李建生,王至婉,,李素云,,余學(xué)慶,,周慶偉,王明航,

(1.河南中醫(yī)學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究所,鄭州 450008;2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,鄭州 450000)

慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期常見證候及特征的臨床調(diào)查

李建生1,王至婉1,2,李素云1,2,余學(xué)慶1,2,周慶偉2,王明航1,2

(1.河南中醫(yī)學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究所,鄭州 450008;2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,鄭州 450000)

目的:探討慢性阻塞性肺疾病(COPD)穩(wěn)定期常見證候及其特征。方法:收集九所醫(yī)院慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者資料,使用Epidata軟件建立數(shù)據(jù)庫,運(yùn)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及Logistic回歸方法分析。結(jié)果:943例患者資料中出現(xiàn)了16種證候,其中肺氣虛證的頻率和構(gòu)成比最高,分別為68.0%和17.95%,其次是肺腎氣虛證,頻率和構(gòu)成比分別為44.2%和11.67%,而脾陽虛證、腎陽虛證與脾腎陽虛證最低,分別為2.5%和0.66%。COPD穩(wěn)定期常見證候有肺氣虛證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛證、肺腎陰虛證、肺腎氣陰兩虛證、痰瘀阻肺證、痰濕阻肺證,并對(duì)其主次癥特征作了分析。結(jié)論:COPD穩(wěn)定期常見證候有7種,其中虛證類5種,即肺氣虛證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛證、肺腎陰虛證、肺腎氣陰兩虛證;實(shí)證類2種,即痰瘀阻肺證、痰濕阻肺證。常見證候中以虛證為主,可兼見實(shí)證。

慢性阻塞性肺疾病;穩(wěn)定期;證候

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)多屬于中醫(yī)學(xué)的“肺脹”、“喘證”或“喘病”等病證范疇。雖然中醫(yī)藥在改善COPD臨床癥狀和提高患者生存質(zhì)量及防治COPD并發(fā)癥等方面有一定的優(yōu)勢(shì),但目前尚未統(tǒng)一的、規(guī)范的COPD中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn),從而限制了療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的制定,因此我們?cè)贑OPD穩(wěn)定期證素、基礎(chǔ)證研究的基礎(chǔ)上,對(duì)COPD穩(wěn)定期證候及特征進(jìn)行研究,為COPD穩(wěn)定期證候標(biāo)準(zhǔn)的制定提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)研對(duì)象

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬學(xué)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、青島市中醫(yī)藥、吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院、遼寧省中醫(yī)研究附屬醫(yī)院、新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院、貴州省人民醫(yī)院和四川大學(xué)華西醫(yī)院九所醫(yī)院于2006年12月至2008年12月收治的門診及住院COPD穩(wěn)定期患者。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)頒布的“慢性阻塞性肺疾病診治指南”[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)辨證依據(jù) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2-5]“肺脹”、“喘證”的相關(guān)內(nèi)容、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中“喘病”的相關(guān)內(nèi)容;并根據(jù)《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[6]進(jìn)行名稱規(guī)范化。如有不符合上述診斷的,研究者依據(jù)臨床實(shí)際情況如實(shí)填寫調(diào)查表。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)且為穩(wěn)定期的患者;年齡大于18歲且小于80歲者;中醫(yī)辨證診斷經(jīng)副主任醫(yī)師以上確診者;依從性好的患者。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 癡呆、各種精神病患者;合并支氣管哮喘,或支氣管擴(kuò)張,或活動(dòng)性肺結(jié)核;合并有氣胸、胸腔積液、肺栓塞者;合并/并發(fā)嚴(yán)重肝、腎功能損害者;合并嚴(yán)重心功能不全者。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

1.3.1 一般人口學(xué)資料 包括性別、年齡、身高、體重、居住環(huán)境、受教育程度等。

1.3.2 疾病相關(guān)指標(biāo) 包括咳嗽、氣短、喘息等癥狀及肺部呼吸音等體征。

1.3.3 中醫(yī)四診信息指標(biāo) 包括中醫(yī)證候診斷和中醫(yī)癥狀、體征(舌象、脈象)。

1.4 調(diào)查方法

1.4.1 制定臨床調(diào)查表 根據(jù)文獻(xiàn)[7-8]整理和預(yù)調(diào)查研究結(jié)果,課題組制定了《COPD穩(wěn)定期中醫(yī)證候臨床研究調(diào)查表》。調(diào)查表中包括16個(gè)疾病相關(guān)指標(biāo),22個(gè)證候診斷備選項(xiàng),17個(gè)舌象和11個(gè)脈象備選項(xiàng),64個(gè)癥狀調(diào)查條目(5級(jí)分類法)?？紤]到臨床證候的復(fù)雜性,為便于統(tǒng)計(jì)處理,設(shè)立封閉式問卷欄,當(dāng)出現(xiàn)調(diào)查表中未列出的臨床證候類型或相關(guān)診斷指標(biāo)等內(nèi)容時(shí),可由問卷研究人員或被研究者如實(shí)填寫。

1.4.2 研究過程中的質(zhì)量控制 ①制定統(tǒng)一的COPD穩(wěn)定期中醫(yī)證候臨床調(diào)查研究相關(guān)規(guī)范文件;②調(diào)研前對(duì)所有研究人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),并進(jìn)行一致性檢驗(yàn);③中醫(yī)辨證診斷需經(jīng)副主任醫(yī)師以上者明確診斷;④為確保質(zhì)量,成立質(zhì)量控制小組,對(duì)研究病例進(jìn)行抽樣和復(fù)核。

1.5 數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計(jì)分析方法

數(shù)據(jù)的錄入與修改由數(shù)據(jù)管理員負(fù)責(zé)。使用Epidata 3.0版軟件,將所收集資料進(jìn)行數(shù)據(jù)審核、整理后,由 2個(gè)數(shù)據(jù)管理員獨(dú)立進(jìn)行雙錄入,建立COPD穩(wěn)定期臨床調(diào)查研究數(shù)據(jù)庫。運(yùn)用SPSS 13.0 for windows統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行頻次、頻率或均數(shù)的統(tǒng)計(jì)描述,統(tǒng)計(jì)推斷中主要運(yùn)用Logistic回歸方法,探索COPD穩(wěn)定期證候分布及特征。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

此次調(diào)查發(fā)放表格1000份,收回表格978份,其中35份因缺乏中醫(yī)證候診斷而排除,有效943份進(jìn)行分析。

2.2 COPD穩(wěn)定期中醫(yī)證候分布狀況

表1顯示,943例COPD穩(wěn)定期患者資料中,共出現(xiàn)了16個(gè)證候,其中肺氣虛證的頻率和構(gòu)成比最高,分別為68.0%和17.95%,其次是肺腎氣虛證,頻率和構(gòu)成比分別為44.2%和11.67%,而腎陽虛證、脾腎陽虛證、脾陽虛證的頻率和構(gòu)成比最低,分別為2.5%和0.66%。

表1 COPD穩(wěn)定期中醫(yī)證候分布狀況

2.3 COPD穩(wěn)定期臨床常見證候及其特征

COPD穩(wěn)定期臨床常見證候有:肺氣虛證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛證、肺腎陰虛證、肺腎氣陰兩虛證、痰瘀阻肺證、痰濕阻肺證,并對(duì)其主次癥的特征進(jìn)行了探討。

2.3.1 肺氣虛證 癥狀與體征分布:①二分類變量中,頻率≥25%的癥狀與體征有:喘息(52.1%),舌苔白(45.4%),脈細(xì)(43.1%),舌苔薄(34.8%),舌質(zhì)淡(28.2%)。②等級(jí)變量中,平均分值≥3分的癥狀與體征有:咳嗽(4.36分),易感冒(4.15分),神疲(3.52分),乏力(3.34分),氣短(3.25分),自汗(3.15分),惡風(fēng)(3.13分)。logistic回歸分析結(jié)果: 以肺氣虛證(0=否,1=是)為應(yīng)變量,所有癥狀與體征為自變量,采用二分類Logstic回歸模型(含截距),運(yùn)用Forward(LR),以P≤0.15為進(jìn)入或剔出模型標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行模型擬合,以此為依據(jù)篩選各證候的癥狀變量(下法同)。模型經(jīng)檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=35.095,P=0.000),最終預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為86.3%。結(jié)果顯示,OR值＞1(95%CI不包括1)的癥狀與體征有:易感冒(7.436),乏力(5.348),舌苔白(4.763),舌質(zhì)淡(2.390),脈細(xì)(1.738),脈沉(1.773),氣短(1.599),自汗(1.274)。肺氣虛證特征:主癥:咳嗽,易感冒,乏力,舌苔白 。次癥:喘息,氣短 ,惡風(fēng) ,神疲,自汗,舌質(zhì)淡,舌苔薄,脈細(xì),脈沉。

2.3.2 肺脾氣虛證 癥狀與體征分布:①二分類變量中,頻率≥25%的癥狀與體征有:舌體胖大(84.6%),舌質(zhì)淡(80.2%),舌體齒痕(45.5%),舌苔白(61.7%),舌苔薄(37.4%),舌苔膩(44.9%),脈緩(35.5%),脈弱(36.3%),脈細(xì)(34.6%)。 ②等級(jí)變量中,平均分值≥3分的癥狀與體征有:乏力(4.25分),喘息(4.17分),易感冒(4.14分),氣短(4.11分),咳嗽(4.56分),惡風(fēng)(3.27分),脘腹脹滿(3.25分)。logistic回歸分析結(jié)果: 模型經(jīng)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.586,P=0.008),最終預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為80.9%。結(jié)果顯示,OR值＞1(95%CI不包括1)的癥狀與體征有:舌苔白(3.324),乏力(3.239),易感冒(5.532),納呆(4.164),咳嗽(1.746),舌苔薄(1.483),舌苔膩(1.870),舌質(zhì)淡(1.625),舌體齒痕(1.813),脈沉(1.968)。肺脾氣虛證特征:主癥:咳嗽,喘息,氣短,乏力,易感冒,納呆,舌體胖大,舌質(zhì)淡,舌苔白。次癥:惡風(fēng),脘腹脹滿,神疲,舌體齒痕,舌苔薄,舌苔膩,脈細(xì),脈沉,脈緩,脈弱。

2.3.3 肺腎氣虛證 癥狀與體征分布:①二分類變量中,頻率≥25%的癥狀與體征有:舌苔薄(33.9%),脈細(xì)(47.7%),脈沉(34.3%),脈弱(33.5%),舌苔白(38.3%),舌質(zhì)淡(26.7%)。②等級(jí)變量中,平均分值≥3分的癥狀與體征有:喘息(4.19分),易感冒(4.16分),腰膝酸軟(4.15分),氣短(4.12分),神疲(4.10分),乏力(4.10分),咳嗽(3.23分),夜尿多(3.23分),咳而遺溺(3.13分),惡風(fēng)(3.16分),耳鳴(3.06分)。logistic回歸分析結(jié)果: 模型經(jīng)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.248,P=0.005),最終預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為83.5%。結(jié)果顯示,OR值＞1(95%CI不包括1)的癥狀與體征有:脈沉(6.771),乏力(5.783),腰膝酸軟(5.453),舌苔白(4.524),脈弱(2.024),脈細(xì)(2.156),舌體胖大(1.646),喘息(1.479),尿后余瀝(1.345),尿床或尿褲子(1.380)。肺腎氣虛證特征:主癥 :喘息,氣短,易感冒,神疲,乏力,腰膝酸軟,舌質(zhì)淡,舌苔白,脈沉。次癥 :咳嗽 ,惡風(fēng),耳鳴,夜尿多 ,咳而遺溺,尿后余瀝,尿床或尿褲子,舌體胖大,舌苔薄,脈細(xì),脈弱。

2.3.4 肺腎陰虛證 癥狀與體征分布:①二分類變量中,頻率≥25%的癥狀與體征有:脈數(shù)(73.2%),舌苔少(39.6%),舌苔黃(45.6%),舌苔薄(34.8%),舌質(zhì)紅(57.6%),脈細(xì)(54.4%)。②等級(jí)變量中,平均分值≥3分的癥狀與體征有:喘息(4.56分),腰膝酸軟(4.28分),盜汗(4.26分),咽干(3.98分),五心煩熱(3.36分),頭昏或頭暈(3.35分),耳鳴(3.26分)。logistic回歸分析結(jié)果: 模型經(jīng)檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.234,P=0.001),最終預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為85.5%。結(jié)果顯示,OR值＞1(95%CI不包括1)的癥狀與體征有:舌質(zhì)紅(5.485),脈細(xì)(5.251),脈數(shù)(4.583),腰膝酸軟(3.542),盜汗(3.426),舌苔少(2.119),脈細(xì)(2.553),脈數(shù)(2.499),脈弦(1.966),咽干(1.689),喘息(1.493),喘息氣粗(1.513),五心煩熱(1.325),形體消瘦(1.465),頭昏或頭暈(1.458),耳鳴(1.644),舌苔少(1.478),干咳(1.607)。肺腎陰虛證特征:主癥:喘息,盜汗,腰膝酸軟,舌質(zhì)紅,脈細(xì),脈數(shù)。次癥:喘息氣促,咽干,干咳,五心煩熱,頭昏或頭暈,耳鳴,形體消瘦,舌苔少,舌苔黃,舌苔薄,脈弦。

2.3.5 肺腎氣陰兩虛證 癥狀與體征分布:①二分類變量中,頻率≥25%的癥狀與體征有:脈數(shù)(51.2%),舌苔少(37.9%),舌苔白(28.9%),舌苔黃(45.3%),舌苔薄(36.8%)舌質(zhì)紅(66.2%),舌質(zhì)淡(52.6%),脈細(xì)(59.7%),脈滑(29.9%)。 ②等級(jí)變量中,平均分值≥3分的癥狀與體征有:喘息(4.29分),腰膝酸軟(4.25分),自汗(4.21分),盜汗(4.10分),咳嗽(4.36分),咽干(3.39分),手足心熱(3.35分),氣短(3.20分)。logistic回歸分析結(jié)果: 模型經(jīng)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.534,P＜0.001),最終預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為86.9%。結(jié)果顯示,OR值＞1(95%CI不包括 1)的癥狀與體征有:脈細(xì)(4.214),脈緩(4.874),乏力(6.746),神疲(5.432),易感冒(3.764),脈弦(3.102),脈數(shù)(2.377),舌質(zhì)紅(2.468),咽干(1.613),氣短(1.142),手足心熱(1.397),惡風(fēng)(1.734),耳鳴(1.440),舌質(zhì)淡(1.828),舌苔少(1.265)。肺腎氣陰兩虛證特征:主癥:咳嗽,喘息,神疲 ,乏力 ,易感冒,自汗,盜汗,腰膝酸軟,脈細(xì),脈緩,脈弦。次癥:氣短,咽干,手足心熱,惡風(fēng),耳鳴,舌質(zhì)紅,舌質(zhì)淡,舌苔薄,舌苔白,舌苔黃,舌苔少,脈滑,脈數(shù)。

2.3.6 痰瘀阻肺證 癥狀與體征分布:①二分類變量中,頻率≥25%的癥狀與體征有:舌有瘀斑(78.6%),口唇青紫(55.8%),舌苔白(50.0%),舌苔黃(27.6%),舌苔薄(40.0%),舌質(zhì)紫黯(25.3%),舌苔膩(37.6%),脈滑(27.6%)。②等級(jí)變量中,平均分值≥3分的癥狀與體征有:咳嗽(3.42分),氣短(3.19分),喘息(3.20分)。logistic回歸分析結(jié)果: 模型經(jīng)檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.475,P=0.009),最終預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為85.7%。結(jié)果顯示,OR值＞1(95%CI不包括1)的癥狀與體征有:痰色白(5.773),舌苔膩(5.423),舌質(zhì)黯紅(4.587),脈澀(3.523),舌苔薄(1.978),舌質(zhì)紫黯(2.629),喘息(1.587),口唇青紫(1.787)。痰瘀阻肺證特征:主癥:痰色白,舌有瘀斑,舌質(zhì)黯紅,舌苔膩,脈澀。次癥:咳嗽,喘息,氣短,口唇青紫,舌苔白,舌苔黃,舌苔薄 ,舌質(zhì)紫黯,脈滑。

2.3.7 痰濕阻肺證 癥狀與體征分布:①二分類變量中,頻率≥25%的癥狀與體征有:舌苔白(68.2%),舌苔膩(54.2%),舌質(zhì)淡紅(48.6%),脈滑(43.9%),舌苔薄(31.8%)。②等級(jí)變量中,平均分值≥3分的癥狀與體征有:咳嗽(4.23分),氣短(3.78分),喘息(3.73分),喉中痰鳴(3.70分)。logistic回歸分析結(jié)果: 模型經(jīng)檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=28.223,P=0.002),最終預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為90.9%。結(jié)果顯示,OR值＞1(95%CI不包括1)的癥狀與體征有:痰色白(5.677),舌苔白(5.437),舌苔膩(4.578),脈滑(3.199),喉中痰鳴(1.983),舌苔薄(1.651),口渴不欲飲(1.328)。痰濕阻肺證特征:主癥:咳嗽,痰色白,舌苔白,舌苔膩,脈滑。次癥:氣短,喘息,喉中痰鳴,舌苔薄,口渴不欲飲,舌質(zhì)淡紅。

3 討論

證候是對(duì)疾病過程中的病理狀態(tài)的綜合描述,它涵蓋了諸如癥狀、舌脈、氣候、年齡、體質(zhì)等諸多因素相互作用的動(dòng)態(tài)變化信息,其信息具有多層面、模糊性、非線性等特性。面對(duì)著有關(guān)證候的海量的復(fù)雜信息,如何科學(xué)的進(jìn)行整合、優(yōu)化、分析,從中尋找出其內(nèi)在規(guī)律,是證候研究中的技術(shù)難點(diǎn)。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展、臨床流行病學(xué)和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的日益完善,為中醫(yī)學(xué)的證候研究提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支持。因此,遵循循證醫(yī)學(xué)理念,應(yīng)用臨床流行病學(xué)調(diào)查方法,并運(yùn)用多元統(tǒng)計(jì)方法提取證候特征信息,有利于揭示證候的本質(zhì)。本課題研究中,臨床調(diào)查了943例COPD穩(wěn)定患者,共出現(xiàn)了16個(gè)證候。依證候頻率的分布狀況并結(jié)合臨床實(shí)際,選取頻率≥10%且累計(jì)構(gòu)成比≥75%作為常見證候,再者因肺氣虛可單獨(dú)出現(xiàn),也可與腎氣虛或脾氣虛復(fù)合而成肺腎氣虛或肺脾氣虛;肺陰虛與腎陰虛復(fù)合而成肺腎陰虛,故COPD穩(wěn)定期臨床常見證候有肺氣虛證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛證、肺腎陰虛證、肺腎氣陰兩虛證、痰瘀阻肺證、痰濕阻肺證。7個(gè)常見證候中,包括5個(gè)虛證和2個(gè)實(shí)證,其中虛證出現(xiàn)的頻率較高,尤其是肺氣虛證與肺腎氣虛證,提示COPD穩(wěn)定期以虛證為主,但可兼見實(shí)證。

在證候研究中,分清主次癥特征具有重要的臨床意義。因?yàn)橹靼Y能夠反應(yīng)癥候的基本屬性,對(duì)屬性的判斷具有決定作用;次癥對(duì)證候基本屬性的判斷起輔助作用[9]。但證候主次證特征的劃分或判斷方法的依據(jù)至今仍是困擾證候規(guī)范化研究中的重要問題。本課題研究分別利用頻率描述、均數(shù)和logistic回歸分析對(duì)于COPD穩(wěn)定期常見證候的主次癥特征進(jìn)行了篩選,設(shè)定如下:①反映COPD穩(wěn)定期的癥狀的體征的指標(biāo)中,如指標(biāo)是二分類變量,依據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)離散趨勢(shì)描述的2個(gè)臨界點(diǎn):第一四分位數(shù)(P 25)和第三四分位數(shù)(P 75)作為主癥和次癥的臨界點(diǎn),即頻率≥75%的癥狀與體征作為證候的主癥,≥25%且＜75%的作為次癥,＜25%的癥狀與體征舍掉;如指標(biāo)是等級(jí)變量,依據(jù)臨床調(diào)查表中癥狀賦值的特點(diǎn)(5分賦值法),將平均分值≥4分的癥狀與體征作為主癥,平均分值≥3分的癥狀與體征作為次癥。②logistic回歸分析。根據(jù)logistic回歸分析中OR值的大小進(jìn)行劃分,將OR值≥3(95%CI不包括1)的癥狀與體征作為主癥,1＜OR值＜3(95%CI不包括1)的作為次癥,其余癥狀舍掉。為了使證候的特征盡可能的凸顯出現(xiàn),不遺漏信息,采用了將頻率(或平均分值)和OR值判定的所有主次癥狀均納入的方法,其中只要符合一項(xiàng)主癥條件的均判定為主癥,其余為次癥,從而得到了COPD穩(wěn)定期常見證候特征。

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[責(zé)任編輯 李武營]

R256.1

A

1672-7606(2010)03-0155-05

2010-06-08

“十一五”國家科技支撐計(jì)劃課題(2006BAI04A13-2);河南省高校新世紀(jì)優(yōu)秀人才支持計(jì)劃(2006HANCET-05)

李建生(1963-),男,河南鄭州人,博士,教授,博士生導(dǎo)師,從事中醫(yī)肺病的科研與教學(xué)工作。

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