王爽，王雪峰，張月馨，陳靜，王改梅

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，沈陽 110032；2 沈陽市兒童醫(yī)院兒科；3 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科

急性呼吸道感染（Acute respiratory tract infection，ARTI）是兒童最常見的感染性疾病，也是目前兒童住院和病死的主要原因，占新生兒死亡原因的6.8%、1～12歲兒童死亡原因的20%［1-2］。病毒感染是ARTI最常見的致病原因，具有傳播快、易流行的特點。呼吸道病毒感染的臨床癥狀缺乏特異性，且會因國家、地區(qū)、季節(jié)、年份等因素不同存在差異，導(dǎo)致臨床診療中易出現(xiàn)誤診、漏診。因此，了解ARTI兒童病毒病原體分布特征，有利于臨床病因診斷及后續(xù)治療藥物的選擇。我們對2021年11月1日—2022年10月31日間沈陽地區(qū)3 206例住院ARTI患兒10種常見呼吸道病毒感染情況進行調(diào)查分析，了解沈陽地區(qū)住院ARTI患兒的呼吸道病毒的分布特征，為臨床更好的防治ARTI提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2021年11月1日—2022年10月31日于沈陽市兒童醫(yī)院內(nèi)科病房住院治療的ARTI患兒3 206例，其中男1 806例、女1 400例，男女比例1.29：1；年齡1天～14歲，按年齡分為新生兒（一個月之內(nèi)）109例、嬰兒（1～12個月）410例、幼兒（1～3歲）815例、學(xué)齡前期（3～6歲）兒童1 213例及學(xué)齡期（＞6歲）兒童659例；其中上呼吸道感染（急性上呼吸道感染、急性扁桃體炎、急性喉炎、急性皰疹性咽峽炎）患兒535例，下呼吸道感染（急性支氣管炎、急性支氣管肺炎、重癥肺炎、新生兒肺炎等）患兒2 671例；均為沈陽市戶口。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ARTI診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②年齡0～14歲；③于內(nèi)科住院治療，并完善病原學(xué)檢測。排除支氣管異物、支氣管哮喘急性發(fā)作、支氣管肺發(fā)育不良等非感染原因住院患兒。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 ARTI患兒呼吸道病毒檢測 入院后患兒清潔口腔和牙齒后，將一次性植絨拭子伸至咽峽處，擦拭兩側(cè)扁桃體和咽后壁，并旋轉(zhuǎn)增加接觸面取樣，將咽拭子裝入3 mL細(xì)胞保存液，豎直置于冰袋送檢。采用RT-PCR法檢測咽拭子甲型流感病毒（H1N1）、甲型流感病毒（H3N2）、乙型流感病毒（Infb）、腺病毒（HADV）、博卡病毒（BoV）、鼻病毒（HRV）、副流感病毒（HPIV）、冠狀病毒（HCOV）、呼吸道合胞病毒（RSV）、偏肺病毒（HMPV）等。具體方法：采取標(biāo)本前囑患兒清潔口腔和牙齒，運用根據(jù)核酸提取試劑盒說明書，提取呼吸道病原體DNA或RNA，取5 μL標(biāo)本核酸和15 μL反應(yīng)混合液，充分混勻，并按照檢測試劑盒說明書提供的反應(yīng)條件進行RT-PCR擴增，采用毛細(xì)電泳法分離不同長度的擴增產(chǎn)物，后對結(jié)果進行分析。入院后另抽取患兒靜脈血，采用ELISA法檢測患兒血清EB病毒抗體，即EBV-衣殼抗原（VCA）-IgM、抗EBV-VCA-IgG、抗EBV早期抗原（EA）-IgG、抗EBV核抗原（NA）-IgG，如VCA-IgM陽性且VCA-IgG為低親和力提示近期感染。

1.3 呼吸道病毒流行病學(xué)特征分析 收集納入者的臨床資料，將患兒按季節(jié)（春季、夏季、秋季、冬季）、年齡（新生兒、嬰兒、幼兒、學(xué)齡前期及學(xué)齡期）、性別（男性、女性）等進行分組，統(tǒng)計并比較各組常見10種呼吸道病毒感染陽性率，分析不同季節(jié)、年齡和性別的患兒呼吸道病毒感染的流行病學(xué)特征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以例或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3206例ARTI患兒呼吸道病毒檢測結(jié)果 3 206例患兒中，檢出呼吸道病毒者1 784例（55.65%，1 784/3 206），其中檢出1種呼吸道病毒者1 626例、多種（兩種及以上）呼吸道病毒者158例。1 784例呼吸道病毒者檢出中，病毒陽性率由高到低依次為Infb感染594例（18.53%，594/3 206）、RSV感染399例（12.45%，399/3 206）、HRV感染289例（9.01%，289/3 206）、Infa感染197例（6.14%，197/3 206，其中H1N1感染21例、H3N2感染176例）、HMPV感染182例（5.68%，182/3 206）、EBV感染115例（3.59%，115/3 206）、HPIV感染77例（2.40%，77/3 206）、HADV感染51例（1.59%，51/3 206）、HCOV感染29例（0.90%，29/3 206）、BoV感染15例（0.47%，15/3 206）。

2.2 不同季節(jié)ARTI患兒呼吸道病毒檢測結(jié)果 不同季節(jié)ARTI患兒呼吸道病毒感染分布情況見表1。與其他季節(jié)比較，冬季Infb感染陽性率高，春冬季RSV感染陽性率高，夏季HRV、Infa及HMPV感染陽性率高（χ2分別為580.987，160.017，647.619，66.591，114.069；P均＜0.05）。EBV全年分布無明顯季節(jié)性，HADV、HCOV、BoV平均檢出率均不高，但秋季病毒感染陽性率均高于其他季節(jié)（χ2分別為12.615，15.355，30.330；P均＜0.05）。

2.3 不同性別、年齡ARTI患兒呼吸道病毒檢測結(jié)果 Infb患兒中，男患兒343例（18.99%，343/1806）、女患兒251例（17.93%，251/1400）；RSV患兒中，男患兒225例（12.46%，225/ 1806）、女患兒174例（12.43%，174/1400）；HRV患兒中，男患兒175例（9.69%，175/1806）、女患兒114例（8.14%，114/1400）；Ihfa患兒中，男患兒118例（6.53%，118/1806）、女患兒79例（5.64%，79/1400）；HMPV患兒中，男患兒93例（5.15%，93/1806）、女患兒89例（6.39%，89/1400）；EBV患兒中，男患兒62例（3.43%，62/1806）、女患兒53例（3.79%，53/1400）；HPIV患兒中，男患兒41例（2.27%，41/1806）、女患兒36例（2.57%，36/1400）；HADV患兒中，男患兒29例（1.61%，29/1806）、女患兒22例（1.57%，22/1400）；HCOV患兒中，男患兒14例（0.78%，14/1806）、女患兒15例（1.07%，15/1400）；Bov患兒中，男患兒10例（0.55%，10/1806）、女患兒5例（0.36%，5/1400）；不同性別ARTI患兒呼吸道病毒感染陽性率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)差異（P均＞0.05）。

5個年齡段中，新生兒期患兒呼吸道病毒感染陽性率45.87%，（50/109），其中RSV感染、HRV感染、Infb感染、HPIV感染分別為35例（70%，35/50）、9例（18%，9/50）、4例（8%，4/50）、4例（8%，4/50）；嬰兒期患兒呼吸道病毒感染陽性率54.39%（223/410），前五位病原體分別為RSV感染127例（56.95%，127/223）、Infb感染39例（17.49%，39/223）、HRV感染28例（12.56%，28/223）、Infa感染11例（4.93%，11/223）及HMPV感染10例（4.48%，10/223）；幼兒期患兒呼吸道病毒感染陽性率57.18%（466/815），分別為RSV感染147例（31.55%，147/466）、Infb感染104例（22.32%，104/466）、HRV感染82例（17.60%，82/466）、HMPV感染32例（6.87%，32/466）、HPIV感染30例（6.44%，30/466）、EBV感染30例（6.44%，30/466）；學(xué)齡前期患兒呼吸道病毒感染陽性率59.11%（717/1213），分別為Infb感染263例（36.68%，263/717）、HMPV感染118例（16.46%，118/717）、HRV感染116例（16.18%，116/717）、Infa感染95例（13.25%，95/717）、RSV感染67例（9.34%，67/717）；學(xué)齡期患兒呼吸道病毒感染陽性率49.47%（326/659），分別為Infb感染183例（56.13%，183/326）、HRV感染54例（16.56%，54/326）、Infa感染33例（10.12%，33/326）、EBV感染25例（7.67%，25/326）、HMPV感染22例（6.75%，22/326）；不同年齡ARTI患兒呼吸道病毒感染陽性率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)差異（P均＞0.05）。

2.4 1684例肺炎患兒呼吸道病毒感染陽性率比較 1684例肺炎患兒呼吸道病毒感染陽性率60.27%（1015/1684），其中RSV感染33例（68.75%，33/48）、HRV感染6例（12.5%，6/48）、Infb感染4例（8.33%，4/48）、HPIV感染3例（6.25%，3/68）及RSV/HRV混合感染2例（4.17%，2/48）。99例重癥肺炎患兒呼吸道病毒感染陽性率59.60%（59/99），其中前五位分別為RSV感染24例（40.68%，24/59）、HRV感染13例（22.03%，13/59）、Infb感染4例（6.78%，4/59）、HMPV感染4例（6.78%，4/59）及HCOV感染4例（6.78%，4/59）。1490例急性支氣管肺炎患兒呼吸道病毒感染陽性率60.94%（908/1490），其中混合感染82例，（9.03%，82/908），單獨感染中前五位分別為Infb感染236例（25.99%，236/908）、RSV感染232例（25.56%，232/908）、HRV感染131例（14.43%，131/908）、HMPV感染108例（11.89%，108/908）、Infa感染56例（6.17%，56/908）。

158例混合感染患兒中雙重呼吸道病毒感染151例（95.97%，151/158）、三重呼吸道病毒感染7例（4.43%，7/158），混合感染陽性率前五位的病毒分別為Infb/EBV感染20例，RSV/EBV感染14例，Infb/RSV感染13例，Infb/HRV感染10例，HRV/HMPV感染10例。

3 討論

兒童呼吸道感染疾病的病原譜復(fù)雜多樣，尤其是部分病毒病原體可引發(fā)爆發(fā)流行，因此，早期、迅速、準(zhǔn)確的診斷呼吸道感染的致病性病毒病原體對防止病毒流行及過度抗生素使用具有重要意義。本研究以3206例ARTI患兒為研究對象，結(jié)果顯示至少一種病原體陽性率為55.65%。不同國家對ALRI病毒陽性率的報道不一，如意大利的一項研究示病毒陽性率為50.44%［5］，保加利亞5歲以下兒童11種呼吸道病毒陽性率為78.1%［6］、巴西50.3%［7］、土耳其36.7%［8］、中國臺灣地區(qū)63.4%［9］、中國澳門地區(qū)77.2%［10］、廣州55.7%［11］、成都51%［12］、甘肅29.2%［13］、山東35.75%［14］，均提示病毒是兒童ALRI的主要病原體。本研究中病原體陽性率由高到低依次為Infb、RSV、HRV、Infa、HMPV、EBV、HPIV、HADV、HCOV、BoV，提示流感病毒是兒童ALRI的首要病原體。以往研究［15］報道，許多急性呼吸道感染的發(fā)病率遵循與特定病原體的典型季節(jié)性傳播相一致的周期性模式。本研究結(jié)果顯示96.97%的Infb出現(xiàn)在冬季，提示Infb易在冬季流行。在本研究中的流感流行模式與以往北方報道的略有不同，除常規(guī)的冬季感染高峰外，2022年夏季也出現(xiàn)了流感高峰，以H3N2、H1N1為主，說明夏季流感活動也會增加，因此，在北方的夏季仍不能忽視流感病毒的監(jiān)測。Infa和Infb的年齡分布略有不同，Infa主要集中在學(xué)齡前期，而Infb以學(xué)齡期兒童為主，與以往研究［19］結(jié)果相符，提示流感可在學(xué)校環(huán)境中傳播，可能原因在于學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童入學(xué)后集體生活及社交活動增加，增加了飛沫傳播的風(fēng)險，提示應(yīng)加強學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童的感染防控措施，加強宣傳教育及個人防護，從而減少Infa和Infb感染或交叉感染的機會。

RSV是本研究中的第二病原體，以往研究報道RSV感染的陽性率為10%～58%［20］，提示RSV是兒童ALRI的重要病原體，RSV主要分布在冬春季節(jié)，4月份后檢出率較低，本研究結(jié)果顯示RSV是新生兒、嬰幼兒的首要病原體，隨著年齡降低陽性率增高，與以往研究［21］結(jié)果相符。本研究中新生兒肺炎中的68.75%、重癥肺炎中的44.07%均為RSV感染，提示RSV為新生兒肺炎的首要病因，同時RSV感染易出現(xiàn)更重的臨床癥狀。據(jù)報道，RSV是兒童重癥肺炎最常見的病原體，并確定其為6月以內(nèi)嬰兒嚴(yán)重疾病的獨立危險因素［22］。RSV誘導(dǎo)的ARTI好發(fā)于新生兒期及嬰兒期可以通過呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完全、氣道直徑小以及免疫系統(tǒng)不成熟來解釋。以往研究［23］結(jié)果表明，小嬰兒感染部位缺乏保護性抗體有利于病毒復(fù)制，導(dǎo)致RSV病毒載量高，病毒復(fù)制直接增加感染細(xì)胞的數(shù)量，從而擴大對氣道的損傷。RSV由于其細(xì)胞病變活性，在所有引起幼兒呼吸道感染的呼吸道病毒中發(fā)揮消極作用。然而，除了病毒的直接細(xì)胞病變作用外，局部宿主炎癥反應(yīng)在疾病特征的體征和癥狀的發(fā)展中起著重要作用。病毒的這種綜合作用和對病毒的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致上皮損傷、上皮脫落、黏液產(chǎn)生，最終導(dǎo)致氣道阻塞。據(jù)報道，RSV致重癥肺炎率為35%，且重癥肺炎的季節(jié)性幾乎完全由RSV決定。RSV增加了疾病負(fù)擔(dān)，與其他呼吸道病毒感染者相比，重癥率高，住院時間長。本研究中HRV陽性率為9.01%，為第三位病毒病原體，是所有年齡組的主要病因，由于大多數(shù)HRV在33～35 ℃下復(fù)制效果最好，因此長期以來一直認(rèn)為感染僅限于黏膜表面溫度相對較低的上氣道。然而，大部分研究也提示HRV感染存在下氣道中，并且在自然感染期間在嬰兒支氣管活檢中檢測到病毒，證明HRV也經(jīng)常感染下氣道。本研究HRV占新生兒肺炎的12.5%，占重癥肺炎的22.03%，這結(jié)果支持嬰兒更容易感染HRV的觀點。在臨床上，HRV與RSV都可引起喘息，具有相似的臨床特點，但與RSV相比，HRV的年齡較大，重癥比例較低。本研究中HRV主要分布在夏秋季節(jié)，與上海的一項研究相符。

本研究中HMPV陽性率為5.68%，在以往報道的4%～16%范圍內(nèi)，該病毒在2001年首次被發(fā)現(xiàn)后逐漸被臨床關(guān)注，是兒童ALRI的重要病原體。以往研究顯示HMPV在不同年齡組檢出率不同，2歲以下陽性率較高，本研究結(jié)果顯示學(xué)齡前期患兒陽性率最高，可能的原因在于該年齡段兒童剛剛進入幼兒園，接觸風(fēng)險更高。HPIV主要引起嬰幼兒的下呼吸道感染，本研究77例HPIV患兒中，下氣道感染占90.91%，但在重癥肺炎中未檢測到HPIV。HADV從2018年到2019年，不僅廣州地區(qū)、湖北、溫州和中國南部和東部的其他地方也出現(xiàn)了兒童HAdV流行，但本研究中HADV陽性率明顯低于以往報道，可能的原因在于HAdV在北方尚未出現(xiàn)大流行。

本研究中，535例上呼吸道感染患兒至少一種病原體陽性35.70%（191/535），其中單獨感染占91.62%（175/191），混合感染占8.38%（16/191）；下呼吸道感染患兒至少一種病原體陽性率59.64%（1593/2671），其中單獨感染占91.27%（1451/1593），混合感染占8.91%（142/1593），下呼吸道病毒感染陽性率明顯高于上呼吸道，重癥肺炎中呼吸道病毒感染陽性率59.60%，但仍需要進一步的研究來證實這些病毒感染與肺炎嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性，此外，在我們的研究中，44.35%的病例未檢測到病毒病原體，可能是由于細(xì)菌，支原體或其他未知病毒感染。本研究的局限于在于為單中心回顧性研究，研究結(jié)果不能代表整個沈陽市兒科人群，且本次納入病例均為住院患者，與門診患者的病原譜可能不同。

綜上所述，2021年11月1日—2022年10月31日間沈陽地區(qū)兒童急性呼吸道感染主要以Infb、RSV、HRV、Infa、HMPV感染為主。Infb主要分布在冬季，RSV主要分布在冬春季，HRV主要分布在夏秋季節(jié)，Infa分布在夏季，EBV全年分布無明顯季節(jié)性。新生兒急性呼吸道感染以RSV、HRV及Infb為主。病毒感染是兒童ALRI的主要原因，患兒應(yīng)盡早完善病原學(xué)檢測，以后續(xù)明確病因。