劉智敏 任東林

肛瘺是肛腸科常見(jiàn)疾病之一,其發(fā)病率為1.67%～3.60%[1]。80%～90%的肛瘺由肛門(mén)隱窩腺原發(fā)或繼發(fā)性感染形成,其次為炎性腸病、外傷或醫(yī)源性損傷、結(jié)核、特殊感染、惡性腫瘤等。早在1880年,Herrmann和Desfosses就提出肛瘺成因可能是由于肛管腺體感染從直腸下段黏膜深層穿透進(jìn)入肛周組織所致[2],直到1961年P(guān)arks[3]才在他的工作中證實(shí)了腺源性肛瘺的假說(shuō)。肛瘺一旦形成,自然愈合的幾率極小。目前,治療肛瘺最有效的手段仍是手術(shù)治療。本文復(fù)習(xí)近年來(lái)的肛瘺診療中的前沿文獻(xiàn),結(jié)合本單位臨床實(shí)踐,針對(duì)近年來(lái)復(fù)雜性肛瘺的治療中的變革和進(jìn)步進(jìn)行述評(píng)。

一、肛瘺分型

目前,臨床上對(duì)肛瘺分型仍大多數(shù)采用根據(jù)Parks等[4]在1976年創(chuàng)立的分類(lèi)方法:括約肌間型,經(jīng)括約肌型,括約肌上型,括約肌外型。肛管彩超及肛管MRI用于復(fù)雜性肛瘺的術(shù)前評(píng)估,提高了肛腸外科醫(yī)生對(duì)肛瘺瘺管形態(tài)及走形評(píng)估的準(zhǔn)確性。最先衍生出的是基于MRI圖像發(fā)現(xiàn)所產(chǎn)生的圣詹姆斯大學(xué)肛瘺分型(SJHU分型)[5],MRI上僅局限于括約肌復(fù)合體的括約肌間瘺為低位的1級(jí)和高位的2級(jí);如果累及坐骨直腸窩則為復(fù)雜的3級(jí)或4級(jí);當(dāng)瘺管或膿腫累及肛提肌為5級(jí)。該分型完全由放射科醫(yī)生提出,一定程度上闡明了肛瘺在肌間和穿肌的形態(tài)和走形,但分型單一,并未給外科手術(shù)帶來(lái)指導(dǎo)性作用,不被外科醫(yī)生所青睞。后來(lái)美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)于2005年提出標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐工作組分型(SPTF分型)[6],該分型完全基于臨床手術(shù)難易將肛瘺分為簡(jiǎn)單和復(fù)雜兩大類(lèi)。簡(jiǎn)單肛瘺被認(rèn)作手術(shù)導(dǎo)致的失禁風(fēng)險(xiǎn)低,故均可直接行瘺管切開(kāi)或切除手術(shù);復(fù)雜肛瘺則包含以下特點(diǎn):瘺管穿過(guò)>1/3括約肌復(fù)合體、伴有多條分支瘺管肛瘺、女性前方肛瘺合并膿腫形成、復(fù)發(fā)、術(shù)前失禁局部放療病史、克羅恩肛瘺等類(lèi)型。該分型完全基于臨床實(shí)踐情況出發(fā),簡(jiǎn)明扼要,提出復(fù)雜肛瘺類(lèi)別需要得到更多臨床技術(shù)要求,奠定了后續(xù)臨床研究中復(fù)雜性肛瘺的定義。但該分型更偏向于定義類(lèi),沒(méi)有針對(duì)性指導(dǎo)臨床工作導(dǎo)致了應(yīng)用局限性。Garg等[7]于2017年結(jié)合MRI圖像發(fā)現(xiàn)和SPTF的定義,將瘺管切開(kāi)是否安全為核心提出新的分型,認(rèn)為1型和2型為簡(jiǎn)單肛瘺,使用瘺管切開(kāi)即可達(dá)到90%治愈率;3～5型為復(fù)雜性肛瘺,其中包含了不同的走形的瘺管和累及的肌肉情況,同時(shí)提出對(duì)應(yīng)的臨床處理建議,認(rèn)為采取保留括約肌手術(shù)更有利于病人預(yù)后。但由于每種分型包含各種亞型,種類(lèi)繁多復(fù)雜,不利于記憶和臨床推廣。Emile 等[8]將影響術(shù)后失禁和復(fù)發(fā)的四個(gè)因素(伴有多條分支瘺管、馬蹄形肛瘺、肛瘺手術(shù)史、女性前方肛瘺)融入經(jīng)典Parks分型,提出了改良Parks分型。根據(jù)是否存在危險(xiǎn)因素細(xì)分為兩個(gè)簡(jiǎn)單和復(fù)雜亞型,針對(duì)復(fù)發(fā)和失禁風(fēng)險(xiǎn)高的病人合理選擇手術(shù)方式。值得注意的是,這一觀察證實(shí)了除瘺管走行位置外,失敗風(fēng)險(xiǎn)因素存在可能會(huì)影響最終結(jié)果。也從側(cè)面反應(yīng)為什么女性前方括約肌間瘺更適合掛線或括約肌瘺管結(jié)扎術(shù)(LIFT)手術(shù)而不是直接切開(kāi)?，F(xiàn)有的分型通過(guò)不同的維度對(duì)Parks分型進(jìn)行改良或革新,不單單從更為客觀和精細(xì)圖像上體現(xiàn)瘺管形態(tài)、病變的復(fù)雜,更是從治療難易程度、復(fù)發(fā)和失禁的風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)等方面加以分類(lèi)和定義,同時(shí)適當(dāng)給予臨床指導(dǎo)建議。

二、傳統(tǒng)與新型掛線治療

掛線治療是復(fù)雜性肛瘺傳統(tǒng)方法之一。盡管不斷有新型保留括約肌術(shù)式涌現(xiàn),掛線依舊是不可替代的治療手段。目前掛線治療主流應(yīng)用場(chǎng)景有:(1)充分引流,控制感染;(2)慢性切割肌肉組織,并刺激周?chē)M織纖維化,避免括約肌斷端回縮造成失禁;(3)促進(jìn)瘺管成熟,進(jìn)行二期保留括約肌手術(shù)。

1.引流掛線:松弛掛線是控制感染的治療手段,用于引流急性膿腫期及深部瘺管,具有相對(duì)安全、失禁風(fēng)險(xiǎn)小的優(yōu)勢(shì)。掛線可保留通道將壞死組織沿掛線排出,也可通過(guò)刺激局部炎癥反應(yīng)促進(jìn)瘺管愈合。有研究證實(shí),肛周膿腫單純切開(kāi)引流比松弛掛線成瘺風(fēng)險(xiǎn)更高,有效充分引流使得局部炎癥消散,也可以防止肛周膿腫復(fù)發(fā)[9]。另一方面,通過(guò)掛線使內(nèi)口下移避開(kāi)高壓區(qū),創(chuàng)造膿腔閉合的條件[10],為肛瘺提供愈合的可能。但是多數(shù)情況下單純掛線引流瘺管難以自愈,需要結(jié)合確定性手術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)。對(duì)于一些非腺源性特殊肛瘺,如克羅恩肛周病變,活動(dòng)性腸炎的存在是手術(shù)失敗的主要因素,應(yīng)避免在活動(dòng)期行根治性手術(shù),常采用長(zhǎng)期甚至終身掛線引流,以最大限度保護(hù)肛門(mén)功能。當(dāng)病人因疾病本身的因素不能耐受手術(shù)時(shí),避免瘺管出現(xiàn)急性膿腫期的重要性不亞于治愈瘺管。不應(yīng)盲目追求根治而忽視治療過(guò)程中給病人帶來(lái)的終身災(zāi)難性后果。

2.切割掛線:切割掛線有操作簡(jiǎn)單、成功率高的優(yōu)勢(shì),至今仍作為我國(guó)肛腸外科醫(yī)生治療高位復(fù)雜性肛瘺常用的方式,但是掛線伴隨的高失禁風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題,需要我們重視對(duì)該技術(shù)的合理應(yīng)用。據(jù)一篇納入1460例病例的Meta分析報(bào)道,國(guó)外的切割掛線總失禁率為12%,其中經(jīng)括約肌型、括約肌上型和括約肌外型肛瘺的術(shù)后失禁率分別為20.5%、67%、37%。失禁風(fēng)險(xiǎn)與內(nèi)口位置相關(guān),即內(nèi)口位置越高失禁率越高[11]。因此國(guó)外學(xué)者認(rèn)為,高位肛瘺應(yīng)盡量行保留括約肌手術(shù),切割掛線治療僅在無(wú)其他適合手術(shù)方式或多次失敗時(shí)作為最后的選擇。復(fù)雜性肛瘺切割掛線后高失禁率的原因在于以下幾點(diǎn):(1)多數(shù)研究數(shù)據(jù)來(lái)源于回顧性分析,鮮有前瞻性研究,證據(jù)等級(jí)較低;(2)對(duì)于失禁評(píng)估納入標(biāo)準(zhǔn)差異較大,部分文獻(xiàn)將僅偶爾漏氣/漏液病例歸類(lèi)到失禁,統(tǒng)計(jì)出較高的失禁比例[11]。事實(shí)上,當(dāng)Wexner評(píng)分<6分時(shí),病人主訴多為輕度失禁,日常生活未受影響[12];(3)國(guó)外大多病人對(duì)切割掛線帶來(lái)的疼痛和掛線處理期間肛門(mén)較多分泌物的狀態(tài)持抗拒心理,導(dǎo)致國(guó)外掛線研究普遍存在樣本量小的通病;(4)部分多次肛門(mén)手術(shù)病人已合并術(shù)前肛門(mén)功能下降,錯(cuò)誤納入后造成術(shù)后失禁率虛高[11]。輕度肛門(mén)功能受損帶來(lái)的漏氣、滲液風(fēng)險(xiǎn)比永久掛線引流和復(fù)發(fā)后的反復(fù)膿性滲出更容易被國(guó)人接受。張楠[13]通過(guò)觀察肛瘺低位切開(kāi)高位掛線的回顧性研究認(rèn)為,高位肛瘺切割掛線安全性較高。結(jié)合我們團(tuán)隊(duì)的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),切割掛線應(yīng)精細(xì)針對(duì)肌肉部分進(jìn)行,通過(guò)單股線分組或雙掛線、適當(dāng)維持張力和定期緊線相結(jié)合完成。在處理高位經(jīng)括約肌型及括約肌上型肛瘺可以采用分期掛線治療。經(jīng)過(guò)一期掛線引流,二期手術(shù)直接切開(kāi)或緩慢緊線切割大部分肛直環(huán)并不會(huì)造成嚴(yán)重失禁。術(shù)中應(yīng)保留恥骨直腸肌上部(括約肌頭側(cè)1～2 cm),在二期瘺管切開(kāi)后愈合產(chǎn)生堅(jiān)硬瘢痕組織——功能性纖維帶,可代償性產(chǎn)生較高的靜息壓,代替肛直環(huán)連接回縮的外括約肌。需要注意的是,應(yīng)避免過(guò)度切斷恥骨直腸肌和括約肌復(fù)合體,導(dǎo)致恥骨直肌雙側(cè)切斷之間的功能性纖維帶形成之前發(fā)生黏膜外翻。

3.過(guò)渡性掛線:隨著對(duì)保留括約肌手術(shù)的重視,一些外科醫(yī)生嘗試將掛線作為保留括約肌手術(shù)的瘺管“標(biāo)志物”。約4～6周后可行保留括約肌手術(shù),如黏膜瓣推移術(shù)、LIFT術(shù)或肛瘺栓等。對(duì)于二次根治性保留括約肌手術(shù)時(shí)間的選擇目前尚存在爭(zhēng)議,Aboulian等建議,LIFT術(shù)前掛線不超過(guò)6～8周,較長(zhǎng)時(shí)間掛線可能會(huì)造成肛管局部瘢痕形成。但是Schulze等[14]的一項(xiàng)前瞻性研究中,75例病人在接受瘺管切開(kāi)和掛線引流后4個(gè)月行LIFT或黏膜瓣推移術(shù),手術(shù)總成功率為88%。其他諸如經(jīng)肛門(mén)直腸瓣推移術(shù)(ERAF)、肛瘺栓等二期確定性手術(shù)方式研究較少,效果還有待觀察。2022版美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)肛瘺指南基于目前臨床數(shù)據(jù)將確定性手術(shù)前掛線推薦等級(jí)由2B調(diào)整為2C[15]。由此可見(jiàn),對(duì)于確定性手術(shù)前掛線治療,國(guó)外的接受度并不高。

4.新型掛線技術(shù):除外上述掛線的應(yīng)用,改良掛線在方式和材料上也取得了一定進(jìn)展。Cheng等[16]在傳統(tǒng)掛線基礎(chǔ)上提出虛實(shí)結(jié)合掛線方法治療高位肛瘺,術(shù)中僅部分勒割肛直環(huán),既保證了肛直環(huán)內(nèi)口及感染部分的切割,也無(wú)需分次緊線,從而保護(hù)肛門(mén)括約肌,最大限度保留正常組織。Omar等[17]的Rerouting掛線,雖然相比于傳統(tǒng)掛線治愈率及肛門(mén)失禁率并未有明顯改善,也為保留括約肌掛線術(shù)式提供新的治療思路去探索。我們團(tuán)隊(duì)基于前期通過(guò)對(duì)馬蹄形肛瘺的核磁共振研究發(fā)現(xiàn)馬蹄形肛瘺多發(fā)生于肛管括約肌后深間隙,受累高達(dá)78.9%[18],提出經(jīng)括約肌間切開(kāi)聯(lián)合掛線引流治療馬蹄形肛瘺[19],并取得了較高的治愈率。Li等[20]在此基礎(chǔ)上結(jié)合經(jīng)肛門(mén)括約肌間切開(kāi)術(shù)(TROPIS)治療理念對(duì)引流掛線進(jìn)一步改良,條件性選擇掛線或者縫合穿肌瘺管,當(dāng)瘺管穿肌部分>1 cm或合并膿腫則采取松掛線引流,得到較為滿意的治療結(jié)果,高位復(fù)雜肛瘺治愈率86.5%且沒(méi)有出現(xiàn)失禁。如何選擇合適的掛線材料使病人更舒適易接受的進(jìn)行掛線治療,也是目前所研究的另一重點(diǎn)。中醫(yī)在傳統(tǒng)掛線基礎(chǔ)上,將藥捻療法與掛線結(jié)合,提出來(lái)肛瘺拖線療法,亦取得了顯著的臨床療效[21]。

三、保留括約肌手術(shù)

保留括約肌手術(shù)的核心治療追求是如何在最大限度保護(hù)肛門(mén)功能的同時(shí)保證和提高治愈率。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的術(shù)式為ERAF、LIFT以及TROPIS。這三種手術(shù)方式治療均無(wú)一例外的保留了肛門(mén)橫紋肌的完整性,理論依據(jù)是外括約肌是肛門(mén)持便功能最重要的肌肉,其中LIFT更為極致地同時(shí)保留了內(nèi)外括約肌。

1.ERAF術(shù)式歷史悠久。ERAF作為一種成熟的保留括約肌手術(shù),具有療效穩(wěn)定、并發(fā)癥少的特點(diǎn)。對(duì)于黏膜瓣的選擇目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),復(fù)發(fā)率、失禁率與黏膜瓣的厚度可能有直接關(guān)系[22],全厚黏膜瓣治療復(fù)發(fā)率最低(7.4%),中厚皮瓣(19%),僅含有黏膜和黏膜下層的黏膜瓣復(fù)發(fā)率最高(30.1%)。ERAF手術(shù)常見(jiàn)失敗原因?yàn)轲つぐ耆毖?、撕?有研究認(rèn)為對(duì)此類(lèi)病人再次進(jìn)行黏膜瓣推移手術(shù)可仍有高達(dá)78%的成功率[23]。原理上,全厚黏膜瓣包含黏膜、黏膜下層及內(nèi)括約肌肌層,能提供更充分的血供,更強(qiáng)的張力形成完整屏障阻隔感染。

以往黏膜瓣推移治療多為完全黏膜瓣縫合,而黏膜瓣撕裂則增加手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)。因此筆者團(tuán)隊(duì)通過(guò)初步臨床嘗試,認(rèn)為半推移瓣縫合更具有實(shí)際操作意義。具體操作步驟為:(1)首先清除括約肌外的病灶并明確瘺管穿入外括約肌的位置,切口設(shè)計(jì)需保證引流充分并符合二期肉芽生長(zhǎng)填充的規(guī)律;(2)在內(nèi)口對(duì)應(yīng)的內(nèi)括約肌的切開(kāi)并將肌間走形的病灶刮清;(3)縫合穿肌瘺管后作黏膜瓣推移,黏膜瓣縫合終點(diǎn)需滿足覆蓋穿肌處和盡量靠近但不完全到達(dá)肛緣。該手術(shù)方式的優(yōu)勢(shì)在于減少黏膜瓣張力、積液感染及撕裂風(fēng)險(xiǎn);將一期愈合切口轉(zhuǎn)變?yōu)槎谟?保證了引流通暢;犧牲部分內(nèi)括約肌同時(shí)清除肌間病灶更好保證成功率;相較于完全黏膜瓣縫合的技巧難度降低,學(xué)習(xí)曲線縮短。在前期治療實(shí)踐中獲得超過(guò)90%的成功率(數(shù)據(jù)未公開(kāi))并開(kāi)展了對(duì)照LIFT手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究。同時(shí),我們認(rèn)為既往研究者對(duì)黏膜瓣游離過(guò)程中可能造成內(nèi)括約肌部分損傷增加失禁風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂和顧慮是不合理的[22],這種內(nèi)括約肌的損傷基本等同于括約肌間型肛瘺的切除時(shí)內(nèi)括約肌的犧牲,并不顯著造成肛門(mén)失禁。

2.LIFT于2007年由Rojanasakul[24]首次描述并報(bào)道了高達(dá)94%驚人的治愈率。LIFT手術(shù)的原則是在括約肌間平面內(nèi)識(shí)別瘺管,分離并結(jié)扎瘺管,然后清除感染組織和瘺管,將外括約肌側(cè)瘺管進(jìn)行縫扎。盡管大部分研究者未能報(bào)道同樣高的成功率,且綜合成功率為76%(從42%到90%以上不等)[25],LIFT技術(shù)仍廣受追捧,被視為治療經(jīng)括約肌型肛瘺最富有前景的手術(shù)方式。LIFT的缺點(diǎn)是顯而易見(jiàn)的。首先是技術(shù)要求高,手術(shù)中需要在狹小的間隙中尋找并精確識(shí)別瘺管,最后成功結(jié)扎;其次是肛腺隱窩處理殘留的隱患,這可導(dǎo)致遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率增加。目前極少研究針對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺做LIFT治療,令人沮喪的是在一項(xiàng)2020年的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中,復(fù)雜肛瘺的LIFT治療組僅獲得42%的成功率[26]。近年來(lái)對(duì)LIFT失敗的研究也逐漸增多,目前主流認(rèn)為不適合行LIFT手術(shù)(即失敗率高)的類(lèi)型是肌間病灶寬大、瘺管在肌間走形復(fù)雜(如括約肌上型、馬蹄形瘺管)、復(fù)發(fā)性肛瘺等[25]。目前LIFT的局限性使得部分肛腸科醫(yī)生開(kāi)始嘗試改良聯(lián)合生物材料填充(BioLIFT)[27]。希望在日后工作中有更高級(jí)別的證據(jù)支持,協(xié)助我們甄別出LIFT手術(shù)的適應(yīng)群體。

筆者團(tuán)隊(duì)嘗試了不同方式的LIFT手術(shù),如LIFT手術(shù)結(jié)合穿肌(指外括約肌)瘺管掛線,可將大大的程度將治療轉(zhuǎn)歸局限為一期愈合或降期愈合(經(jīng)括約肌型降期為括約肌間型,或高位瘺管降期為低位瘺管);如LIFT手術(shù)中結(jié)扎瘺管使用材料并非縫線,而是專(zhuān)門(mén)的可吸收夾或者閉合器等,加強(qiáng)了瘺管閉合的強(qiáng)度,進(jìn)而增加成功率。以上臨床探索均未獲得中期結(jié)果,期待在后續(xù)的工作中盡快更新,在個(gè)體化手術(shù)中獲得更優(yōu)的療效保證。

3.TROPIS,通過(guò)切斷部分內(nèi)括約肌,打開(kāi)括約肌間隙,清除肌間原發(fā)感染灶。TROPIS手術(shù)通過(guò)切開(kāi)肌肉間隙解決深部病灶并完整保留外括約肌從而減輕失禁風(fēng)險(xiǎn),成功率高達(dá)90%以上[28]。Garg等[29]通過(guò)長(zhǎng)達(dá)3年的隨訪得出,TROPIS手術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺總治愈率可達(dá)87.6%,且肛瘺合并膿腫是行TROPIS手術(shù)治愈率與無(wú)膿腫病人相似。TROPIS術(shù)需要術(shù)后精細(xì)的傷口管理,通過(guò)肉芽組織填塞達(dá)到內(nèi)口封閉,一旦換藥不及時(shí)、不徹底,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)將顯著提高[30]。目前,國(guó)內(nèi)學(xué)者開(kāi)展的TROPIS手術(shù)大多數(shù)應(yīng)用于局限在括約肌間的瘺管,深部病灶使用切開(kāi)引流方式可達(dá)到較好的治愈率,但該應(yīng)用場(chǎng)景則局限了Garg等[29]對(duì)該技術(shù)的推廣。Garg等[29,31]認(rèn)為,TROPIS可用于大多數(shù)復(fù)雜瘺管,包括高位經(jīng)括約肌型肛瘺;同時(shí),TROPIS相較于LIFT中難以處理的瘺管(具有高位肌間成分的提肌上瘺管、括約肌上型瘺管、高位經(jīng)括約肌型瘺管、具有較大括約肌間成分的馬蹄形瘺管、復(fù)發(fā)性瘺管和單純括約肌間瘺管)具有技術(shù)易操作性。我們認(rèn)為,相比前兩種保留括約肌術(shù)式,TROPIS只有5年歷史,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)才剛剛開(kāi)始積累,仍有較長(zhǎng)的實(shí)踐之路需要經(jīng)歷;其次,TROPIS手術(shù)處理了肌間病灶及肌外病灶,穿肌瘺管部分的愈合仍是未知數(shù)。如前兩者處理過(guò)程中出現(xiàn)假性愈合,肛瘺復(fù)發(fā)將是時(shí)間的問(wèn)題。

四、肛瘺微創(chuàng)治療

隨著肛腸外科醫(yī)師逐漸認(rèn)識(shí)到保留括約肌手術(shù)的優(yōu)勢(shì),越來(lái)越多的新術(shù)式不斷涌現(xiàn),從剛開(kāi)始的單純手術(shù)切除瘺管組織轉(zhuǎn)變?yōu)椴蛔龌蛏僮霪浌艿那谐?、或者是利用生物材料促進(jìn)愈合的方式治療復(fù)雜性肛瘺。以纖維蛋白膠封堵術(shù)(fibrin glue)/肛瘺栓(anal fistula plug,AFP)、干細(xì)胞治療[脂肪/間充質(zhì)干細(xì)胞填充治療(ASC/MSC)]、瘺管激光閉合術(shù)(FiLaC)以及肛瘺鏡輔助治療(video-assisted anal fistula treatment,VAAFT)等新型改良手術(shù)方式作為代表,以上概念均希望用更為簡(jiǎn)單、微創(chuàng)的手術(shù)方式來(lái)治療肛瘺。由于技術(shù)本身的不成熟性及稀缺性、病例選擇的局限性和偏移,其療效仍有待長(zhǎng)期的評(píng)估。肛瘺栓,由一種來(lái)源于豬小腸黏膜下層的細(xì)胞外基質(zhì)組成材料。這種基質(zhì)支持宿主組織的重塑,促進(jìn)瘺管閉合。經(jīng)括約肌瘺道刮除,然后用一個(gè)或多個(gè)栓子填塞。最初,報(bào)道的治愈率很高,高達(dá)87%[32]。然而在幾篇綜述中,數(shù)報(bào)道數(shù)據(jù)并不理想,成功率在16%～84%[33]。2022年ASCRS指南也并未推薦常規(guī)使用肛瘺栓治療復(fù)雜肛瘺[15]。ASC/MSC原理類(lèi)似,通過(guò)瘺管內(nèi)填充自體移植干細(xì)胞增殖分化發(fā)育為相應(yīng)組織類(lèi)型的功能細(xì)胞,促進(jìn)創(chuàng)面愈合。一項(xiàng)2016年隨ASC治療克羅恩肛瘺的脂肪干細(xì)胞(Cx601)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),與安慰劑組相比,約50%接受Cx601治療后可達(dá)到聯(lián)合緩解[34]。Herreros等[35]回顧性分析ASC治療45例復(fù)雜性瘺管,6.5周隨訪94.2%病人部分緩解,46.2%愈合,1年后所有病人全部愈合且未出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)。MSC一種具有多向分化潛能的干細(xì)胞,與脂肪干細(xì)胞相比具有歸巢、組織修復(fù)和免疫調(diào)節(jié)功能,對(duì)于克羅恩肛周病變可能有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),目前已有多項(xiàng)針對(duì)MSC治療克羅恩肛瘺的Ⅰ～Ⅲ期臨床試驗(yàn)完成。對(duì)于MSC治療肛瘺的有效性和安全性已有大量基礎(chǔ)和臨床研究支持,但其來(lái)源、最佳劑量、注射間隔時(shí)間和治療次數(shù)等問(wèn)題仍無(wú)定論。瘺管激光閉合術(shù)(FiLaC)使用放射狀發(fā)射的激光探針 插入瘺管,借助尖端3 mm范圍的激光能量,在完成破壞瘺管上皮的同時(shí)保護(hù)了肛門(mén)肌肉。Giamundo等[36]在中位隨訪30個(gè)月后觀察到愈合率為71%。干細(xì)胞填充治療技術(shù)的瓶頸在于不適用于合并膿腫病人(需要預(yù)先引流成瘺),我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),成瘺后選擇激光治療的時(shí)機(jī)是影響愈合率的關(guān)鍵因素。VAAFT由Meinero等[37]首先報(bào)道,作者使用肛瘺鏡經(jīng)外口引入,直觀地辨別主瘺管及分支瘺管,同時(shí)完成內(nèi)容物的清除,最后根據(jù)肛瘺的分型選擇不同的內(nèi)口處理方式,如直接縫合、黏膜瓣推移術(shù)、LIFT或肛瘺夾等。該手術(shù)的復(fù)發(fā)率主要取決于內(nèi)口處理策略。Tian等[38]回顧總結(jié)過(guò)去10年間的VAAFT治療復(fù)雜性肛瘺的14項(xiàng)隊(duì)列和病例對(duì)照研究,無(wú)論何種內(nèi)口處理方式(主要包括黏膜瓣、LIFT和肛瘺栓)其平均成功率約83%。理論上VAAFT提高了直接觀察內(nèi)口瘺管的能力,從而更好地發(fā)現(xiàn)并處理內(nèi)口。然而實(shí)際臨床工作中對(duì)于復(fù)雜病例的治療中存在操作難點(diǎn),如高位肌間病灶合并深部膿腫導(dǎo)致走形彎曲的瘺管、反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致瘢痕狹窄或閉鎖的瘺管、無(wú)外口的瘺管、穿破肛提肌的瘺管等,術(shù)中處理不充分也為日后復(fù)發(fā)埋下隱患。Zhang等[39]通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn),膿腫壞死腔直徑、伴有分支瘺管、瘺管內(nèi)瘢痕和狹窄是VAAFT手術(shù)中轉(zhuǎn)瘺管切開(kāi)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這意味著可能超過(guò)半數(shù)病人無(wú)法繼續(xù)完成VAAFT手術(shù)。目前新技術(shù)與傳統(tǒng)治療相比未見(jiàn)有明顯優(yōu)勢(shì),對(duì)于極度擔(dān)心失禁風(fēng)險(xiǎn)病人可以一試,對(duì)括約肌損傷小,失敗后仍可以選擇再次治療或保留括約肌手術(shù)。

復(fù)雜性肛瘺因其高復(fù)發(fā)率和術(shù)后失禁等并發(fā)癥給病人心理生理上造成嚴(yán)重創(chuàng)傷,嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。雖然保留括約肌手術(shù)和新技術(shù)的廣泛臨床應(yīng)用為病人帶來(lái)希望的曙光,但是對(duì)于肛腸外科醫(yī)生來(lái)講仍是巨大挑戰(zhàn)。除開(kāi)手術(shù)方式的革新,肛腸外科醫(yī)生也應(yīng)該著眼于術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估,制定合理的個(gè)體化治療方案和定期隨訪。相信隨著對(duì)疾病本身的更深層次認(rèn)識(shí)、診療技術(shù)的不斷完善和新型生物材料的更新,會(huì)給肛瘺手術(shù)治療帶來(lái)新的希望。