趙金廷,申建民,范啟申,劉光軍

(1.開封市第一人民醫(yī)院骨科,河南 開封 475000;2.開封市金明醫(yī)院 骨科,河南 開封 475000)

比目魚肌內(nèi)側(cè)半肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)脛骨骨外露

趙金廷1,申建民1,范啟申2,劉光軍2

(1.開封市第一人民醫(yī)院骨科,河南 開封 475000;2.開封市金明醫(yī)院 骨科,河南 開封 475000)

目的:探討利用比目魚肌內(nèi)側(cè)半肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)脛骨骨外露療效。方法:于小腿內(nèi)側(cè)切口,顯露比目魚肌內(nèi)側(cè)半,切斷同時結(jié)扎滋養(yǎng)血管遠(yuǎn)、近端,將比目魚肌中間縱行劈開向遠(yuǎn)或近端游歷足夠長度。將肌瓣引致缺損區(qū),覆蓋創(chuàng)面。周邊固定,肌瓣表面植皮。結(jié)果:本組23例經(jīng)過6個月隨訪,肌瓣成活,骨外露消失,無竇道、死腔形成。結(jié)論:脛骨近端骨外露采用比目魚肌內(nèi)側(cè)半肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)療效可靠。

比目魚肌肌瓣;脛骨近端;骨外露;

在顯微外科手術(shù)中小腿因其解剖學(xué)及步態(tài)特點,高能量創(chuàng)傷易導(dǎo)致脛前軟組織、骨膜及骨質(zhì)損傷,脛腓骨骨折發(fā)生率較高。又因脛骨前方軟組織薄弱,骨血運破壞嚴(yán)重、脛骨骨外露時常發(fā)生,后續(xù)治療困難。2002年2月至2009年2月間我們采用比目魚肌內(nèi)側(cè)半肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)脛骨骨外露23例,均取得滿意療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組23例,男18例,女5例。年齡8～69歲,平均32.8歲。15例為交通事故傷,6例為重物壓砸傷,2例為高處墜落傷。骨外露創(chuàng)面2 cm×3 cm～6 cm×11 cm,平均 4 cm×7 cm,骨外露時間 3～27周,平均11.5周。

1.2 手術(shù)方法

將創(chuàng)面清創(chuàng),徹底清除外露部位周圍瘢痕直至有彈性、滲血活躍組織。將外露骨面以銳利骨刀剔除一層,以消除骨小梁間隙內(nèi)殘存細(xì)菌。先以體積分?jǐn)?shù)為2%雙氧水、生理鹽水反復(fù)交替沖洗3遍。然后以體積分?jǐn)?shù)為0.4%絡(luò)合碘鹽水、生理鹽水反復(fù)交替沖洗3遍,徹底止血。根據(jù)外露部位不同選擇順行或逆行法:于脛骨內(nèi)1 cm處縱行切開皮膚、深筋膜,顯露小腿三頭肌。于腓腸肌、比目魚肌間將兩肌聯(lián)合部銳性切開,將腓腸肌、比目魚肌沿肌間隙分開。根據(jù)比目魚肌長度及骨外露部位選擇順行或逆行辦法。順行切取時在比目魚肌肌腹與肌腱交界處切斷該肌及脛后動脈遠(yuǎn)端向該肌分支,將比目魚肌縱行劈開向近端游離,以獲取足夠長度。逆行切取時,在上端肌附著點處切斷該肌,縱劈向遠(yuǎn)端游離,不要超越遠(yuǎn)端脛后動脈至該肌分支,注意保護該血管免受損傷,保證肌瓣血運。通過皮下隧道引入修復(fù)部位,肌瓣周邊與周圍組織縫合固定。肌瓣表面充分止血后,中厚皮植皮。周圍放置多個引流片。術(shù)后常規(guī)抗生素、抗痙攣、抗凝治療。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6個月,本組23例肌瓣全部成活,植皮成活,無慢性竇道、骨外露發(fā)生。

3 討論

比目魚肌位于小腿后方中、上部,起點較腓腸肌低,位于腓腸肌深面。起于脛、腓骨近1/3處,與腓腸肌在小腿中部合成小腿三頭肌,向下移行為跟腱,止于跟骨節(jié)結(jié)。該肌形成腱性部分的平面低于腓腸肌。比目魚肌的血液供應(yīng)呈節(jié)段性分布,脛后動脈和腓動脈發(fā)出節(jié)段性分支分布到該肌支配大部分血液供應(yīng),并在肌內(nèi)形成豐富吻合網(wǎng),靜脈與動脈伴行,均為1支動脈和2支靜脈。節(jié)段性分支為5～6支,其中最遠(yuǎn)端的2支在內(nèi)踝上5～7 cm處,管徑約1.5 mm左右。該肌有充分血供、肌腹大、肌瓣易成活;臨近脛骨、轉(zhuǎn)移方便[1]。比目魚肌為小腿三頭肌組成部分,為三頭之中一個頭。一般患者只需保留腓腸肌,就能維持踝關(guān)節(jié)的正常跖屈功能[2]。比目魚肌肌瓣與腓腸肌肌瓣相比,比目魚肌血供呈節(jié)段性分布,血運豐富,肌腹長度更長、肌肉量豐富,遠(yuǎn)端皮支位置低,不僅可以修復(fù)小腿中上1/3缺損,對中下1/3缺損,采用逆行切取同樣能夠滿足修復(fù)創(chuàng)面的需要[3]。手術(shù)注意事項:①術(shù)前應(yīng)根據(jù)局部骨外露、軟組織情況及應(yīng)擴創(chuàng)的范圍作充分評估,根據(jù)具體情況合理設(shè)計、準(zhǔn)確切取;②切開顯露后應(yīng)將比目魚肌全長暴露,根據(jù)創(chuàng)面部位、大小、至遠(yuǎn)近端距離,決定采用順行或逆行方法,以彌補術(shù)前設(shè)計不足;③術(shù)中解剖時,仔細(xì)辨認(rèn),不要刻意解剖脛后動脈及發(fā)向比目魚肌的肌支,以避免損傷;④肌瓣分離后,應(yīng)將肌瓣表面肌筋膜剝離去除,使肌瓣充分接觸骨面,以保持局部豐富血液供應(yīng),并利于感染控制及死骨復(fù)生;⑤充分切取肌瓣長度,以免術(shù)中轉(zhuǎn)移時該肌瓣時過度牽拉影響肌瓣血液供應(yīng)及肌瓣填塞覆蓋創(chuàng)面不充分;⑤術(shù)中肌瓣移至受區(qū)所經(jīng)過的皮下隧道要足夠?qū)挄?避免卡壓影響肌瓣血供,影響肌瓣成活;⑥切取內(nèi)側(cè)肌瓣時,勿越中線,以免破壞外側(cè)半血運,導(dǎo)致殘余肌壞死;⑦肌瓣表面移植中厚皮片,打包加壓時壓力適中,不可壓力過大影響肌瓣血供。

[1]侯春林.帶血管蒂組織瓣移位手術(shù)圖解[M].3版.上海:上海科技出版社,2006:324-326.

[2]陳望軍,于力,穆祥軍,等.應(yīng)用比目魚肌肌瓣修復(fù)小腿軟組織缺損骨外露[J].實用骨科雜志,2006,12(1):79-80.

[3]龐水發(fā),于國中,劉均樨,等.皮瓣移植修復(fù)組織缺損臨床分析[J].中華顯微外科雜志,1999,22(2):104-106.

[責(zé)任編輯 李武營]

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1672-7606(2010)03-0203-01

2010-04-20

趙金廷(1968-),男,河南 開封 人,副主任醫(yī)師,從事骨科疾病的診治工作。