,用酒精燈將毫針針尖燒紅后迅速刺入穴位,留針30 min,然后取患側(cè)腎俞、關(guān)元俞、氣海俞、胞肓、委中、絕骨等穴位行常規(guī)針刺,結(jié)果顯示,治療組有效率為96%,優(yōu)于對(duì)照組的82%。張澤松等[38]將120例第3腰椎橫突綜合征患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,各60例,對(duì)照組采用小針刀治療,觀察組在L3棘突和橫突旁取阿是穴采用劉氏毫火針治療,并隨癥加減,結(jié)果顯示,兩組患者日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)和視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分均較治療前改善,且觀察組優(yōu)于對(duì)照組。

(4)穴位注射 穴位注射是將藥物注入穴位以防治疾病的一種治療方法,當(dāng)注射針頭刺入肌肉時(shí)可代替毫針以松解肌肉痙攣,再辨證注射藥物以抗炎止痛,通過(guò)針刺和藥物的雙重刺激,給予穴位更大的刺激量,刺激循經(jīng)感傳,可直接作用于相應(yīng)的臟腑組織,祛除表里邪氣[39]。周友龍等[40]將濃度為20μg/m L 的臭氧注射至阿是穴、腎俞、大腸俞、委中等穴,注射結(jié)束后在針孔處貼創(chuàng)可貼,防止感染,結(jié)果顯示,僅有5例患者無(wú)效,VAS 評(píng)分較治療前明顯改善。邵越峰等[41]將70例第3腰椎橫突綜合征患者分為對(duì)照組和觀察組,對(duì)照組采用布洛芬緩釋膠囊、磁振熱治療儀、活血湯劑、腰背肌肉功能鍛煉治療,觀察組在此基礎(chǔ)上于阿是穴注射天麻注射液,治療后觀察組療效更佳,豎脊肌、多裂肌的平均肌電值較對(duì)照組更高,中位頻率、平均功率頻率與對(duì)照組相比更小,且負(fù)面情緒及抑郁程度更低,多項(xiàng)指標(biāo)共同反映出穴位注射治療該病的優(yōu)越性。

3 討論

通過(guò)總結(jié)近年相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),針灸治療第3腰椎橫突綜合征多聯(lián)合灸法、中藥、推拿手法等療法,充分發(fā)揮針刺、穴位、艾灸、中藥、推拿的多重刺激效應(yīng),并運(yùn)用一系列新式針灸療法,取得了較好的臨床療效。雖然治療方法各有不同,但各種療法之間亦存在共性。如針刺、推拿、溫針灸治療時(shí)多取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴、阿是穴,以通調(diào)足太陽(yáng)經(jīng)氣,松解局部肌肉、韌帶等組織的痙攣,消除炎性反應(yīng),解痙鎮(zhèn)痛為治療目的,充分體現(xiàn)了“腧穴所在,主治所在”“經(jīng)脈所通,主治所及”的治療原則。中藥多以伸筋草、當(dāng)歸、川芎等活血化瘀藥為主,配合針刺以內(nèi)外兼治。針刀、浮針作為新型特種針?lè)?取穴以局部阿是穴為主,以痛為腧。毫火針、穴位注射取穴同普通針刺,是在普通針刺的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的新型針?lè)ā?/p>

雖然針灸治療第3腰椎橫突綜合征不斷有新的研究進(jìn)展,但也存在一些不足。①諸多臨床研究較少?gòu)谋孀C論治的角度出發(fā),忽視了肝、脾、腎對(duì)該病發(fā)病的影響,這也是該病復(fù)發(fā)率較高的關(guān)鍵因素。②近年針灸治療第3腰椎橫突綜合征的研究以臨床研究為主,缺乏相應(yīng)的作用機(jī)制研究。③部分臨床觀察研究質(zhì)量較差,隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)水平參差不齊。④部分臨床研究的真實(shí)性有待考究。⑤多數(shù)患者在發(fā)病一段時(shí)間后尋求針灸治療,錯(cuò)過(guò)針灸治療的最佳時(shí)機(jī)。⑥患者多有不良的生活習(xí)慣且缺乏鍛煉,這也是多數(shù)臨床醫(yī)師易忽視的因素,是該病復(fù)發(fā)率較高的因素之一。所以應(yīng)充分開展針灸治療該病的基礎(chǔ)研究,提高設(shè)計(jì)的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性,加強(qiáng)治療后的隨訪調(diào)查及健康宣傳,并嘗試與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果相聯(lián)合,提高臨床療效。

“既病防變”是中醫(yī)理論的重要一環(huán),在治療疾病的過(guò)程中應(yīng)看到疾病發(fā)展過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的變數(shù),及時(shí)采取相應(yīng)的措施。因此,治療時(shí)應(yīng)囑患者改變不良生活習(xí)慣,如久坐、翹二郎腿等。核心肌群的力量對(duì)于L3的穩(wěn)定性至關(guān)重要,盧群文等[42]認(rèn)為腰椎的穩(wěn)定與核心肌群維持腹內(nèi)壓密切相關(guān),所以應(yīng)指導(dǎo)患者做臀橋、小燕飛等核心力量訓(xùn)練,增強(qiáng)其腰腹部肌肉力量,維持穩(wěn)定的腹內(nèi)壓,使L3更加穩(wěn)定,從而既病防變,降低復(fù)發(fā)率。