曹波 夏佳毅

肛周膿腫是肛腸科常見的肛門直腸周圍軟組織急性化膿性疾病,發(fā)病率約占肛周疾病的25%[1-2]。該病屬于中醫(yī)“肛癰”范疇,多見于男性,好發(fā)于20～40歲。其臨床表現(xiàn)為肛旁包塊紅、腫、熱、痛,可伴有惡寒、發(fā)熱等全身癥狀,若失治誤治可發(fā)展成肛周壞死性筋膜炎、感染性休克等疾病,嚴(yán)重者甚至威脅生命。不僅如此,肛周膿腫還有較高概率形成肛瘺。因此,肛周膿腫的系統(tǒng)性規(guī)范化診療顯得尤為重要。

一、肛周膿腫的發(fā)病機(jī)理

中醫(yī)學(xué)對(duì)于肛癰的認(rèn)識(shí)已有數(shù)千年的歷史,早于先秦兩漢時(shí)期《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便對(duì)其有了“熱氣淳盛,下陷肌膚......故命曰疽”的論述[3]。通過對(duì)中醫(yī)文獻(xiàn)的總結(jié)概括,我們不難發(fā)現(xiàn)肛癰多因飲食不節(jié),過食辛辣厚味,損傷脾胃,濕熱內(nèi)生,熱毒結(jié)聚于肛周而發(fā)病;或因肌膚損傷,毒邪乘虛而入,致使經(jīng)絡(luò)阻塞,氣血凝滯,熱盛肉腐而成膿;或因素體肺脾腎虧虛,濕熱邪毒乘虛下注而釀膿。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病產(chǎn)生的原因多由于肛腺感染和肛腺導(dǎo)管堵塞后形成的肛門腺膿腫向周圍進(jìn)一步發(fā)展蔓延導(dǎo)致,只有小部分的肛周膿腫是由外傷、炎癥性腸病、糖尿病、免疫抑制等原因?qū)е?。金葡萄球菌、大腸埃希菌、鏈球菌、綠膿桿菌等為常見致病菌,大多數(shù)是多種致病菌混合感染[4]。

二、肛周膿腫的診斷

肛周膿腫以肛周腫痛為主要表現(xiàn),疼痛呈跳痛或燒灼痛,走動(dòng)或解便時(shí)癥狀加重,少數(shù)病人會(huì)引起小便功能障礙。根據(jù)病人病史、癥狀和查體可確診大部分肛周膿腫,一般不必作影像學(xué)檢查。但對(duì)于部分特殊病例,如復(fù)發(fā)性膿腫或深部的肛提肌上膿腫則有必要作超聲、MRI或CT等檢查[5-8]。直腸腔內(nèi)超聲作為肛腸科常用檢查手段,對(duì)于肛周膿腫的診斷具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì),其優(yōu)勢(shì)在于對(duì)膿腫以及內(nèi)口的準(zhǔn)確定位,其準(zhǔn)確率可高達(dá)90%以上[9-10]。相較于普通超聲檢查,直腸三維彩超可有效提供更多的解剖信息,同時(shí)對(duì)特異性的肛周膿腫有一定的鑒別意義[11-12]。核磁共振成像技術(shù) (MRI) 檢查可多角度進(jìn)行成像,同時(shí)有無輻射、分辨率高,是軟組織疾病常用的輔助檢查方法,對(duì)軟組織有較好的對(duì)比效果。不僅如此,MRI能夠精確地描述肛管正常解剖結(jié)構(gòu)及肛周的組織形態(tài),準(zhǔn)確顯示內(nèi)口位置、膿腫和瘺管位置及其與肛管肌肉的位置關(guān)系[13]。

三、肛周膿腫的系統(tǒng)性治療

肛周膿腫的治療,不僅要重視規(guī)范的手術(shù)治療,還要重視術(shù)后創(chuàng)面的規(guī)范化管理。對(duì)肛周膿腫的整個(gè)治療過程形成系統(tǒng)性的規(guī)范化治療,在保證肛門形態(tài)功能正常的前提下更加有利于降低其復(fù)發(fā)及繼發(fā)肛瘺的風(fēng)險(xiǎn)。目前肛周膿腫的治療仍以手術(shù)為主,膿腫一旦形成應(yīng)盡早切開引流。目前,國(guó)內(nèi)主張肛周膿腫要待膿腫成熟才能切開引流。國(guó)外主張肛周膿腫一旦確診,無論膿腫是否已明顯成熟,疼痛即意味著需要引流。肛周膿腫的手術(shù)方式主要包括切開引流術(shù)、切開掛線術(shù)、一次性根治術(shù)、管腔封閉負(fù)壓引流術(shù)等。關(guān)于肛周膿腫術(shù)式的選擇,位置表淺的肛周膿腫可優(yōu)先選擇根治術(shù)。研究表明,一次性根治術(shù)的治愈率顯著高于切開引流術(shù),同時(shí)在降低術(shù)后疼痛,縮短住院時(shí)間等方面也具有一定優(yōu)勢(shì)[14]。若內(nèi)口的位置隱匿,無法探及內(nèi)口的準(zhǔn)確位置,則不宜強(qiáng)行進(jìn)行根治手術(shù)。切開掛線術(shù)也可有效緩解病人臨床癥狀,但與切開引流術(shù)不同的是,切開掛線術(shù)在防止繼發(fā)性肛瘺形成方面具有更顯著的優(yōu)勢(shì)[15]。手術(shù)方式的選擇固然重要,術(shù)前與病人的充分溝通也同樣重要。若術(shù)后膿液引流不暢或膿液侵襲至其他部位,應(yīng)立即行二次手術(shù),打開膿腔,并根據(jù)深淺、范圍,安置引流管、負(fù)壓引流器,保障引流通暢,避免發(fā)展為壞死性筋膜炎。

四、肛周膿腫術(shù)后的治療思路

1.術(shù)后抗菌藥物的選擇:術(shù)后抗生素的使用,能降低再次感染的發(fā)生率[16]。肛周膿腫術(shù)后可以適當(dāng)選用第一、二代頭孢菌素、甲硝唑或頭霉素類等抗菌藥物[17]。復(fù)雜的肛周膿腫及肛瘺抗生素運(yùn)用應(yīng)遵循足量、廣譜、足療程的原則[18]。針對(duì)持續(xù)升高的耐藥性,若上述治療難以滿足抗感染效果,應(yīng)根據(jù)分泌物培養(yǎng)、菌群鑒定、藥敏試驗(yàn)結(jié)果針對(duì)性進(jìn)行治療。

2.術(shù)后外用藥物的選擇:通過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐,我們發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥外用在縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間,促進(jìn)腐肉脫落,減少創(chuàng)面分泌物以及改善術(shù)后疼痛、水腫等并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量等方面具有獨(dú)特的療效。相較于西藥,中醫(yī)藥應(yīng)用于肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面具有多靶點(diǎn)、不良反應(yīng)小、激活內(nèi)源性生長(zhǎng)因子等多種優(yōu)勢(shì),其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)Th1、Th2細(xì)胞免疫,抑制機(jī)體炎癥,提高VEGF、ColⅢ、bFGF水平等密切相關(guān)[19-20]。

3.藥線引流:藥線引流法通過將一根藥線插入到膿腫內(nèi)部并進(jìn)行引流,以達(dá)到消腫、止痛的效果。一般情況下,需要多次進(jìn)行引流,直到膿腫內(nèi)部的膿液被清空為止。

4.外敷藥膏:根據(jù)膿腫發(fā)展的不同階段和病人的病情選方用藥。(1)初期:以消法為主,可予金黃散等外敷。(2)成膿期:可先用托法,外敷托毒拔膿散,促使早期破潰。亦可以用魚石脂軟膏蝕破膿頭,使膿毒有外泄之路。同時(shí)繼續(xù)用箍圍藥外敷,以防膿毒擴(kuò)散。(3)已潰期:應(yīng)以提膿祛腐,斂瘡生肌為主。如收斂生肌散、膚痔清軟膏、生肌玉紅膏等藥物。

5.傷口促愈藥物外用:(1)生長(zhǎng)因子:目前已報(bào)道多種生長(zhǎng)因子外用具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用,如成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子,轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)-β1、血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF),表皮生長(zhǎng)因子,重組人神經(jīng)生長(zhǎng)因子等[21-24]。(2)外泌體:外泌體是是細(xì)胞外囊泡,干細(xì)胞來源的外泌體是細(xì)胞旁分泌作用的關(guān)鍵介質(zhì),被供體細(xì)胞分泌出來后,可以被受體細(xì)胞所攝取,并將其內(nèi)容物傳遞至受體細(xì)胞中,從而發(fā)揮生物學(xué)作用。實(shí)驗(yàn)證明,間充質(zhì)干細(xì)胞、內(nèi)皮祖細(xì)胞、脂肪干細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及滑膜間充質(zhì)干細(xì)胞來源外泌體均能快速促進(jìn)傷口愈合[25-29]。miRNA:miRNA廣泛影響細(xì)胞增殖、分裂、分化、凋亡、代謝、組織發(fā)育、蛋白質(zhì)分泌及病毒感染[30]。有研究表明,可通過化學(xué)纖維素材料支架添加miRNA激活蛋白通路,促進(jìn)組織生長(zhǎng),改善創(chuàng)面炎癥,加速創(chuàng)面愈合[31-32]。(3)外用敷料:藻酸鹽敷料、納米銀抗菌敷料等敷料在創(chuàng)面愈合過程中均可發(fā)揮較好療效[33-34]。

五、肛周膿腫復(fù)發(fā)及繼發(fā)肛瘺的因素分析

肛周膿腫復(fù)發(fā)及繼發(fā)肛瘺的因素大致有以下幾點(diǎn):(1)肛門腺反復(fù)感染;(2)病人生活習(xí)慣(吸煙、高鹽飲食、辛辣油膩食物、飲酒、久坐、運(yùn)動(dòng)量少、蹲廁所時(shí)間過長(zhǎng));(3)病人免疫力低下或伴有合并癥(高血脂、皮膚病、腸炎)、克羅恩病、糖尿病(中國(guó)人群);(4)既往有膿腫病史、膿腫分型(括約肌間型膿腫、坐骨直腸間隙膿腫)以及手術(shù)方式(切開排膿術(shù));(5)術(shù)后傷口管理不當(dāng),出現(xiàn)引流不暢、感染、假愈合。并發(fā)疾病中糖尿病是肛周膿腫反復(fù)發(fā)作的重要原因之一,且糖尿病病人高血糖對(duì)肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合影響較大,有以下幾個(gè)方面:(1)毛細(xì)血管受損:高血糖引起毛細(xì)血管收縮和損傷,并降低毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的正常功能,這通常是由于血糖濃度過高而導(dǎo)致毛細(xì)血管的損傷。毛細(xì)血管內(nèi)供氧成分就會(huì)變得不充足,這將導(dǎo)致傷口組織缺氧。(2)細(xì)胞免疫功能下降:細(xì)胞免疫是人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分,高血糖可使細(xì)胞免疫功能下降,從而增加感染和刺激產(chǎn)生的概率。(3)中性粒細(xì)胞吞噬功能下降:中性粒細(xì)胞是一種體內(nèi)主動(dòng)防御細(xì)菌和病毒感染的白血球,是機(jī)體最主要的免疫細(xì)胞。中性粒細(xì)胞通過吞噬和抵消進(jìn)入傷口的細(xì)菌來保護(hù)機(jī)體,起到了非常重要的作用。然而,糖尿病病人的高血糖會(huì)顯著地降低中性粒細(xì)胞的吞噬能力,導(dǎo)致細(xì)菌可以順利繁殖并進(jìn)一步感染傷口,導(dǎo)致傷口難以愈合,感染加重,感染又可導(dǎo)致病人血糖升高,如此反復(fù)惡性循環(huán),利于病人術(shù)后創(chuàng)面的恢復(fù)。

綜上,肛周膿腫的治療不僅要重視術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)式的選擇,還要注重術(shù)后創(chuàng)面的規(guī)范管理,只有形成系統(tǒng)性的規(guī)范化治療,才更有利于疾病的治療。同時(shí),中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)提高機(jī)體抗感染能力和創(chuàng)傷修復(fù)能力有顯著優(yōu)勢(shì),在肛周膿腫的治療中必須發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的治療優(yōu)勢(shì),以取得更好的臨床療效。