王志華

接種卡介苗

卡介苗（BCG）是目前唯一獲準(zhǔn)使用的結(jié)核病疫苗，自1921年首次應(yīng)用于人體以來，全球已有約80%的國家將其列入免疫規(guī)劃。嬰兒出生后24小時(shí)內(nèi)接種卡介苗，能夠有效預(yù)防嬰幼兒結(jié)核性腦膜炎和播散性結(jié)核病。然而，卡介苗雖然可以預(yù)防嬰幼兒感染結(jié)核，但即使新生兒接種了卡介苗，仍需要和肺結(jié)核患者隔離。此外，卡介苗預(yù)防結(jié)核的作用不是永久的，有效期一般10～20年，對青少年和成人肺結(jié)核預(yù)防作用有限，對已感染結(jié)核分枝桿菌人群的保護(hù)效果也欠佳，但對血行播散引起的結(jié)核性腦膜炎、粟粒性肺結(jié)核有預(yù)防作用。因此，國內(nèi)外都在開展新型結(jié)核病疫苗的研究，目前有多個(gè)疫苗已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，希望在不久的將來能夠?yàn)槊恳粋€(gè)人接種疫苗預(yù)防結(jié)核。

為什么經(jīng)常有小范圍的暴發(fā)流行

肺結(jié)核發(fā)病有明顯的季節(jié)性，每年1～2月報(bào)告新發(fā)病例人數(shù)最少，3～6月為高峰期，隨后減少直至10～11月，之后至次年春節(jié)前又形成一個(gè)小高峰。具有潛伏期長、傳染性強(qiáng)、療程長的特點(diǎn)。結(jié)核病暴發(fā)流行通常在感染率降低、易感水平上升情況下發(fā)生。

1．呼吸道傳播的特性肺結(jié)核病人通過咳嗽、咳痰、打噴嚏將結(jié)核菌播散到空氣中，健康人吸人帶有結(jié)核菌的飛沫即可能受到感染。與肺結(jié)核病人共同居住，同室工作、學(xué)習(xí)的人都是肺結(jié)核病人的密切接觸者；一旦出現(xiàn)肺結(jié)核病例，如果不能在第一時(shí)間報(bào)告及處置，很容易造成廣泛傳播和小范圍暴發(fā)流行。

2．結(jié)核病重點(diǎn)人群的占比、管理對疫情有重要影響①艾滋病患者結(jié)核桿菌感染率明顯高于普通人群，而合并結(jié)核感染又是其發(fā)病和死亡的首要誘因。②老年人群的呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能隨年齡增長發(fā)生衰退性改變，隨著我國人口老齡化，未來老年結(jié)核病的發(fā)病率或許更高。③流動(dòng)人口是傳染病跨地域傳播的重要因素，而其流動(dòng)性也增加了管理和規(guī)范治療的難度，流動(dòng)人口中漏登漏報(bào)及耐多藥患者治療率均顯著低于常住人口。④學(xué)校、軍營等群居場所人員密度大，接觸密切，存在著結(jié)核菌感染與發(fā)病的潛在危險(xiǎn)；再加上該群體學(xué)習(xí)、訓(xùn)練強(qiáng)度大，過度緊張及疲勞，易使其免疫力降低，引起結(jié)核病季節(jié)性的傳播和擴(kuò)散。

3．非結(jié)核分枝桿菌（NTM）感染非結(jié)核分枝桿菌是影響結(jié)核病流行和防控的新因素。NTM在臨床癥狀、影像學(xué)特征及培養(yǎng)條件上和結(jié)核分枝桿菌很相似，但NTM的耐藥譜和結(jié)核分枝桿菌有很大差異，常規(guī)對一、二線抗結(jié)核藥物天然耐藥。NTM感染以及結(jié)核分枝桿菌（MTB）與NTM的混合感染常表現(xiàn)為耐多藥結(jié)核感染。因?yàn)槿丝?、環(huán)境的變化，影像及檢測技術(shù)的提高，NTM感染所致“結(jié)核病”的發(fā)病率和疾病負(fù)擔(dān)在全球范圍內(nèi)都有所上升。

4．肺結(jié)核患者治療管理工作不到位醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病報(bào)告意識(shí)不強(qiáng)，報(bào)告內(nèi)容不規(guī)范，存在結(jié)核病的診斷延遲和誤診問題，以及門診醫(yī)生對疑似病例不登記、不報(bào)告的現(xiàn)象；疾控中心門診醫(yī)師警惕性差，思想麻痹，管理工作沒有形成無縫銜接，進(jìn)而導(dǎo)致患者治療管理沒有得到落實(shí)，造成患者的中斷治療。

學(xué)校、軍營等年輕人聚集處的管理措施

1．控制傳染源，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，徹底治愈初治涂陽病人這是控制傳染源的關(guān)鍵。對與患者同宿舍或同連隊(duì)和其他密接人員進(jìn)行影像學(xué)檢查及痰涂片檢查。一旦發(fā)現(xiàn)排菌肺結(jié)核病人（胸片異常及痰涂片陽性者），強(qiáng)化期必須住院督導(dǎo)化療，待痰菌轉(zhuǎn)陰后轉(zhuǎn)門診管理化療，直至完成全療程。

2．切斷傳播途徑①對已有肺結(jié)核癥狀或已經(jīng)發(fā)病的人群及時(shí)隔離，避免將細(xì)菌通過呼吸道或接觸傳染給健康人。②清理病人痰標(biāo)本等污染物，病人居住的房間選用通風(fēng)、紫外線滅菌燈照射。③加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生清理工作，對宿舍、食堂、圖書館等群體比較集中的區(qū)域進(jìn)行通風(fēng)換氣，定期消毒，保持室內(nèi)環(huán)境清潔及空氣流通，改善室內(nèi)空氣質(zhì)量，并在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下做好相關(guān)場所的消毒工作。

3．保護(hù)易感人群①卡介苗接種是預(yù)防肺結(jié)核的有效手段，其中對粟粒型肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎的預(yù)防作用最突出，接種前先做結(jié)核菌素試驗(yàn)，陰性者方可接種。②對與涂陽病人密切接觸的成人、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性者，可服藥預(yù)防減少感染者發(fā)病。

4．預(yù)防空氣傳染①肺結(jié)核患者居室不用空調(diào)器，減少室內(nèi)傳染性微粒的濃度。②不與肺結(jié)核患者面對面近距離咳嗽、噴嚏、喊叫。

5．加強(qiáng)肺結(jié)核宣傳教育宣教對象：包括結(jié)核病人、結(jié)核病人的密切接觸者和健康人群，提高師生和官兵對結(jié)核病的認(rèn)識(shí)，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。宣教方法：發(fā)放宣教材料、科普宣傳、讀物或病人須知，將結(jié)核病防治知識(shí)的健康教育納入衛(wèi)生防病總體計(jì)劃，通過定期和持續(xù)地開展多種形式的宣傳教育，提高在校學(xué)生或部隊(duì)官兵對結(jié)核病的認(rèn)知和自我防范意識(shí)，使他們在出現(xiàn)結(jié)核病可疑癥狀時(shí)能主動(dòng)、及時(shí)就診，防止肺結(jié)核的進(jìn)一步傳播。

6．定期開展體檢工作把結(jié)核病防治工作納入學(xué)校、軍隊(duì)健康保健。一方面，加強(qiáng)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)投入，培訓(xùn)技術(shù)骨干與基層衛(wèi)生人員，穩(wěn)定充實(shí)預(yù)防隊(duì)伍，利用現(xiàn)場帶教、遠(yuǎn)程輔導(dǎo)、定期會(huì)診等形式，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)指導(dǎo)，提高醫(yī)務(wù)人員的診療技術(shù)能力，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。另一方面，制定和落實(shí)新生入學(xué)、新兵入伍體檢制度，不斷提高體檢工作質(zhì)量。對所有的人校新生或入伍新兵做好結(jié)核病相關(guān)檢查，并建立健康檔案。

7．加強(qiáng)結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)建立健全的傳染病防控體系，實(shí)行層層負(fù)責(zé)制。以軍隊(duì)為例。軍隊(duì)作為一個(gè)管理封閉、集中生活、集體行動(dòng)的特殊群體，在結(jié)核病防治上可以向管理要效益，完善軍隊(duì)結(jié)核病防治工作規(guī)定，實(shí)現(xiàn)結(jié)核病防治全方位、全過程管理，明確各醫(yī)療、疾控等專業(yè)結(jié)構(gòu)及基層單位在結(jié)核病防治工作中的地位、作用、職能、義務(wù)及相應(yīng)的法律責(zé)任。

8．認(rèn)真管理及隨訪肺結(jié)核患者全療程規(guī)則服藥是治療成功的關(guān)鍵。在治療期間，所有參與患者治療管理的機(jī)構(gòu)必須密切配合，各負(fù)其責(zé)?；颊咦≡浩陂g由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理，具體表現(xiàn)為醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員落實(shí)面視下服藥管理；出院轉(zhuǎn)入門診后由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)訪視管理，由基層醫(yī)生按照剩余療程進(jìn)行管理。

做好個(gè)人防范措施

1．適量的體育鍛煉鍛煉能改善大腦皮質(zhì)活動(dòng)過程，改善情緒，提高心肺功能，增加肺活量，減輕體內(nèi)低氧狀況，促進(jìn)新陳代謝；體育活動(dòng)還能增進(jìn)食欲，改善睡眠，增強(qiáng)抗病能力。

2．良好的衛(wèi)生習(xí)慣勤洗手，保持手部衛(wèi)生；多通風(fēng)，一般早晚各開窗通風(fēng)1小時(shí)，以保持室內(nèi)空氣新鮮；不隨地吐痰，咳嗽、打噴嚏時(shí)掩口鼻；外出及前往密集場所戴口罩，避免去擁擠環(huán)境或減少停留的時(shí)間。

3．良好的作息時(shí)間和習(xí)慣勞逸結(jié)合，睡眠充足，避免過度熬夜勞累。

4．合理膳食多進(jìn)食富含維生素和蛋白質(zhì)的食物，如牛肉、魚肉、蛋類、奶類、水果、蔬菜等，以增進(jìn)機(jī)體的免疫力和抵抗力。

5．良好的心理素質(zhì)保持對事物有樂觀開朗的心態(tài)，不驕不躁，如果遇到不能自己解決的事，可以請求他人幫助或去看心理醫(yī)生。

6．樹立個(gè)人是自己健康第一責(zé)任人意識(shí)發(fā)病后及時(shí)就醫(yī)，診斷后不隱瞞個(gè)人信息。肺結(jié)核患者排菌期間需要隔離，單獨(dú)居住，無條件者可分床或分頭睡。患者需佩戴口罩，以減少傳播機(jī)會(huì)，保護(hù)身邊人。

7．易感人群的防護(hù)對一些特殊患者如艾滋病患者、糖尿病患者或者老年人、兒童等人群，需要格外注意身體健康狀況，定期體檢，盡量減少與傳染期的病人接觸。必須接觸時(shí)做好個(gè)人防護(hù)，戴好口罩，保持社交距離。