彭川悅 李明森 李玉瑋 許晨

肛瘺(anal fistula)由肛門直腸周圍膿腫破潰后引流不暢,反復(fù)感染造成,也可繼發(fā)于直腸肛管腫瘤、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病,或由糞便瘀滯、異物、外傷感染等原因造成,臨床表現(xiàn)有疼痛、分泌物流出、瘺管漏便、漏氣、大便失禁等[1-3]。肛瘺難以自愈,需要及時治療,避免反復(fù)。手術(shù)是治療復(fù)雜性肛瘺的有效方式,清除病灶的同時要注意保護肛門功能。保留括約肌手術(shù)能盡可能降低手術(shù)對括約肌的損傷,安全有效地治療肛瘺。

一、括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)

括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(ligation of the intersphinctericfistula tract,LIFT)廣泛應(yīng)用于簡單或復(fù)雜肛瘺,但對于馬蹄形瘺、高位括約肌肛瘺伴膿腫等復(fù)雜性肛瘺在技術(shù)上不易實施[4]。LIFT術(shù)通過從外口注入雙氧水或探入探針等方式明確內(nèi)口位置,在瘺管上方的括約肌間溝處做弧形切口,用血管鉗游離瘺管,切除瘺管后對瘺管內(nèi)口進行縫合,用探針確認(rèn)瘺管內(nèi)口已完全封閉,清除其余肉芽組織并縫合括約肌間溝[5]。Zhang等[6]對LIFT治療肛瘺的臨床療效和安全性進行Meta分析發(fā)現(xiàn),與常規(guī)切除瘺管方式相比,LIFT治療后病人大便失禁風(fēng)險較低,LIFT術(shù)治療肛瘺更安全。Gottgens等[7]對46例經(jīng)括約肌瘺的病人(其中40例為高位肛瘺)進行LIFT術(shù),術(shù)后6例病人出現(xiàn)感染,3例病人無法控制排氣,術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,手術(shù)結(jié)果不及預(yù)期。不同研究團隊的LIFT治療肛瘺的愈合率相差較大,可能與操作者技術(shù)和病人的個體差異有關(guān)。

二、直腸黏膜肌瓣推進修補術(shù)

直腸黏膜肌瓣推進修補術(shù)(anorectal advancement flap,AAF)利用直腸黏膜、黏膜下層和肌層修補瘺管,不切斷括約肌,不造成肛管結(jié)構(gòu)缺損。AAF除了可用于肛周膿腫反復(fù)感染引起的瘺管,還可用于肛門周圍囊腫剝離后留下的瘺管的治療[8]。在術(shù)中,先切除瘺管感染和壞死組織,在瘺管內(nèi)口周圍游離一段正常的直腸黏膜肌瓣,經(jīng)牽拉將直腸黏膜肌瓣覆蓋于瘺管內(nèi)口進行縫合,從而閉合瘺管內(nèi)口。Yellinek等[9]用兩種不同形狀的直腸黏膜肌瓣對71例病人進行瘺管閉合,總體失敗率為37%,不同形狀的直腸黏膜肌瓣閉合瘺管內(nèi)口的成功率差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義。AAF術(shù)后可能出現(xiàn)尿失禁癥狀,并且隨著時間的推移,瘺管閉合的成功率會逐漸下降,復(fù)發(fā)率增加[10]。行AAF術(shù)治療肛瘺要注意內(nèi)口位置的確定,選取直腸黏膜肌瓣要盡量靠近內(nèi)口,盡量減少黏膜損傷,同時肌瓣要擁有良好血運才能增加瘺管閉合成功率。

三、肛瘺激光閉合術(shù)

復(fù)雜肛瘺修復(fù)后手術(shù)部位持續(xù)存在糞便,通常造成隱腺性肛瘺或其他急、慢性炎癥,肛瘺激光閉合術(shù)可作為一種治療方式[11-12]。激光纖維具有良好的穿透性,可在密閉空間中治療肛瘺[13]。肛瘺激光閉合術(shù)是通過探針徑向、均勻地發(fā)射激光破壞瘺管的上皮組織和肉芽組織,同時利用收縮效應(yīng)閉合瘺管,由于探針發(fā)射的激光可控,故可將損傷作用限制在瘺管內(nèi),不引起周圍括約肌及其他組織損傷[14]。Giamundo等[15]對180例進行肛瘺激光手術(shù)的病人術(shù)后第1、3、6、12個月隨訪發(fā)現(xiàn),肛瘺激光閉合術(shù)具有安全性高,復(fù)發(fā)率低,造成術(shù)后大便失禁的幾率小等特點。由于病人個體的差異性、瘺管類型的差異性以及激光技術(shù)應(yīng)用未達到統(tǒng)一,激光閉合效果缺乏可視性,并且肛瘺激光閉合術(shù)的失敗率不低,故雖然肛瘺激光閉合術(shù)副作用低,但不應(yīng)作為復(fù)雜肛瘺的一線治療方法[11,15]。

四、視頻輔助肛瘺治療術(shù)

馬蹄形肛瘺范圍大,瘺管口多,瘺管部位較深,累及肛門括約肌,易復(fù)發(fā),是一種復(fù)雜性肛瘺,傳統(tǒng)治療方法治療此類肛瘺效果欠佳,可利用視頻輔助肛瘺治療術(shù)(video-assisted anal fistula treatment,VAAFT)治療此類復(fù)雜性肛瘺[16]。VAAFT操作中,瘺管鏡通過瘺管外口進入瘺管,可先通過目鏡觀察瘺管的解剖結(jié)構(gòu),確定內(nèi)口位置,再利用電極消融瘺管管道和膿腔,使用瘺管刷和抓鉗移除肉芽組織[17]。相較于肛瘺激光閉合術(shù),VAAFT可以直觀反映瘺管的診斷和治療過程,此外,VAAFT手術(shù)時間短,沒有明顯的外部切口,能保留括約肌結(jié)構(gòu)和功能,是安全的肛瘺治療方式之一[18]。Chase等[19]對86例行VAAFT術(shù)的病人(其中73例隱腺性肛瘺,11例克羅恩病肛瘺,2例簡單性肛瘺)進行1～16個月的隨訪,中位隨訪期為8個月,發(fā)現(xiàn)VAAFT術(shù)后有分泌物、疼痛增加以及尿失禁風(fēng)險。盡管VAAFT術(shù)后有輕微并發(fā)癥,但其總體預(yù)后表明VAAFT是一種有效的肛瘺微創(chuàng)治療技術(shù)。VAAFT的最大特點在于精準(zhǔn)性,可準(zhǔn)確診斷瘺管位置,在最小范圍內(nèi)清除瘺管病灶。

五、肛瘺栓

肛瘺栓由生物材料制成,能幫助重塑人體組織,可用于復(fù)雜性肛瘺的治療。利用探針或雙氧水確定肛瘺的內(nèi)、外口后,切除瘺管壞死的組織,將肛瘺栓插入瘺管中,固定在瘺管內(nèi)口,在瘺管外口處將肛瘺栓修剪至皮膚水平面,保持引流[20]。肛瘺栓易于吸收、能促進組織再生和功能修復(fù),維持肛門括約肌功能和結(jié)構(gòu)[21]。Tao等[22]對123例接受肛瘺栓治療的病人進行6～10年的隨訪,中位隨訪時間為8年,發(fā)現(xiàn)肛瘺栓對肛門功能有一定損害,病人術(shù)后有大便失禁風(fēng)險。Aho等[23]對146例進行肛瘺栓手術(shù)的病人術(shù)后3～12個月的情況進行分析,其中112例病人術(shù)后出現(xiàn)栓塞失效。Jayne等[24]在對304例分別進行肛瘺栓和其他手術(shù)治療的病人術(shù)后12個月進行隨訪發(fā)現(xiàn),使用肛瘺栓的病人可能出現(xiàn)感染、肛瘺栓脫落、出現(xiàn)持續(xù)性分泌物等并發(fā)癥。肛瘺栓手術(shù)治療肛瘺成功率不高,并發(fā)癥多,臨床應(yīng)酌情選用。

六、纖維蛋白膠

纖維蛋白膠可通過化學(xué)合成或由人血漿制備,具有黏合組織能力,可以用作單純性或復(fù)雜性肛瘺的治療。明確瘺管的外口和內(nèi)口位置后,刮除瘺管肉芽組織,通過外口向瘺管內(nèi)注入纖維蛋白膠填充瘺管[25]。Vidon等[26]對119例進行纖維蛋白膠注射的克羅恩肛瘺病人隨訪發(fā)現(xiàn),復(fù)雜性瘺管病人占65%,中位隨訪時間為18.3個月,發(fā)現(xiàn)進行瘺管掛線后聯(lián)合使用纖維蛋白膠治療肛瘺具有安全、簡便、低廉的優(yōu)點。也有研究發(fā)現(xiàn),纖維蛋白膠治療肛瘺的成功率低,臨床治療不應(yīng)選擇此方式[27]。臨床可將纖維蛋白膠與其他手術(shù)方式同時運用,增加肛瘺閉合的成功率。

七、干細(xì)胞治療

間充質(zhì)干細(xì)胞具有抗炎、抗凋亡、免疫調(diào)節(jié)、產(chǎn)生生長因子等作用,可修復(fù)組織損傷。從脂肪中分離出干細(xì)胞,經(jīng)過體外培養(yǎng),可注射在克羅恩肛瘺病人的瘺管內(nèi)口、外口及周圍組織中,消除瘺管炎癥,修復(fù)瘺管組織,促進肛瘺的愈合[28]。Garcia-Arranz等[29]對44例隱腺性肛瘺病人進行治療,其中23例進行自體脂肪干細(xì)胞注射聯(lián)合纖維蛋白膠治療,21例僅使用纖維蛋白膠治療,2年后隨訪,僅使用纖維蛋白膠治療的病人中有7例復(fù)發(fā),而聯(lián)合使用了干細(xì)胞注射的病人中只有1例復(fù)發(fā)。干細(xì)胞治療能夠提高治愈率,且沒有尿失禁和大便失禁的風(fēng)險[30]。LIFT術(shù)后注射干細(xì)胞能夠縮短瘺管完全愈合時間[31],是治療肛瘺的有效方法。取自身組織分離干細(xì)胞可能造成炎癥或組織損傷,可以選取同種異體干細(xì)胞,避免自身組織損傷。

八、富血小板血漿

全血經(jīng)過離心可得到富血小板血漿,其中含有大量生長因子,有利于組織修復(fù)。富血小板血漿(platelet-rich plasma therapy,PRP)療法適用于肛周小范圍瘺管。切除瘺管壞死組織后向瘺管內(nèi)口注射PRP,再沿瘺管方向分次向瘺管周圍組織注射PRP。Cwalinski等[32]對18例病人行瘺管清創(chuàng)術(shù)后立即使用PRP濃縮液的病人進行觀察,發(fā)現(xiàn)11例病人實現(xiàn)瘺管愈合。Hermann等[33]發(fā)現(xiàn),PRP在治療小范圍、復(fù)發(fā)性炎癥性腸病引起的瘺道時療效顯著?？肆_恩病病人中大約有四分之一發(fā)生肛瘺,通常伴隨疼痛、出現(xiàn)持續(xù)或間斷分泌物,排尿困難等癥狀,PRP治療后瘺管的中期臨床愈合率良好,但PRP療法中PRP的最佳治療濃度未知,需繼續(xù)進行臨床實驗確定[34]。PRP來源于自體,排異和過敏風(fēng)險低,其中富含的細(xì)胞因子也可抑制炎癥,治療肛瘺安全、有效。

九、.肛瘺內(nèi)口閉合夾

肛瘺內(nèi)口閉合夾(anal fistula clip,AFC)是基于內(nèi)鏡夾技術(shù)研發(fā)的鎳鈦記憶合金裝置。確定肛瘺內(nèi)口位置后,利用肛瘺刷徹底清除瘺管內(nèi)壞死的組織,放置肛瘺內(nèi)口閉合夾閉合內(nèi)口。Wang等[35]對51例隱腺性肛瘺病人進行治療,其中25例置入AFC在內(nèi)口施加恒定的壓力,26例行直腸內(nèi)皮瓣推進術(shù),6個月隨訪發(fā)現(xiàn),AFC組病人肛瘺愈合率顯著高于行直腸內(nèi)皮瓣推進術(shù)的病人。閉合夾還可用于消化道其他部位的穿孔或出血,但使用過程中閉合夾有脫落的風(fēng)險。AFC是近幾年微創(chuàng)保肛技術(shù)的創(chuàng)新,還未進行大量的臨床研究,其病人愈合率尚不明確。

十、保留外括約肌的肛瘺切開術(shù)

保留外括約肌的肛瘺切開術(shù)(external sphincter-sparing anal fistulotomy,ESSAF)是由LIFT術(shù)改進而來,術(shù)中切開瘺管上方的皮膚和黏膜組織,切開瘺管上的內(nèi)括約肌纖維,刮除瘺管組織,縫合穿過外括約肌的瘺管內(nèi)口,此過程保留了外括約肌。Parnasa等[36]對59例接受ESSAF的復(fù)雜性肛瘺病人進行隨訪,平均隨訪時間(12±14.7)個月,42例病人瘺管閉合,未出現(xiàn)大便失禁。ESSAF術(shù)后可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)、出血等癥狀,需要重復(fù)手術(shù),其他臨床并發(fā)癥或缺點還有待研究。

十一、股薄肌間置術(shù)

股薄肌肌瓣具有較長的長度,良好的血運條件,能旋轉(zhuǎn)到瘺管位置填補組織缺損,因此股薄肌間置術(shù)通常用于復(fù)雜的肛瘺、會陰瘺、克羅恩病肛瘺等瘺管范圍較大,難以自行愈合的情況[37]。完整切除瘺管,清除瘺管感染組織,缺損部位較大時可能會引起肛門括約肌功能障礙,可根據(jù)缺損部位的大小和解剖位置游離適當(dāng)尺寸的股薄肌肌束,旋轉(zhuǎn)股薄肌肌束將其覆蓋在缺損部位進行縫合。股薄肌間置術(shù)安全性良好,Gilshtein等[38]對9例病人行股薄肌間置術(shù),5例病人瘺管完全愈合,1例病人發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。股薄肌肌瓣的血運情況決定了切除肛瘺后的缺損部位能否被順利修補。

十二、上海顧氏外科“拖線療法”

上海顧氏外科根據(jù)“腐脫新生”理論創(chuàng)新拖線療法,將拖線療法與墊棉療法、負(fù)壓吸引、VAAFT、肛瘺激光閉合術(shù)以及改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)等方法結(jié)合共同治療肛瘺[39]。拖線療法是將絲線上粘上提膿祛腐藥物在瘺道內(nèi)拖拉,瘺管經(jīng)過絲線摩擦和提膿祛腐藥物處理,肉芽組織和膿液等脫落流出,新的組織得以生長。拖線療法以線代刀,在清除瘺管及壞死組織的同時換藥,能保證藥效及時發(fā)揮,同時避免創(chuàng)面擴大,減少了括約肌損傷[40]。拖線療法操作簡單,不切開皮膚和括約肌,對肛門括約肌幾乎沒有損害,病人痛苦小,是中醫(yī)外科治療肛瘺的特色療法。

臨床治療肛瘺時,對于癥狀較輕,瘺管簡單的病人可以保持引流通暢,同時坐浴、熏洗,配合藥膏涂抹使用,對癥治療,避免破壞肛門括約肌結(jié)構(gòu)。對于復(fù)雜性肛瘺,普通治療無效,手術(shù)后部分病人也會反復(fù)發(fā)作,隨著復(fù)發(fā)次數(shù)和手術(shù)次數(shù)的增加,瘺管更加復(fù)雜,肛門括約肌結(jié)構(gòu)和功能受損風(fēng)險增加。以上保留括約肌手術(shù)損傷范圍小、以更精準(zhǔn)的方式切除瘺管中壞死的組織,采取視頻輔助、夾閉內(nèi)口或向瘺管周圍組織注射等方式縮小干預(yù)范圍,盡可能避免損害肛門括約肌結(jié)構(gòu)和功能。臨床上可根據(jù)病人瘺管情況選擇合適的手術(shù)方式,必要時聯(lián)合其他手術(shù)方式,提高瘺管閉合率,降低復(fù)發(fā)率,保留括約肌,提高生活質(zhì)量。