李小禹 曾維銀 譚青青 蘭長(zhǎng)駿 廖萱

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科 川北醫(yī)學(xué)院眼視光醫(yī)學(xué)院,南充 637000

囊袋張力環(huán)(capsular tension ring,CTR)在復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)中起著重要的作用。作為獨(dú)立于人工晶狀體(intraocular lens,IOL)之外的一種晶狀體囊袋內(nèi)植入物,CTR可以在囊袋內(nèi)形成環(huán)形支撐,將懸韌帶功能正常部位的囊袋引入張力至懸韌帶功能異常的部位,使支撐力均勻分布在晶狀體囊袋赤道部。在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中,CTR可以減少囊袋非對(duì)稱性張力,增強(qiáng)囊袋對(duì)IOL的支撐,從而保證晶狀體囊袋的形態(tài)和IOL植入的穩(wěn)定[1-2]。1991年,Hara等[3]首先將閉合的硅凝膠CTR植入兔眼;1993年,Legler等[4]首次將CTR應(yīng)用于白內(nèi)障患者,并取得了一定的效果。近年來(lái)多種CTR被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床,在高度近視合并白內(nèi)障患者的治療方面顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)。高度近視患者合并的白內(nèi)障以核性白內(nèi)障為主,晶狀體核往往質(zhì)地較硬、晶狀體囊袋較大且松弛、后囊膜變薄且懸韌帶功能變差,手術(shù)難度大,術(shù)中容易發(fā)生后囊膜破裂、懸韌帶斷裂,術(shù)后易發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障(posterior capsular opacification,PCO)、囊袋收縮綜合征(capsular contraction syndrome,CCS)、視網(wǎng)膜脫離(retinal detachment,RD)等相關(guān)并發(fā)癥。迄今已有多項(xiàng)研究比較了IOL聯(lián)合CTR植入治療高度近視合并白內(nèi)障患者的效果,然而結(jié)果仍存在爭(zhēng)議[5-12]。本研究采用meta分析方法,系統(tǒng)評(píng)價(jià)CTR植入對(duì)高度近視白內(nèi)障患者的治療效果,以期為臨床上高度近視白內(nèi)障患者治療方案的選擇提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

使用計(jì)算機(jī)檢索外文數(shù)據(jù)庫(kù)MEDLINE、EMBASE、Cochrane Library以及中文數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)。外文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索式為(“capsular tension ring”O(jiān)R“CTR”) AND (“myopi*” OR “shortsight” OR “nearsight” OR “High myopi*”) AND “cataract”;中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索式為(“囊袋張力環(huán)” OR “CTR”) AND (“近視” OR “高度近視”) AND “白內(nèi)障”。檢索語(yǔ)言限制為英文及中文,檢索文獻(xiàn)的起止時(shí)間為建庫(kù)起至2020年10月。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

首先閱讀所有檢索文獻(xiàn)的摘要,在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后,對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀,根據(jù)預(yù)先擬定的文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)確定最終納入的文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究類型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及隊(duì)列研究;(2)研究對(duì)象 白內(nèi)障術(shù)前合并近視度數(shù)≥-6.00 D或眼軸長(zhǎng)度≥25.00 mm的患者,既往無(wú)眼科手術(shù)史或眼部外傷史,未患有其他可能影響視力的眼病;(3)手術(shù)方式 試驗(yàn)組手術(shù)方式為超聲乳化白內(nèi)障吸除及IOL聯(lián)合CTR植入術(shù);對(duì)照組手術(shù)方式為超聲乳化白內(nèi)障吸除及IOL植入術(shù);(4)結(jié)局指標(biāo) 含有以下至少1項(xiàng):術(shù)后最小分辨角對(duì)數(shù)(logarithm of the minimum angle of resolution,LogMAR)最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA),術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥如PCO、CCS、RD。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)綜述、會(huì)議報(bào)告及數(shù)據(jù)重復(fù)文獻(xiàn);(2)無(wú)相關(guān)結(jié)局指標(biāo)或無(wú)法獲得全文。

1.3 數(shù)據(jù)提取及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

由2位研究人員獨(dú)立提取數(shù)據(jù)并將結(jié)果進(jìn)行比較,對(duì)結(jié)果產(chǎn)生分歧時(shí),則由第3位研究人員討論解決。對(duì)重復(fù)發(fā)表研究,選擇報(bào)告最全面、隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的資料數(shù)據(jù)。從納入文獻(xiàn)中提取以下資料:作者姓名、發(fā)表時(shí)間、基線特征(包括樣本量、年齡、術(shù)前屈光度、眼軸長(zhǎng)度)、隨訪時(shí)間及結(jié)局指標(biāo)(術(shù)后BCVA、PCO、CCS、RD)。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)的質(zhì)量評(píng)價(jià)表分別從7個(gè)方面對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估:(1)隨機(jī)序列生成(選擇偏倚);(2)分配方案隱藏(選擇偏倚);(3)對(duì)受試者與試驗(yàn)人員施加盲法(實(shí)施偏倚);(4)對(duì)結(jié)果評(píng)估者施加盲法(測(cè)量偏倚);(5)結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性(隨訪偏倚);(6)選擇性報(bào)告結(jié)果(報(bào)告偏倚);(7)其他偏倚。采用改良的Jadad量表分別從4個(gè)方面對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)分:(1)隨機(jī)分配過(guò)程;(2)分配方案隱藏;(3)雙盲的實(shí)施;(4)退出和失訪。其中前3項(xiàng)各占2分,描述清楚為2分,描述不清楚為1分,描述不恰當(dāng)為0分,對(duì)第4項(xiàng)退出和失訪有描述為1分,未描述為0分?？偡譃?分,其中1～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn),4～7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。選用MINORS量表評(píng)價(jià)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),該質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)共有12項(xiàng)條目:(1)明確報(bào)告了研究目的;(2)納入病例的連續(xù)性;(3)前瞻性地收集數(shù)據(jù);(4)結(jié)局指標(biāo)能否恰當(dāng)反映研究目的;(5)結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)的客觀性;(6)隨訪時(shí)間是否充分;(7)失訪率低于5%;(8)預(yù)先估算樣本量;(9)對(duì)照組的選擇是否恰當(dāng);(10)對(duì)照組是否同步;(11)組間基線是否可比;(12)統(tǒng)計(jì)分析是否恰當(dāng)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下:未報(bào)道為0分;有報(bào)道但不充分為1分;有報(bào)道且提供了充分的信息為2分?？偡譃?4分,其中0～13分視為低質(zhì)量文獻(xiàn),14～18分視為中等質(zhì)量文獻(xiàn),19～24分視為高質(zhì)量文獻(xiàn)。選用NOS量表對(duì)納入的隊(duì)列研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià):研究對(duì)象的選擇為4分,組間可比性為2分,暴露水平為3分,總分為9分,其中0～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn),4～6分為中等質(zhì)量文獻(xiàn),7～9分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)潛在的發(fā)表偏倚用漏斗圖體現(xiàn),并采用Egger檢驗(yàn)評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Revman 5.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。設(shè)定95%置信區(qū)間(confidence interval,CI),采用平均差(mean difference,MD)和比值比(odds ratio,OR)分別作為計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)分析量。采用χ2檢驗(yàn)判斷各研究結(jié)果間的異質(zhì)性,檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1,同時(shí)結(jié)合I2值定量評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的大小。當(dāng)I2值<50%且P≥0.1時(shí),使用固定效應(yīng)模型;當(dāng)I2值>50%且P<0.1時(shí),應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型,表明存在顯著異質(zhì)性,并進(jìn)行敏感性分析和亞組分析以探討可能的異質(zhì)性來(lái)源。

2 結(jié)果

2.1 納入研究基本信息

數(shù)據(jù)庫(kù)檢索初步篩選得到280篇文獻(xiàn),排除210篇重復(fù)文獻(xiàn)后,通過(guò)閱讀題目和摘要排除與本研究無(wú)關(guān)的45篇文獻(xiàn),對(duì)篩選獲得的25篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀,排除17篇未提供相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn),最終納入8篇文獻(xiàn)。其中6篇文獻(xiàn)的研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),1篇為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),1篇為隊(duì)列研究。納入研究對(duì)象共2 085眼,其中試驗(yàn)組1 054眼,對(duì)照組1 031眼。納入研究流程見(jiàn)圖1。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的一般特征Table 1 Characteristics of included studies文獻(xiàn)發(fā)表年份眼數(shù)(試驗(yàn)組/對(duì)照組,n)年齡(歲)術(shù)前屈光度(D)眼軸長(zhǎng)度(mm)隨訪時(shí)間(周)研究類型趙江月等[5]200922/2235.50±5.40-8.50- -19.00NA6隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)彭華琮等[6]2010549/53258.13±9.10-7.00--9.0031.10±2.1072隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)林濤等[7]2012275/27039.34±14.75-6.00- -14.0027.58±1.3472隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Halili等[8]201234/3455.70±10.10≥-6.00≥25.0096非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Keles等[9]201478/7550.00-89.00≥-6.00≥25.0048隊(duì)列研究方石峰等[10]201553/5341.00-68.00≥-6.00NA24隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)韓玉彤等[11]201719/2160.00-79.00≥-6.0026.00-28.9924隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)王洪亮等[12]202024/2464.23±6.78≥-10.00≥27.0012隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 注:NA:未提及 Note:NA:not mentioned

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flowchart of literature selection

根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)的質(zhì)量評(píng)價(jià)表對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得出的偏倚風(fēng)險(xiǎn)見(jiàn)圖2。在實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚這2個(gè)條目上,由于所有研究均未在文獻(xiàn)中報(bào)道,故存在未知的偏倚。在隨機(jī)序列生成、分配方案的隱藏、隨訪偏倚、報(bào)告偏倚、其他偏倚這5個(gè)條目中,大多數(shù)文獻(xiàn)被判定為低風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)量表,8篇納入文獻(xiàn)中有7篇被認(rèn)定為高質(zhì)量臨床研究(表2～4)。漏斗圖結(jié)果顯示各文獻(xiàn)在圖形上分布基本對(duì)稱(圖3);Egger檢驗(yàn)提示發(fā)表偏倚較小(t=-1.53,P=0.20)。

圖2 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告圖Figure 2 Bias assessment of the included randomized clinical trial studies

圖3 發(fā)表偏倚漏斗圖 SE:標(biāo)準(zhǔn)誤;OR:比值比Figure 3 Funnel plot for publication bias SE:standard error;OR:odds ratio

表2 納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的改良Jadad量表評(píng)分Table 2 Modified Jadad scale score of included randomizedclinical trial studies文獻(xiàn)發(fā)表年份隨機(jī)分配過(guò)程(分)分配方案隱藏(分)雙盲的實(shí)施(分)退出和失訪(分)總計(jì)(分)趙江月等[5]200911114彭華琮等[6]201011114林濤等[7]201211114方石峰等[10]201511114韓玉彤等[11]201701113王洪亮等[12]202022116

表3 納入非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的MINORS量表評(píng)分Table 3 MINORS scale scores of the only included non-randomized controlled trial文獻(xiàn)發(fā)表年份明確報(bào)告了研究目的(分)納入病例的連續(xù)性(分)前瞻性的收集數(shù)據(jù)(分)結(jié)局指標(biāo)能否恰當(dāng)反映研究目的(分)結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)的客觀性(分)隨訪時(shí)間是否充分(分)失訪率低于5%(分)預(yù)先估算樣本量(分)對(duì)照組的選擇是否恰當(dāng)(分)對(duì)照組是否同步(分)組間基線是否可比(分)統(tǒng)計(jì)分析是否恰當(dāng)(分)總計(jì)(分)Halili等[8]201220222210222219

表4 納入隊(duì)列研究的NOS量表評(píng)分Table 4 NOS scale score of the only included cohort study納入文獻(xiàn)發(fā)表年份研究對(duì)象的選擇(分)組間可比性(分)暴露水平(分)總計(jì)(分)Keles等[9]20143227

2.2 納入研究偏倚分析

2.3 各組間治療效果meta分析

2.3.1術(shù)后BCVA比較 納入文獻(xiàn)中有3篇文獻(xiàn)[5,10,12]報(bào)道了術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的BCVA情況,以及術(shù)后BCVA的LogMAR均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。各文獻(xiàn)間術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)合并效應(yīng)量異質(zhì)性檢驗(yàn)均I2=0%且P≥0.1,均采用固定效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的BCVA比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),而試驗(yàn)組患者術(shù)后6個(gè)月BCVA明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD:-0.11;95%CI:-0.15～-0.07;P<0.01)(圖4)。

圖4 2個(gè)組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BCVA比較森林圖 A:術(shù)后1周 B:術(shù)后1個(gè)月 C:術(shù)后3個(gè)月 D:術(shù)后6個(gè)月 Phaco:超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù);IOL:人工晶狀體;CTR:囊袋張力環(huán);CI:置信區(qū)間Figure 4 Forest plots comparing postoperative BCVA at different time points between the two groups A:1 week after surgery B:1 month after surgery C:3 months after surgery D:6 months after surgery Phaco:phacoemulsification;IOL:intraocular lens;CTR:capsular tension ring;CI:confidence interval

2.3.2術(shù)后PCO發(fā)生率比較 納入文獻(xiàn)中有6篇文獻(xiàn)[5-10]報(bào)道了術(shù)后PCO的情況,合并效應(yīng)量的異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%且P=0.52,采用固定效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者PCO發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR:0.24;95%CI:0.15～0.36;P<0.01)(圖5)。

圖5 2個(gè)組患者術(shù)后PCO發(fā)生率比較森林圖 Phaco:超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù);IOL:人工晶狀體;CTR:囊袋張力環(huán);CI:置信區(qū)間Figure 5 Forest plots comparing postoperative PCO incidence between the two groups Phaco:phacoemulsification;IOL:intraocular lens;CTR:capsular tension ring;CI:confidence interval

2.3.3術(shù)后CCS發(fā)生率比較 納入文獻(xiàn)中有2篇文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道了術(shù)后CCS的情況,合并效應(yīng)量的異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%且P=0.33,采用固定效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者術(shù)后CCS發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR:0.08;95%CI:0.01～0.65;P=0.02)(圖6)。

圖6 2個(gè)組患者術(shù)后CCS發(fā)生率比較森林圖 Phaco:超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù);IOL:人工晶狀體;CTR:囊袋張力環(huán);CI:置信區(qū)間Figure 6 Forest plots comparing postoperative CCS incidence between the two groups Phaco:phacoemulsification;IOL:intraocular lens;CTR:capsular tension ring;CI:confidence interval

2.3.4術(shù)后RD發(fā)生率比較 納入文獻(xiàn)中有2篇文獻(xiàn)[7,9]報(bào)道了術(shù)后RD的情況,合并效應(yīng)量的異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%且P=0.94,采用固定效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者術(shù)后RD發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR:0.21;95%CI:0.05～0.82;P=0.02)(圖7)。

圖7 2個(gè)組患者術(shù)后RD發(fā)生率比較森林圖 Phaco:超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù);IOL:人工晶狀體;CTR:囊袋張力環(huán);CI:置信區(qū)間Figure 7 Forest plots comparing postoperative RD incidence between the two groups Phaco:phacoemulsification;IOL:intraocular lens;CTR:capsular tension ring;CI:confidence interval

3 討論

本研究結(jié)果顯示,與單純超聲乳化白內(nèi)障吸除及IOL植入術(shù)相比,聯(lián)合應(yīng)用CTR能提高高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后遠(yuǎn)期BCVA,減少術(shù)后PCO、CCS及RD等的發(fā)生。

早期的研究表明,CTR能減少白內(nèi)障患者術(shù)后IOL的移位[13]。由于高度近視合并白內(nèi)障患者的晶狀體后囊膜變薄、晶狀體懸韌帶功能不足,術(shù)后容易出現(xiàn)囊袋的松弛、皺褶或收縮,使IOL發(fā)生偏心或傾斜;而IOL的移位增加了患者術(shù)后波前像差,降低了術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量并減弱了視覺(jué)功能[14]。聯(lián)合CTR植入可以產(chǎn)生向囊袋四周方向的張力,對(duì)囊袋具有支撐作用,恢復(fù)因懸韌帶功能不足而塌陷的囊袋形態(tài),并對(duì)抗其余部分懸韌帶的向心性牽拉,有效防止此類患者晶狀體懸韌帶的斷裂,從而降低IOL偏心和傾斜的發(fā)生率[15]。Schild等[16]使用Haigis及SRK/T公式預(yù)測(cè)高度近視白內(nèi)障患者IOL屈光度,發(fā)現(xiàn)單純超聲乳化白內(nèi)障吸除及IOL植入術(shù)組與聯(lián)合CTR植入組之間2種計(jì)算公式的預(yù)測(cè)誤差無(wú)顯著差異,但聯(lián)合CTR植入組的平均絕對(duì)預(yù)測(cè)誤差的方差值低于單純超聲乳化白內(nèi)障吸除及IOL植入術(shù)組,提示聯(lián)合CTR植入有提高IOL屈光度計(jì)算公式準(zhǔn)確性的趨勢(shì)。韓玉彤等[11]的研究納入了40例高度近視合并白內(nèi)障患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)行超聲乳化白內(nèi)障吸除及IOL聯(lián)合CTR植入術(shù)的患者術(shù)后6個(gè)月BCVA為0.62±0.28,優(yōu)于超聲乳化白內(nèi)障吸除及IOL植入術(shù)的0.54±0.32;IOL總偏心量為(0.11±0.02)mm,總傾斜度為(0.21±0.74)°,分別小于超聲乳化白內(nèi)障吸除及IOL植入術(shù)的(0.24±0.97)mm和(1.24±0.97)°,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示CTR對(duì)高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后IOL的位置具有穩(wěn)定作用。另一方面,高度近視合并白內(nèi)障患者通常存在較大的角膜散光,且近視程度與角膜散光呈線性正相關(guān)[17]。對(duì)于合并規(guī)則角膜散光的白內(nèi)障患者,散光矯正型IOL(Toric IOL,TIOL)矯正角膜散光的臨床效果已得到肯定[18-19]。Zhao等[20]對(duì)高度近視合并白內(nèi)障患者進(jìn)行了術(shù)后6個(gè)月的隨訪,發(fā)現(xiàn)行TIOL聯(lián)合CTR植入術(shù)的患者IOL發(fā)生旋轉(zhuǎn)者4例(4/16),平均殘余散光度為(-0.50±0.25)D;單純行TIOL植入術(shù)的患者IOL發(fā)生旋轉(zhuǎn)者12例(12/18),平均殘余散光度為(-1.25±0.33)D,不同手術(shù)方式組術(shù)后IOL發(fā)生旋轉(zhuǎn)的比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究說(shuō)明聯(lián)合植入CTR可有效提高高度近視合并白內(nèi)障患者TIOL植入后的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。

PCO是白內(nèi)障術(shù)后或晶狀體外傷后,殘留的晶狀體上皮細(xì)胞增生、遷移、上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化、晶狀體纖維再生而形成后囊膜混濁,是白內(nèi)障術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥[21]。研究報(bào)道白內(nèi)障超聲乳化吸除及IOL植入術(shù)后1年P(guān)CO的發(fā)生率為11.8%,術(shù)后5年的發(fā)生率為18.4%～38.4%,而兒童白內(nèi)障術(shù)后PCO的發(fā)生率甚至達(dá)到100%[22]。雖然臨床上可以采用Nd:YAG激光切開(kāi)混濁的后囊膜治療PCO,但存在激光損傷IOL的風(fēng)險(xiǎn),且術(shù)后可能發(fā)生眼壓升高、黃斑囊樣水腫、眼內(nèi)炎癥、晶狀體脫位等并發(fā)癥[23],因此預(yù)防PCO的發(fā)生顯得尤為重要。目前尚缺少能有效預(yù)防PCO發(fā)生的藥物,主要通過(guò)改進(jìn)白內(nèi)障手術(shù)方式、提高醫(yī)師手術(shù)技巧、改善IOL材料和設(shè)計(jì)等來(lái)預(yù)防或減少PCO的發(fā)生[24]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合CTR植入治療高度近視合并白內(nèi)障患者能有效減少術(shù)后PCO的發(fā)生。推測(cè)CTR抑制PCO發(fā)生的機(jī)制包括:(1)有效減少IOL光學(xué)部與后囊膜之間的間隙 高度近視白內(nèi)障患者眼軸較長(zhǎng),囊袋直徑較大[25],且近視屈光度越大,植入的IOL越薄,因此IOL光學(xué)部與后囊膜接觸不緊密;植入CTR可減少IOL光學(xué)部與后囊膜之間的間隙[26],有效抑制晶狀體上皮細(xì)胞向后囊膜的增生和遷移,從而有效預(yù)防PCO的發(fā)生[27]。(2)有效抑制后囊膜皺褶 晶狀體上皮細(xì)胞可沿后囊膜皺褶增生和遷移,當(dāng)植入CTR后,其可以在囊袋內(nèi)形成均勻分布的離心力,減少囊袋非對(duì)稱性張力,使其充分展開(kāi),減少后囊膜皺褶的形成,抑制了晶狀體上皮細(xì)胞沿后囊膜皺褶的增生和遷移,從而抑制PCO的發(fā)生[28];(3)使前囊膜邊緣遠(yuǎn)離IOL表面和后囊膜 植入CTR可抑制前囊膜邊緣的晶狀體上皮細(xì)胞向后囊膜的增生和遷移[29]。

CCS通常發(fā)生在白內(nèi)障手術(shù)行前囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊的情況,在術(shù)后的炎癥刺激下,晶狀體前囊膜下殘留的晶狀體上皮細(xì)胞分泌多種細(xì)胞因子,從而引起晶狀體纖維增生和膠原合成增加[30]。CCS主要表現(xiàn)為前囊膜機(jī)化混濁,前囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊直徑和面積縮小,可導(dǎo)致囊袋內(nèi)的IOL發(fā)生偏心、傾斜和移位[31]。當(dāng)患者的懸韌帶功能正常時(shí),其囊袋收縮不足以導(dǎo)致IOL位置的變化;高度近視患者常伴有晶狀體懸韌帶功能異常,當(dāng)囊袋收縮產(chǎn)生的向心力超過(guò)晶狀體懸韌帶的離心牽引力時(shí),就可能出現(xiàn)CCS。因此,高度近視是CCS發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一[32]。Tehrani等[33]研究顯示,囊袋收縮的程度與眼軸長(zhǎng)度呈線性正相關(guān),即眼軸越長(zhǎng),囊袋收縮的程度越大,發(fā)生CCS的風(fēng)險(xiǎn)越高。Kurz等[34]發(fā)現(xiàn)CTR能抑制白內(nèi)障患者術(shù)后囊袋的收縮。此外,Takimoto等[35]報(bào)道CTR也能減輕晶狀體懸韌帶功能異?；颊咝g(shù)后囊袋的收縮。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合植入CTR患者術(shù)后CCS的發(fā)生率低于不植入CTR患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其原因可能在于CTR能有效分散懸韌帶的張力以及對(duì)抗囊袋收縮產(chǎn)生的向心性牽拉力。

白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生RD的危險(xiǎn)因素包括長(zhǎng)眼軸、高度近視、后囊膜完整性喪失等[36],而高度近視是白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生RD的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素[37]。高度近視合并白內(nèi)障患者常表現(xiàn)為眼軸較長(zhǎng)、后囊膜變薄、玻璃體液化,導(dǎo)致后囊膜對(duì)玻璃體的支撐作用減小,容易發(fā)生玻璃體位置前徙,產(chǎn)生對(duì)視網(wǎng)膜的機(jī)械性牽拉作用。此外,高度近視患者行白內(nèi)障手術(shù)后,通常會(huì)造成晶狀體的生理位置和玻璃體的理化性質(zhì)改變,導(dǎo)致鞏膜及晶狀體后囊膜的支撐力進(jìn)一步減弱[38]。CTR的植入能支持晶狀體囊袋,加強(qiáng)其對(duì)玻璃體的支撐作用,從而減輕因玻璃體位置前徙對(duì)視網(wǎng)膜產(chǎn)生的牽拉。CTR在囊袋內(nèi)形成向外的離心牽引力,能抵抗手術(shù)操作過(guò)程中對(duì)囊袋的向內(nèi)牽引力,一定程度上也減少了后囊膜破裂的發(fā)生;一旦后囊膜破裂,將導(dǎo)致玻璃體的流失,造成視網(wǎng)膜的機(jī)械性牽拉作用,從而導(dǎo)致RD[39]。此外,PCO和CCS并發(fā)癥常采用Nd:YAG激光治療,而Nd:YAG激光對(duì)視網(wǎng)膜有直接損害,可加快玻璃體液化,存在增加RD發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)[40]。CTR可抑制高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后PCO和CCS的發(fā)生,減少Nd:YAG激光的使用,從而有效減少術(shù)后RD的發(fā)生。

綜上所述,聯(lián)合應(yīng)用CTR治療高度近視合并白內(nèi)障可以提高術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究仍然存在一些不足:(1)目前研究CTR治療高度近視合并白內(nèi)障的文獻(xiàn)有限,而且納入文獻(xiàn)的研究類型并非單純的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究,對(duì)研究的同質(zhì)性存在一定影響,尚有待開(kāi)展更多高質(zhì)量大樣本的臨床研究來(lái)進(jìn)一步闡明這種因果關(guān)系;(2)核性白內(nèi)障可能導(dǎo)致屈光度的改變,而部分文獻(xiàn)在納入對(duì)象時(shí)僅依據(jù)屈光度未考慮眼軸長(zhǎng)度,對(duì)結(jié)論可能產(chǎn)生一定的影響;(3)納入研究的部分指標(biāo)數(shù)量較少,統(tǒng)計(jì)學(xué)效能可能不足,且由于隨訪時(shí)間有限,納入文獻(xiàn)均未涉及囊袋復(fù)合體脫位;(4)本研究未考慮患者的年齡因素,可能會(huì)影響研究結(jié)果,需要在將來(lái)研究中進(jìn)一步探討和完善。盡管本研究存在一定的局限性,但研究結(jié)果仍具有一定的臨床價(jià)值。今后的研究應(yīng)重視循證醫(yī)學(xué)制定的規(guī)范,設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)可行并符合臨床實(shí)際的研究方案,減少各種偏倚的產(chǎn)生,為臨床和科研提供更真實(shí)可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李小禹:研究設(shè)計(jì)和實(shí)施、數(shù)據(jù)采集和分析/解釋、論文撰寫;曾維銀:實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù);譚青青、蘭長(zhǎng)駿:審閱和修改論文;廖萱:研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析、論文修改、對(duì)文章知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱