劉躍，邱昌濤，李玥錦，龔昆梅

昆明理工大學附屬醫(yī)院 云南省第一人民醫(yī)院普外一科，昆明 650032

B型主動脈夾層（Stanford type B aortic dissection，STBAD）病情進展迅速，病變累積范圍廣，已成為主動脈最具破壞性的疾病之一［1］，在急性期可導致患者因主動脈破裂或多器官灌注不良而死亡，并影響幸存者的長期預后［2］。與開放手術相比，胸主動脈腔內(nèi)修復術（Thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）創(chuàng)傷性小，有較低的死亡率，已成為STBAD的首選治療方法［3］。然而在手術后存在一些特異性晚期并發(fā)癥，包括支架移植物源性的新發(fā)破口（stent graft induced new entry，SINE）等。SINE被定義為僅由支架引起的主動脈壁新發(fā)撕裂，近端SINE通常會導致逆行A型主動脈夾層，而遠端SINE（distal stent graft induced new entry，dSINE）可能會影響支架移植物遠端的血管重塑，形成對原來假腔的持續(xù)灌注、新的開放性假腔和夾層動脈瘤，甚至導致主動脈破裂，危及生命［4］。有報道［5-6］指出，dSINE占總SINE的80%以上，發(fā)生率為1.3%～34.8%，死亡率高達28.6%，被認為是STBAD患者行TEVAR后引起死亡的獨立危險因素。研究［5，7］顯示，dSINE發(fā)生時間一般在TEVAR后1～3年，并且可能長時間無癥狀。隨著相關研究的不斷增多，對STBAD患者TEVAR術后發(fā)生dSINE的原因、危險因素、防治措施，一些學者提出了不同的理論和方法，現(xiàn)綜述如下。

1 STBAD患者TEVAR術后dSINE的發(fā)生原因

1.1 組織學原因 夾層內(nèi)膜組織處在病變狀態(tài)，易受到相對較硬的支架移植物的影響，而dSINE在急慢性夾層患者中的發(fā)生率不同［8］，提示可能與夾層病變的組織學特點有關。一方面，在慢性期夾層，剝離的內(nèi)膜片會增厚發(fā)生纖維化、鈣化，活動性降低，支架的徑向擴張會持續(xù)擠壓更僵硬的真腔內(nèi)膜并造成損傷，從而增加dSINE發(fā)生的風險［6，9］。而在急性期夾層，雖然內(nèi)膜瓣片處在急性炎癥期比較脆弱，但順應性較好，降低了dSINE發(fā)生風險［10］。而一些學者［8］則認為急性期動脈內(nèi)膜層較脆弱，且滋養(yǎng)血管變性比慢性期更廣泛，因而dSINE發(fā)生較早。慢性期患者雖然發(fā)生較晚，但其內(nèi)膜片已經(jīng)失去了可塑性，會持續(xù)受到支架移植物的影響，dSINE的發(fā)病率反而較高?？傊?，從夾層發(fā)生后到行手術治療的不同時機會影響內(nèi)膜片的組織結(jié)構(gòu)，進而導致dSINE的發(fā)生率不等。另一方面，一些患者由于患有結(jié)締組織疾病，會造成主動脈壁自身結(jié)構(gòu)的破壞，變得更脆弱，容易發(fā)生dSINE。有文獻［11］報道，馬凡綜合征患者接受TEVAR后SINE發(fā)生率是其他患者的十倍，其遠端主動脈重塑不良，假腔可能會繼續(xù)擴大導致主動脈破裂。此外，手術操作放置過大尺寸比的支架也會帶來組織學損傷，使主動脈壁的結(jié)構(gòu)紊亂，肌層和彈性纖維數(shù)量減少［12］。有研究［13］證實，TEVAR使胸主動脈局部僵硬了2倍，顯著降低了其彈性貯器的功能，容易發(fā)生dSINE。

1.2 生物力學原因 覆膜支架需要徑向力來壓迫著陸區(qū)血管壁，以此覆蓋內(nèi)膜的原發(fā)撕裂口，防止血液繼續(xù)流入假腔，并避免支架移植物移位。而TEVAR后剛性支架釋放擴張，對脆弱的主動脈壁產(chǎn)生持續(xù)機械作用，這是導致dSINE發(fā)生的主要力學原因。MENICHINI等［14］認為，支架移植物在主動脈曲折度較大處釋放時，會在彎曲的主動脈外側(cè)產(chǎn)生更大的血管壁應力。主動脈壁長期較高的應力可能會增加主動脈應激，導致這些區(qū)域出現(xiàn)新的病灶，且與回彈力相比，徑向力在新發(fā)破口的形成中起關鍵作用。

2 STBAD患者TEVAR術后dSINE的危險因素

支架移植物長期慢性刺激和主動脈壁發(fā)生病變自身脆性變大共同作用導致TEVAR術后dSINE的發(fā)生。dSINE的發(fā)生與夾層持續(xù)時間有關，研究普遍認為處于夾層急性期的血管壁比起慢性更脆弱而容易發(fā)生，但也有部分觀點認為慢性期的血管壁更加纖維化和鈣化，因此彈性更差，重塑能力更差，受到支架相關作用力之后更容易損傷。此外支架的遠端過大尺寸比、長短、是否帶有連接桿以及病變主動脈的解剖特點等也共同影響了dSINE的發(fā)生率。

2.1 覆膜支架的遠端過大尺寸比 覆膜支架的選擇通?；诮隋^定區(qū)直徑，而遠端血管真腔直徑通常明顯小于近端，從而導致覆膜支架遠端尺寸過大。遠端尺寸比定義為覆膜支架直徑與遠端著陸區(qū)直徑之比。支架遠端的過大尺寸比雖然能提供足夠的徑向力，避免其發(fā)生位移并覆蓋撕裂口，但也對動脈內(nèi)膜造成了傷害，增加dSINE的發(fā)生風險。支架太大的過大尺寸比會對血管壁施加強大的徑向力，可能導致主動脈在組織學上發(fā)生結(jié)構(gòu)紊亂，使主動脈變得脆弱［12］，并增加dSINE發(fā)生的可能性。多項研究［9，15-17］均表明，較大的遠端過大尺寸比與dSINE有關，被認為是dSINE發(fā)生的獨立預測因素［1］。LORTZ等［17］發(fā)現(xiàn)遠端過大尺寸比為20%是遠端SINE發(fā)生的閾值，且隨著其繼續(xù)增大，引起dSINE發(fā)展的可能性增加12倍。一項回顧性研究［18］發(fā)現(xiàn)當支架遠端過大比達到40%時，dSINE的發(fā)生風險最高。

2.2 較短的支架長度 對于不同長度的覆膜支架而言，由于其近端都要覆蓋夾層原發(fā)的撕裂口，近端錨定區(qū)往往相對固定，因此使用較短的支架移植物時，其遠端著陸區(qū)難免會被部署到主動脈較彎曲的位置。而沿彎曲段著陸會產(chǎn)生更大的彈性回直力，這會導致遠端支架—血管交界處壁應力增加。有關覆膜支架的最小長度，目前研究給出的臨床建議并不一致。MA等［18］發(fā)現(xiàn)，支架長度＜165 mm是dSINE發(fā)生的危險因素。而一項較早的研究則認為，支架長度＜145 mm是dSINE發(fā)生的危險因素。覆膜支架越短，遠端產(chǎn)生的回彈力越強，導致支架移植物外彎曲上的血管內(nèi)膜承受更大的壓力，進而引起dSINE的發(fā)生。

2.3 帶有連接桿的支架 支架移植物內(nèi)連接桿可以加強其彈性回直力，當帶有連接桿的支架移植物置入彎曲的主動脈段時，會產(chǎn)生更大的回彈力。D'CRUZ等［19］通過Meta分析得出，使用帶連接桿的支架移植物的患者dSINE的發(fā)生率相對較高。究其原因，可能與支架不同的制作材料和結(jié)構(gòu)相關。連接桿雖然可以防止支架扭曲，但在降低支架本身順應性的同時也會使柔順性變差，導致支架更加僵硬，不能更好的貼附血管內(nèi)膜，而在血流沖擊下引起相對機械運動造成損傷。一項研究［18］發(fā)現(xiàn)，與使用不銹鋼支架相比，使用帶連接桿的鎳鈦合金支架移植物的dSINE發(fā)生率更高。

2.4 夾層持續(xù)時間過長 隨著夾層發(fā)生后時間的推移，慢性期夾層內(nèi)膜片會增厚，產(chǎn)生更多的纖維化和鈣化，影響TEVAR術后主動脈重塑效果，更易導致dSINE的發(fā)生。一項Meta分析［19］納入17篇文獻共3962例患者，發(fā)現(xiàn)慢性STBAD患者發(fā)生dSINE的機會更高，發(fā)病率與夾層持續(xù)時間呈正相關。當持續(xù)時間＞6個月時，其發(fā)生率明顯增高［1］。此外還有研究［15］認為，急性期夾層是dSINE發(fā)展的最強預測因素，與其發(fā)生風險增加15.8倍相關。

2.5 靶向主動脈段（targeted aortic segment，TAS）曲折度高 TAS曲折度是指支架移植物釋放節(jié)段的主動脈曲折度。有學者［7］用TAS曲折度指數(shù)來描述其差異性，發(fā)現(xiàn)高曲折度組患者dSINE的發(fā)生率大于低曲折度組患者，可作為預測dSINE發(fā)生的潛在標志物。然而，也有研究［4］認為，從無名動脈到橫膈段胸主動脈的曲折指數(shù)與dSINE無關。但支架在彎曲部位具有更明顯的引起血管拉直的趨勢，產(chǎn)生更大的彈性回直力，且在其遠端表現(xiàn)得更明顯［15］，會進一步擴大和拉直自身以及所部署位置的主動脈段，導致遠端邊緣與主動脈成角，此時支架強大的徑向力使遠端夾層內(nèi)膜瓣片不均勻受力，導致主動脈壁損傷的風險增大，更容易發(fā)生dSINE。

2.6 主動脈錐度比小 錐度比定義為主動脈（近端著陸直徑-遠端著陸直徑）/近端著陸直徑［19］。錐度比每增加10%，導致主動脈相關再次干預風險增加甚至可達到4.5倍。在慢性主動脈夾層中，近端主動脈直徑和遠端真腔直徑之間的差異約為10 mm，然而大多數(shù)可用支架（除定制支架外）的最大錐度差僅為5 mm［1］。這就導致B型主動脈夾層患者在行TEVAR治療時，遠端覆膜支架直徑與著陸區(qū)血管真腔相比，仍然顯得相對過大而產(chǎn)生更大的徑向力，更容易損傷管壁發(fā)生dSINE。

2.7 楔形并置角大 楔形并置角定義為垂直于移植物的平面與遠端著陸區(qū)的主動脈中心線之間的角度，當長度較短的支架遠端著陸區(qū)位于曲折的主動脈段時，遠端平面容易發(fā)生傾斜，導致支架需要擴張而向主動脈壁施加徑向力時，其遠端往往擴張不一致，引起動脈內(nèi)膜受力不均勻。長度過短和柔順性較差的覆膜支架往往導致其遠端易與血管壁之間成角，增加內(nèi)膜損傷形成破口的風險。LESCAN等［18］經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生dSINE的患者具有更大的楔形并置角，是最顯著的危險因素。

3 STBAD患者TEVAR術后dSINE的預防措施

dSINE通常會導致患者預后不良，部分需要再次干預，使得TEVAR的治療效果大打折扣，因而預防就顯得格外重要。隨著相關研究的不斷增多，一些減少其發(fā)生的技術不斷被報道，包括錐形支架技術、PETTICOAT—snowshoe技術、遠端限制性支架技術、術者改良支架移植物技術、新型特異性支架技術等。

3.1 錐形支架技術 錐形支架不僅符合正常主動脈的生理解剖特點，而且適用于真腔明顯變細的主動脈夾層患者，極大減少了支架遠端尺寸過大對內(nèi)膜的損傷。一項較早的研究［20］發(fā)現(xiàn)，夾層患者的動脈錐度差明顯大于健康人，且使用錐形支架可以縮小近遠端管腔直徑的相對差異，使dSINE的發(fā)生率明顯降低。有文獻［21］報道了在43例急性主動脈夾層患者中使用遠端錐形限制性覆膜支架平均隨訪28.7個月期間，未觀察到dSINE，同時主動脈重塑效果滿意。此外，一些學者［16］為了應對遠端著陸區(qū)逐漸變細，從遠端到近端依次重疊放置兩個或多個直徑逐漸變大的錐形覆膜支架，以防止遠端尺寸過大。這種技術使用的支架移植物兩端有15～20 mm的錐度差，很大程度上避免了dSINE的發(fā)生。

3.2 PETTICOAT—snowshoe技術 PETTICOAT—snowshoe技術是對主動脈夾層臨時延伸誘導完全附著技術（PETTICOAT）的改良，其本質(zhì)上類似于限制性裸支架技術，區(qū)別之處在于其裸金屬支架往往較長，遠端一般可延伸至腹腔干上方。有文獻報道，使用遠端裸支架延長至腹主動脈段，避免了覆膜支架遠端在主動脈易彎曲成角的位置釋放主要徑向力，從而降低dSINE發(fā)生的風險。ORIMOTO等［24］通過對比分別接受標準TEVAR和PETTICOAT—snowshoe技術治療的患者，在術后2年多隨訪期內(nèi)接受后者治療的未發(fā)生dSINE，證實了該技術在短中期的療效。此外，在腹主動脈中放置較長的裸支架，會累及內(nèi)臟分支血管，可能導致再次干預時操作困難。雖然該技術目前仍存在一些缺陷，但它改變了傳統(tǒng)TEVAR手術的觀念，不僅封閉處理了夾層近端破口，還兼顧擴張了遠端管腔，并增強了遠端支架與動脈內(nèi)膜的貼附，壓閉假腔，更有利于遠端假腔內(nèi)血栓的形成，從而促進了動脈真腔重塑，減少了遠期并發(fā)癥，在臨床應用中逐漸得到推廣。

3.3 遠端限制性支架技術 根據(jù)真腔直徑大小，預先在遠端著陸區(qū)放置合適的小直徑的限制性支架，然后在其中置入主要的覆膜支架，可起到限制其遠端擴張的作用，從而避免了尺寸過大造成dSINE的發(fā)生。ZHAO等［22］通過回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，TEVAR時采用限制性裸支架可以顯著降低支架移植物遠端過大，降低dSINE的發(fā)生率并改善主動脈重塑，遠端過大比大于20%可作為部署限制性裸支架的指征，且再次干預率也明顯降低。此外，與在遠端著陸區(qū)預先放置裸金屬支架不同的是，MASADA等［23］報道了預先放置小直徑短覆膜支架的新方法“Cuff支架”，在隨訪期間dSINE的發(fā)生率和再干預率均顯著降低，其產(chǎn)生的徑向力也較小，有效性得到了證實。

3.4 術者改良支架技術 為了減少支架遠端徑向力對動脈壁的損傷，有的術者會在手術臺上拆除成品的胸腔支架移植物最遠端Z形支架，然后再重裝并放置在患者夾層的真腔內(nèi)。TILO等［24］最先報道這一方法，并對1例有結(jié)締組織病的主動脈夾層患者使用，隨訪14個月沒有發(fā)生dSINE。對高?；颊邅碚f，雖然該方法可作為應急處理方案，避免在等待定制覆膜支架期間發(fā)生主動脈不良事件，但目前關于此項技術文獻報道極少，且這種方法需要醫(yī)生對支架移植物進行改良，增加了不確定性。

3.5 新型特異性支架技術 理想的支架需要滿足在良好的覆蓋病變的情況下，使遠端徑向支撐力降到最小，避免加重夾層內(nèi)膜片的損傷，特別是在慢性期夾層內(nèi)膜片較厚、真腔極為狹窄的情況下顯得尤為適用。BURDESS等［25］報告了一種專門用于慢性STBAD的新型特異性支架移植物，它的特點是近端沒有倒鉤，且低徑向力的遠端Z形支架位于內(nèi)部，末端支架被移除，在近3年的隨訪期間，僅發(fā)生1例dSINE。然而該研究為單中心回顧性研究，樣本量少，隨訪時間短，且由于該支架近端沒有倒鉤，錨定效果尚不明確，存在發(fā)生內(nèi)漏和支架移位的風險。WANG等［26］報道了一種新型兩段式支架系統(tǒng)“Fabulous支架”，由近端覆膜支架和遠端裸支架縫合在一起，采用多錐度設計，具有更穩(wěn)定的徑向支撐力和柔順性，在促進主動脈重塑的同時兼顧預防dSINE的發(fā)生。

4 STBAD患者TEVAR術后dSINE的治療方案

dSINE發(fā)生后，可先采取保守治療，防止病情進一步加重。而有關手術干預指征，目前文獻［5］報道的是盡管加強了藥物治療，仍然導致主動脈形成假性動脈瘤、假腔持續(xù)變大（6個月內(nèi)＞5 mm）、動脈破裂、引起灌注不良、產(chǎn)生反復疼痛或出現(xiàn)新的癥狀。STBAD患者TEVAR術后發(fā)生dSINE的治療方案包括再次TEVAR和開放修復手術。

4.1 再次TEVAR 在dSINE發(fā)生后，可通過再次TEVAR置入新的覆膜支架以延伸覆蓋新的遠端破口，減少假腔血流，且操作相對簡單，對患者造成二次創(chuàng)傷打擊小。LI等［15］通過對比發(fā)生dSINE后采用不同干預措施，證明了盡早進行再次TEVAR是有效可行的。一項研究［5］通過長期隨訪發(fā)現(xiàn)，再次TEVAR可以明顯提高患者長期生存率，建議使用錐形覆膜支架以避免反復干預。還有文獻報道使用PETTICOAT—snowshoe技術成功治療一個靠近腹腔干動脈的dSINE病例，取得了較好的治療效果?？傊捎谠摷夹g避免了開放手術所帶來的體外循環(huán)和深低溫停循環(huán)風險，減少了相關并發(fā)癥，尤其是對于老年和身體虛弱的患者，可作為對目前以開放修復手術為主的治療方式的一種替代。

4.2 開放修復手術 開放修復可以作為對發(fā)生dSINE時行再次TEVAR治療失敗后的補充，且在使用手術移植物進行再修復時，患者預先存在的支架移植物可被用作近端吻合的平臺。目前關于dSINE的開放修復指征并不統(tǒng)一，有文獻報道TEVAR后晚期發(fā)生dSINE是再次開放手術治療的適應證。也有文獻［5］報道，dSINE發(fā)生后產(chǎn)生有癥狀的假性動脈瘤且遠端主動脈最大直徑＞5 cm的患者，或dSINE靠近內(nèi)臟動脈的患者行開放修復。然而對于馬凡綜合征患者，由于特殊的組織學特點，導致其首次TEVAR后包括SINE在內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率比較高，并且指南［2］并不推薦其為治療首選，在發(fā)生dSINE后再次行TEVAR仍具挑戰(zhàn)性，覆膜支架產(chǎn)生的徑向支撐力會持續(xù)作用于本就脆弱的主動脈壁，導致遠期并發(fā)癥的高發(fā)，所以再次干預時建議開放修復。

綜上所述，STBAD患者在成功實施TEVAR之后，并發(fā)癥dSINE的發(fā)生仍然會引起主動脈相關不良事件的發(fā)生，甚至需要反復干預，使治療效果大打折扣，并且部分患者早期缺乏典型癥狀，給臨床診治帶來了許多挑戰(zhàn)。臨床實踐中應當以預防為主，在首次發(fā)生夾層后，根據(jù)患者主動脈解剖、夾層特點等，盡量選擇個性化腔內(nèi)治療，采用具有合適錐度、柔順性較好和最小遠端過大尺寸的支架移植物，在選用較長覆膜支架的同時，也要兼顧脊髓、分支動脈的血流灌注，注意把握合適的治療時機，發(fā)揮最佳治療效果。