高穎 王磊 何鵬飛 常曉未

嗓音障礙（voice disorders）指聲音質(zhì)量的改變，在音調(diào)、音量、音色、音質(zhì)和發(fā)音持續(xù)時間等方面存在異常［1］，患者通常有聲音嘶啞、聲帶疲勞、聲帶不適或疼痛等癥狀［2］。近年來，嗓音障礙的發(fā)病率呈上升趨勢［3］，其終生患病率約為30%［4］。嗓音障礙直接影響溝通與交流，對患者的心理健康、日常生活和工作造成嚴重影響，嗓音障礙患者的社會心理困擾程度較嚴重，焦慮、抑郁和感知壓力的發(fā)生率較高［5］。而心理困擾反過來又加劇了嗓音癥狀的程度［6］，因此在嗓音障礙的治療過程中應考慮患者的心理因素。感知控制屬于積極心理學范疇，是指個體利用自身足夠的內(nèi)部資源影響不良事件及環(huán)境，對實現(xiàn)預期結(jié)果的一種主觀感知、感受或信念［7］。在嗓音治療的背景下，感知控制是指個體認為自身可以控制與聲音相關(guān)的癥狀和事件的程度，以及對調(diào)整和應對這些事件的感知［8］。以感知控制為目標的干預措施對于加強控制、減輕心理壓力和改善心理健康癥狀是有效的［9～11］。本文就感知控制在嗓音障礙患者中的應用現(xiàn)狀進行綜述，以期為嗓音障礙患者的心理護理提供新的方向和思路。

1 感知控制的特點及作用

1.1 感知控制呈動態(tài)變化過程

Wallston 等［12］將感知控制定義為個體認為自身擁有足夠的內(nèi)部資源影響不良事件及環(huán)境，對實現(xiàn)預期結(jié)果的信念。感知控制包括自我效能感、心理控制源和習得無助感3 方面，受大腦前額葉皮層執(zhí)行功能（executive functions，EFs）的調(diào)控［13］，也受外界各種因素影響，呈現(xiàn)動態(tài)變化過程，并不是穩(wěn)態(tài)、靜止的，其結(jié)果主要取決于個體的選擇和行動［14］。

1.2 感知控制對個體的身心功能變化具有重要影響

感知控制是個體健康狀況的獨立預測因素，可以預測患者的癥狀狀態(tài)、疾病嚴重程度等［15］。社會環(huán)境和心理壓力源可影響神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫功能，感知控制可在這一過程中發(fā)揮重要作用［16］。目前其作用機制尚未明確，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［12，17，18］，感知控制與皮質(zhì)類固醇、血紅蛋白、高密度脂蛋白、膽固醇等有關(guān)。

作為一個可控變量，感知控制在個體的認知、情緒和行為方面也起重要作用。感知控制影響個體的思維認知模式和情感反應模式，進而直接或間接影響個體對不良事件的應對方式［19］。感知控制能力越好，越能激發(fā)個體積極的反應，而感知控制的降低與缺失則會產(chǎn)生不良后果［20］。

2 嗓音障礙患者感知控制的評估工具

2.1 多維度健康控制量表（multidimensional health locus of control，MHLC）

該量表由美國學者Wallston 等［21］于1978年研制而成，是目前應用較廣泛的普適性健康控制量表。量表有MHLC-A、MHLC-B 和MHLC-C 3 個版本，其中MHLC-C量表主要用于測量臨床患者的感知控制水平［22］。MHLCC量表包括健康內(nèi)部控制因素、權(quán)威人士控制因素及機遇控制因素3 個子量表，共18 個條目，使用Likert 6 級評分法，總分18～108分，分值越高提示該子量表所代表的控制因素對患者的影響越大。該量表經(jīng)翻譯漢化，其信效度指數(shù)較高，Cronbach's α 系數(shù)為 0.830～0.895，內(nèi)容效度0.90～0.94［23］。該量表適用于評估不同疾病患者的感知控制，因其針對性不強，可能導致測量結(jié)果不穩(wěn)定。

2.2 感知壓力量表（the perceived stress scale，PSS）

該量表由Cohen 等［24］于1983年編制，是評估患者感知壓力程度常用的測量工具。PSS 量表包括PSS-14、PSS-10 和PSS-4 3 個版本，都具有較強的內(nèi)部可靠性（0.72～0.86）［24，25］。 PSS-10 量表已有漢化版，其Cronbach's α 系數(shù)為0.91，具有良好的信度與效度［26］。PSS-4版本包括4項最具預測性的條目，在嗓音障礙患者中具有良好的效度和可靠性，Cronbach's α 系數(shù)為0.82［27］。該量表的特點是評估簡便，可減輕患者負擔，但缺乏對疾病控制能力的測量。

2.3 壓力事件感知控制量表（perceived control over stressful events scale，PCOSES）

PCOSES 量表由Patricia 等［28］于2011年研制，具有較強的內(nèi)容效度、因子結(jié)構(gòu)、內(nèi)部一致性和重測信度，用于評估患者過去、當前和未來對壓力生活事件的控制。2016年Misono等［29］將PCOSES的當前控制子量表（PPC-8）運用于嗓音障礙患者中，旨在評估患者當前對聲音壓力源的感知控制能力。PPC-8 量表采用Likert 4 級評分法，總分8～32 分，得分越高表明感知控制水平越高，其Cronbach's α 系數(shù)為0.79，具有較好的效度和可靠性。該量表評估較全面且具有針對性，可直接用于調(diào)查嗓音障礙患者的感知控制水平，但未進行漢化。

3 嗓音障礙患者感知控制的影響因素

3.1 人口學因素

嗓音障礙患者的感知控制水平受年齡、性別、社會經(jīng)濟地位、受教育程度等因素影響。感知控制在整個生命歷程中呈現(xiàn)出一種曲線模式，中年達到頂峰，在成年后期加速下降［30］；女性的感知控制往往低于男性，在受過大學教育的人群中，性別差異不明顯［9］。在某些領(lǐng)域（如社會、婚姻），女性比男性有更高的控制感［31］。社會經(jīng)濟地位較高或受教育程度較高的人，能感知更強的控制感［9］，較好的感知控制可作為緩沖對抗低社會經(jīng)濟地位對健康生理過程的影響［17］。

3.2 心理因素

感知控制是身心健康的主要因素，Kaline等［8］對有嗓音癥狀的中小學教師調(diào)查發(fā)現(xiàn)，心理困擾程度越嚴重，患者對聲音的控制感越低。提示醫(yī)護人員應密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時進行心理疏導，增強患者對聲音控制的感知信念。

3.3 疾病相關(guān)因素

影響嗓音障礙患者感知控制疾病的相關(guān)因素包括疾病嚴重程度、癥狀持續(xù)時間、嗓音障礙類型等。嗓音障礙越嚴重，患者的控制感越差［32］，與Alice 等研究結(jié)果一致［2］；癥狀持續(xù)時間也會影響患者的感知控制水平［33］。Haselden 等［34］對痙攣性發(fā)音障礙、功能性發(fā)音障礙和非喉源性嗓音障礙患者的健康控制源進行測量和比較，發(fā)現(xiàn)3組患者間的感知控制存在顯著差異。因此，醫(yī)護人員需耐心傾聽患者的主訴，詳細了解患者的病程，針對不同嗓音障礙患者給予個性化心理干預。

4 嗓音障礙患者提高感知控制的重要性

4.1 有助于改善患者的社會心理健康

嗓音障礙患者因嗓音問題常出現(xiàn)焦慮、健忘、易怒、疲勞、失眠、注意力不集中等，尤其在職業(yè)用嗓人群中更為嚴重［8］。較高的感知控制可以改善嗓音障礙患者的社會心理健康，感知控制在嗓音障礙與心理痛苦之間起中介調(diào)節(jié)作用，對于感知控制能力較低的患者而言，嗓音障礙與心理痛苦的相關(guān)性更強［29］。Behlau等［35］在改善功能性發(fā)聲障礙患者預后的策略中也指出，感知控制在降低患者心理壓力方面發(fā)揮重要作用。感知控制能力較強的患者對嗓音障礙癥狀有較好的適應性情緒和行為表現(xiàn)，嗓音質(zhì)量恢復情況也得到很大改善［6］。因此，提高感知控制有助于減輕嗓音障礙患者的社會心理壓力，提高其生活質(zhì)量。

4.2 有利于提高患者嗓音訓練的依從性

作為嗓音疾病保守治療的一種手段，嗓音訓練對于大多數(shù)患者來說是有效的。然而，年齡、性別、個體差異、治療持續(xù)時間等因素會影響患者嗓音訓練的依從性［36］。社會認知因素是患者能否堅持訓練的重要決定因素［37］，患者對聲音控制的感知信念減少，可能會導致聲音狀況惡化，延遲嗓音康復訓練的治療時間［38］。提高感知控制有利于改善患者對嗓音訓練的依從性，Leer 等［39］通過對15 例嗓音障礙患者訪談發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)參與者認為嗓音康復治療主要取決于自己的行為和對聲音的感知控制。感知控制水平越高，患者對嗓音訓練過程的擔憂越少，更有可能尋求與嗓音問題有關(guān)的幫助［40］。因此，醫(yī)護人員應注意識別感知控制水平低下的患者，及時采取干預措施以增強患者對聲音控制的感知能力，提高嗓音訓練的積極性。

4.3 感知控制與嗓音障礙呈負相關(guān)

隨著感知控制相關(guān)研究的不斷開展，大量研究證實感知控制與健康行為密切相關(guān)，國外學者探討了感知控制與嗓音障礙的關(guān)系。Misono 等［29］于2016年評估測量了533例患者的嗓音障礙程度和感知控制水平，通過橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，兩者呈負相關(guān)，感知控制能力越高，患者自我報告的嗓音障礙越低。這與Patricia等的縱向研究結(jié)果一致［41］，縱向研究還發(fā)現(xiàn)即使在控制了疾病與治療的相關(guān)因素后，基線水平的感知控制能預測患者3周后的嗓音障礙狀況。提示醫(yī)護人員應重視與感知控制相關(guān)的積極結(jié)果，發(fā)揮感知控制的積極作用。Nguyen-Feng等［42］使用生態(tài)瞬時評估（ecological momentary assessment，EMA）方法描述了兩者的動態(tài)關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)參與者之間的嗓音障礙和感知控制存在多種不同的時間關(guān)聯(lián)模式?？梢姡ひ粽系K患者的感知控制存在重要的異質(zhì)性，臨床工作者需了解患者的個體差異，針對性地實施干預。

5 嗓音障礙患者感知控制干預研究

目前，感知控制干預研究多集中在冠心病、腫瘤等慢性病患者群體，國內(nèi)外學者采取圖式教育、思維導圖等不同干預形式提高患者的感知控制力［43，44］。針對嗓音障礙患者的感知控制干預研究相對較少，尚在初步探索階段。胡安梅等［45］運用自我效能護理模式對聲帶息肉術(shù)后患者進行心理干預，包括健康宣教、心理引導、激勵贊賞和社會關(guān)懷4個環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)干預后患者的自我效能感和認知行為明顯改善和提高。Deary 等［46］通過對功能性發(fā)音障礙患者開展簡短認知行為療法，發(fā)現(xiàn)患者對聲音控制的感知能力提高，有利于改善心理健康狀態(tài)及生活質(zhì)量。Nguyen-Feng等［27］首次基于網(wǎng)絡對20例嗓音障礙患者進行感知控制干預，干預內(nèi)容包括社會說服、心理教育、掌握經(jīng)驗等練習，初步表明干預的可行性、可用性和可接受性較高。提示感知控制干預是嗓音治療的有利輔助手段，但其隨時間變化的穩(wěn)定性、是否適用于我國嗓音障礙人群仍需進一步探討。

6 小結(jié)

嗓音障礙患者由于嗓音異常，易出現(xiàn)焦慮、抑郁、感知壓力等負面情緒，嚴重影響患者的生活質(zhì)量、社會交往和職業(yè)發(fā)展，因此，醫(yī)護人員應密切關(guān)注患者的社會心理問題。目前，關(guān)于感知控制在嗓音障礙患者中的應用研究相對較少，發(fā)展還不完善，今后可從以下方面進行探討：①研制適合我國嗓音障礙人群的感知控制評估工具，以準確了解國內(nèi)患者感知控制的現(xiàn)狀和動態(tài)變化過程；②系統(tǒng)全面分析影響嗓音疾病患者感知控制的因素；③加快構(gòu)建科學規(guī)范的干預方案，深入開展前瞻性隨機干預研究，以進一步驗證感知控制干預在嗓音障礙患者治療中的作用及潛在價值。