蒙培培，張云巧，崔雅蓮，王彥芳

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科，太原 030001

據(jù)最新數(shù)據(jù)［1］顯示，全球有近3.5億抑郁患者。在抑郁不同亞型中，憂郁型抑郁約占53.4%，是抑郁患者的主要人群［2-3］。憂郁型抑郁患者除了情緒低落、快感缺失等癥狀之外，還存在不同程度的睡眠障礙［4］以及執(zhí)行力、記憶力、注意力等認(rèn)知功能損害［5］。既往有報道［6］認(rèn)為，睡眠障礙是導(dǎo)致抑郁患者認(rèn)知功能損害的主要原因之一。抑郁癥狀和睡眠障礙之間互相影響，嚴(yán)重影響患者認(rèn)知功能［7］。研究［8-10］發(fā)現(xiàn)，伴失眠的憂郁型抑郁患者癥狀更嚴(yán)重，認(rèn)知功能損害更多，治療效果更差。目前對認(rèn)知功能的客觀檢測方法及研究較少［11］，研究［12-13］顯示，事件相關(guān)電位（event-related potential， ERP）可以很精確觀察到大腦神經(jīng)元變化，與認(rèn)知過程緊密相關(guān)，被稱為“窺視”心理活動的“窗口”，可用于評估患者認(rèn)知功能。我們觀察了伴失眠癥狀的憂郁型抑郁患者睡眠質(zhì)量評分與抑郁嚴(yán)重程度、認(rèn)知功能的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年2月—2021年12月首次就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科門診的憂郁型抑郁患者70例，依據(jù)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評分分為失眠組（PSQI評分＞7分）50例、無失眠組（PSQI評分≤7分）20例。失眠組男22例、女28例，年齡32（24，43）歲，受教育年限14（8，15）年，未婚20例、已婚27例、離異3例；無失眠組男8例、女12例，年齡30（21，44）歲，受教育年限14（11，15）年，未婚9例、已婚10例、離異1例；兩組患者基本資料具有可比性（P均＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～55歲，漢族；②右利手；③符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders， 5th Edition， DSM-5）“重性抑郁障礙（當(dāng)前發(fā)作）”及憂郁型抑郁分型的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④17項漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale， HAMD17）評分≥17分；⑤無視聽及理解能力障礙，可以配合完成各項檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①器質(zhì)性疾病及物質(zhì)濫用；②既往無其他精神障礙者等；③妊娠、哺乳期婦女。本研究經(jīng)過山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2016LL14）。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 兩組患者睡眠質(zhì)量評分測算 采用PSQI量表測算兩組患者睡眠質(zhì)量評分。

1.3 兩組患者抑郁嚴(yán)重程度觀察 采用HAMD17量表評估兩組患者的抑郁嚴(yán)重程度。HAMD17量表一共有17個項目，包含5個因子：①焦慮/軀體化因子：由胃腸道癥狀、軀體癥狀等組成；②體質(zhì)量因子：只有體質(zhì)量減輕；③認(rèn)知障礙因子：包括有無自殺觀念、內(nèi)疚感、焦躁不安等；④阻滯因子：包括有無情緒低落、興趣減退、思維言語緩慢等；⑤睡眠障礙因子：反映睡眠質(zhì)量。該量表總分為52分，其中7～13分為輕度抑郁，14～19分為中度抑郁，≥20分為重度抑郁。

1.4 兩組患者認(rèn)知功能評估 采用Neuroscan公司生產(chǎn)的64導(dǎo)ESI-128型ERP系統(tǒng)與E-prime 2.0軟件檢測兩組患者的ERP各成分潛伏期，評估患者認(rèn)知功能。參照國際標(biāo)準(zhǔn)10～20系統(tǒng)記錄電極，參考電極置于雙側(cè)乳突，前額正中央接地。電極間的電阻均＜5 kΩ，數(shù)據(jù)采樣率為1000 Hz。使用經(jīng)典的視覺Oddball實驗范式，電腦屏幕隨機(jī)呈現(xiàn)300個刺激，包括80%藍(lán)色方框（非靶刺激）、20%紅色方框（靶刺激），刺激持續(xù)時間為100 ms，間隔為500 ms，要求被試看到紅色方框（靶刺激）時按空格鍵，對藍(lán)色方塊（非靶刺激）不做反應(yīng)。收集的數(shù)據(jù)用Matlab軟件以及Eeglab軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，最后得到中線前額電極點（Fz）、中線中央?yún)^(qū)電極點（Cz）、中線頂區(qū)電極點（Pz）三個通道的N1、N2、P2、P3a、P3b潛伏期。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件。計量資料呈正態(tài)分布時以±s表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；計量資料呈非正態(tài)分布時以中位數(shù)［M（P25，P75）］表示，比較用Mann-WhitneyU檢驗。相關(guān)性分析采用偏相關(guān)分析法。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者睡眠質(zhì)量評分比較 失眠組PSQI評分12（10，15）分，無失眠組PSQI評分7（5，7）分，兩組相比，P＜0.05。

2.2 兩組患者抑郁嚴(yán)重程度比較 失眠組HAMD17總分21（19，25）分，其中焦慮/軀體化因子8（7，9）分、體質(zhì)量因子0（0，1）分、認(rèn)知障礙因子3（2，4）分、阻滯因子6（5，7）分、睡眠障礙因子5（3，5）分；無失眠組HAMD17總分18（17，19）分，其中焦慮/軀體化因子7（5，8）分、體質(zhì)量因子0（0，0）分、認(rèn)知障礙因子3（2，4）分、阻滯因子7（5，8）分、睡眠障礙因子1（0，3）分；兩組相比，失眠組HAMD17總分、焦慮/軀體化因子評分、體質(zhì)量因子評分、睡眠障礙因子評分均高于無失眠組（P均＜0.05）。

2.3 兩組患者認(rèn)知功能比較 兩組患者ERP各成分潛伏期比較見表1、2。由表1、2可知，失眠組患者的Pz電極點N1潛伏期和Fz電極點N2潛伏期均高于無失眠組（P均＜0.05）。

表1 兩組患者N1、N2、P2潛伏期比較（ms，±s）

表1 兩組患者N1、N2、P2潛伏期比較（ms，±s）

注：與無失眠組相比，*P＜0.05。

組別失眠組無失眠組N1 Fz 97.46 ± 19.38106.00 ± 22.78 Cz 98.26 ± 18.9897.10 ± 19.50 Pz 101.38 ± 20.6999.65 ± 13.65*N2 Fz 259.54 ± 32.26249.55 ± 26.62*Cz 239.08 ± 35.50234.30 ± 26.04 Pz 235.10 ± 34.21232.75 ± 32.54 P2 Fz 190.30 ± 36.06197.40 ± 25.65 Cz 198.68 ± 40.84204.00 ± 36.96 Pz 212.02 ± 37.08205.45 ± 45.55

表2 兩組患者P3a、P3b潛伏期比較（ms，±s）

表2 兩組患者P3a、P3b潛伏期比較（ms，±s）

注：與無失眠組相比，*P＜0.05。

組別失眠組無失眠組P3a Fz 333.82 ± 16.11336.45 ± 15.35 Cz 333.98 ± 16.53334.60 ± 17.49 Pz 330.24 ± 15.50328.15 ± 19.08 P3b Fz 373.40 ± 23.76377.55 ± 26.57 Cz 377.74 ± 27.10380.10 ± 23.42 Pz 383.58 ± 27.20376.40 ± 24.07

2.4 失眠組患者睡眠質(zhì)量評分與抑郁嚴(yán)重程度、認(rèn)知功能的相關(guān)性 以年齡和受教育年限為控制變量，偏相關(guān)分析結(jié)果顯示，失眠組患者的PSQI評分與HAMD17總分、焦慮/軀體化因子評分、睡眠障礙因子評分、Pz電極點N1潛伏期呈正相關(guān)（r分別為0.321、0.379、0.408、0.242，P均＜0.05）。

3 討論

HAMD17由焦慮/軀體化因子、體重因子、認(rèn)知障礙因子等五個因子組成，其得分越高，抑郁癥狀越嚴(yán)重。本研究發(fā)現(xiàn)，失眠組比無失眠組焦慮/軀體化因子評分、體質(zhì)量因子評分、睡眠障礙因子評分及HAMD17總分更高，即抑郁癥狀更嚴(yán)重，與既往研究結(jié)論一致［8-10］。HAMD17認(rèn)知障礙是由自罪感、自殺以及激越組成，但本研究發(fā)現(xiàn)在HAMD17水平上，認(rèn)知障礙因子分無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與患者年齡、受教育年限、性別、首次發(fā)病等因素有關(guān)。多項研究［14-15］發(fā)現(xiàn)，有64.6%中國抑郁癥患者存在失眠、胃腸道癥狀及循環(huán)、呼吸系統(tǒng)不適，且失眠越嚴(yán)重癥狀越明顯。本研究在失眠組PSQI與HAMD17總分及各因子偏相關(guān)分析中顯示，PSQI評分與HAMD17總分、焦慮/軀體化因子評分、睡眠障礙因子評分呈正相關(guān)，即抑郁患者主觀睡眠質(zhì)量越差，抑郁癥狀越嚴(yán)重，越容易出現(xiàn)緊張急躁、心慌心悸、腹脹腹瀉等精神性及軀體性焦慮，與既往研究［14-16］結(jié)論一致。

PSQI評分能夠反映患者平時睡眠狀態(tài)，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。長期處于失眠狀態(tài)抑郁患者，不僅會加重抑郁癥狀，也會因長期失眠慢波缺陷導(dǎo)致腦內(nèi)無法合成蛋白質(zhì)，新的神經(jīng)突觸無法建立聯(lián)系，認(rèn)知電位相應(yīng)發(fā)生改變，進(jìn)而損害認(rèn)知功能，導(dǎo)致注意力不集中，記憶力減退，執(zhí)行功能下降，定向力、計算力和抽象思維下降，并且失眠會正向影響認(rèn)知功能損害［17］。本研究在對PSQI與ERP各成分潛伏期偏相關(guān)分析中發(fā)現(xiàn)，失眠組失眠癥狀越嚴(yán)重，Pz電極點N1潛伏期越長，這與上述結(jié)論一致。

事件相關(guān)電位一般分為兩種，一種為易受物理刺激影響的外源性成分，包括N1、P2，另一種為不易受物理刺激影響的內(nèi)源性成分，包括N2、P300［18］。P300是ERP的一個主要成分，它是在靶刺激出現(xiàn)后300 ms左右出現(xiàn)的一個正向波，與大腦認(rèn)知加工過程有關(guān)，是感知覺、記憶、思維、學(xué)習(xí)、決策等心理過程的綜合表現(xiàn)［19-20］。P300潛伏期反映了受試者信息加工、識別階段的注意力是否集中［21］，P300潛伏期的異常反映患者存在信息加工處理速度變慢，對目標(biāo)刺激的注意力及辨別力降低，即認(rèn)知功能損害［22］。隨著研究深入，P300被拓展為P3a和P3b。P3a源自額葉，是由經(jīng)典模式中的新奇刺激所誘發(fā)，與多巴胺能神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)的注意力和工作記憶有關(guān)，而P3b源自顳葉內(nèi)側(cè)和顳頂交界區(qū)域，是由靶刺激引起，其反映上下文更新和記憶存儲［23］。P2是在刺激后150～300 ms出現(xiàn)，反映患者工作記憶中的注意力資源分配［24］。在本研究中尚未發(fā)現(xiàn)兩組P300、P2的差異，可能是因為以此范式誘發(fā)的ERP成分對伴失眠的憂郁型抑郁患者區(qū)分不敏感，未來應(yīng)嘗試采用其他范式繼續(xù)探索。N1成分能反映患者早期的選擇性注意能力［25-26］。在本研究中發(fā)現(xiàn)失眠組較無失眠組患者在Pz電極點N1潛伏期延長，提示失眠組患者選擇性注意下降，認(rèn)知損害更重，而在其他電極點無顯著差異。N2成分可反映識別當(dāng)前刺激及記憶刺激之間不一致的能力和完成任務(wù)期間所需要的注意力份額［27］。本研究發(fā)現(xiàn)，失眠組較無失眠組在Fz電極點N2潛伏期延長，即有睡眠障礙的憂郁型抑郁患者監(jiān)測沖突的認(rèn)知、行為功能損害更明顯。這一結(jié)果與既往研究結(jié)論一致［28］。

綜上所述，與不伴失眠癥狀的憂郁型抑郁患者相比，伴失眠癥狀的憂郁型抑郁患者睡眠質(zhì)量評分更低、認(rèn)知功能障礙和抑郁程度更嚴(yán)重；伴失眠癥狀的憂郁型抑郁患者睡眠質(zhì)量評分與抑郁嚴(yán)重程度、認(rèn)知功能呈正相關(guān)關(guān)系。本研究局限之處在于樣本量較少，僅進(jìn)行橫斷面調(diào)查，只觀察了ERP部分成分的潛伏期，未增加相應(yīng)的干預(yù)治療等。下一步研究可繼續(xù)增加樣本量，做一些追蹤隨訪，或探索ERP的其他成分差異，為改善抑郁障礙患者認(rèn)知功能提供更多的思路。