黃媛，李孟秦，崔艷，馬林，甘祥海

川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診醫(yī)學科，四川 南充 637000

重癥新冠感染患者并發(fā)急性腎損傷（AKI）幾率較高，該類患者對腎臟替代治療（CRRT）的需求也高于預(yù)期［1-2］。新型冠狀病毒通過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）和跨膜絲氨酸蛋白酶2進入從而感染宿主［3-4］，而ACE2在腎臟等多個器官表達［3］。一項對26例新型冠狀病毒感染患者的尸檢樣本分析結(jié)果顯示，新型冠狀病毒侵入腎臟組織，可導(dǎo)致內(nèi)皮損傷和急性腎小管損傷，促使AKI的發(fā)生［5］。在全球各個國家報道，重癥監(jiān)護室患者合并AKI的發(fā)生是預(yù)后不良的獨立危險因素，其作為重癥新型冠狀病毒感染的并發(fā)癥也最常見［6-7］。LIU等［8］的研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲、PaO2/FiO2比值、肌酐水平升高是早期預(yù)測AKI獨立的危險因素。據(jù)報道，肌酐在腎損傷＞50%時才會明顯升高，提示在肌酐升高之前可能就出現(xiàn)了腎損傷，因此不是預(yù)測AKI發(fā)生的理想指標［9］。對于重癥新型冠狀病毒感染患者，選擇合適的指標早期預(yù)測并發(fā)AKI相關(guān)報道少。本研究分析了重癥新型冠狀病毒感染并發(fā)AKI的危險因素，并探討相關(guān)危險因素對重癥新型冠狀病毒感染并發(fā)AKI的預(yù)測效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2022年10月—2023年3月川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的新冠肺炎患者128例。根據(jù)是否并發(fā)AKI，分為AKI組（50例）和非AKI組（78例）。AKI的診斷采用2012年《KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南》標準［10］，即48 h內(nèi)血清肌酐升高＞26.5 μmol/L，或7 d內(nèi)血清肌酐升高＞基線值的1.5倍。納入標準：①經(jīng)鼻咽或咽拭子標本聚合酶鏈式反應(yīng)（PCR）確診為新型冠狀病毒感染患者；②年齡≥18歲的住院患者；③入住重癥監(jiān)護室；④符合新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）重型及危重癥診斷標準［11］。排除標準：孕婦、腎移植、慢性腎臟功能不全或已經(jīng)合并腎損傷患者。

1.2 研究方法 收集所有研究對象入院時的病史資料，包括性別、年齡、合并癥（高血壓、糖尿病、冠心病史）、是否接受血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ACEI/ARB）治療。于次日晨空腹抽取肘靜脈血5 mL，全自動血液分析儀檢測中性粒細胞絕對值和淋巴細胞絕對值，根據(jù)中性粒細胞與淋巴細胞的絕對值之比得出中性粒細胞計數(shù)與淋巴細胞計數(shù)比值（NLR）；全自動凝血分析儀檢測D-二聚體（D-D）；全自動生化分析儀檢測谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）；酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運蛋白（NGAL）；化學發(fā)光分析法檢測血清鐵蛋（SF）、降鈣素原（PCT）；患者入院24 h內(nèi)進行急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ），評分主要包括三個部分（急性生理、年齡、慢性健康），分數(shù)越高，病情越嚴重［12］。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸分析法分析重癥新型冠狀病毒感染并發(fā)AKI的危險因素；繪制受試者工作特征曲線（ROC）曲線，并計算ROC曲線下面積（AUC），評估相關(guān)危險因素對重癥新型冠狀病毒感染并發(fā)AKI的預(yù)測效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥新型冠狀病毒感染并發(fā)急性腎損傷的單因素分析結(jié)果 AKI組年齡（65.6 ± 15.56）歲、男性32例（45.1%）、女性18例（31.6%）、接受ACEI/ARB治療37例（38.1%）、未接受ACEI/ARB治療18例（31.6%）、高血壓30例（58.8%）、糖尿病23例（54.8%）、冠心病15例（65.2%）、ALT（38.00 ±26.84）U/L、AST（29.14 ± 12.50）U/L、SF（798.22 ±539.63）ng/mL、NLR 25.90 ± 13.28、PCT（13.88 ±10.63）ng/mL、NGAL（796.58 ± 539.63）ng/mL、D-D（12.40 ± 10.13）Ug/mL、APACHEⅡ評分（25.90 ±6.77）分，非AKI組年齡（60.69 ± 10.57）歲、男性39例（54.9%）、女性39例（68.4%）、接受ACEI/ARB治療60例（61.9%）、未接受ACEI/ARB治療18例（58.1%）、高血壓21例（41.2%）、糖尿病19例（45.2%）、冠心病8例（34.8%）、ALT（35.86 ±11.81）U/L、AST（29.24 ± 5.27）U/L、SF（909.15 ±401.23）ng/mL、NLR 17.76 ± 8.92、PCT（1.82 ±2.14）ng/mL、NGAL（235.83 ± 146.64）ng/mL、D-D（7.70 ± 8.04）Ug/mL、APACHEⅡ評分（18.45 ±4.75）分，兩組年齡、男性比例、NLR、PCT、NGAL、DD、APACHEⅡ評分比較，P均＜0.05。

2.2 重癥新型冠狀病毒感染并發(fā)急性腎損傷的多因素分析結(jié)果 以是否并發(fā)AKI為因變量，將單因素分析有差異的指標年齡、性別、NLR、PCT、D-D、NGAL、APACHEⅡ評分為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示PCT［OR（95%CI）為1.492（1.226～1.952）、P為0.000］及NGAL［OR（95%CI）為1.007（1.003～1.012）、P為0.002］和APACHEⅡ評分［OR（95%CI）為1.254（1.068～1.548）、P為0.013］是并發(fā)AKI的獨立危險因素（P均＜0.05）。

2.3 PCT、NGAL、APACHEⅡ評分對重癥新型冠狀病毒感染并發(fā)AKI的預(yù)測效能 當PCT預(yù)測臨界值為9.16 ng/mL，其預(yù)測重癥新型冠狀病毒感染并發(fā)AKI的靈敏度為82.0%，特異度為100.0%，曲線下面積為0.914，95%CI為0.851～0.956，P＜0.05；當NGAL預(yù)測臨界值為387.00 ng/mL，其預(yù)測重癥新型冠狀病毒感染并發(fā)AKI的靈敏度為90.0%，特異度為97.4%，曲線下面積為0.945，95%CI為0.890～0.977，P＜0.05；當APACHEⅡ評分預(yù)測臨界值為23.00分，其預(yù)測重癥新型冠狀病毒感染并發(fā)AKI的靈敏度為58.0%，特異度為89.74%，曲線下面積為0.817，95%CI為0.739～0.880，P＜0.05；當PCT、NGAL、APACHEⅡ評分聯(lián)合預(yù)測臨界值為0.38，其預(yù)測重癥新型冠狀病毒感染并發(fā)AKI的靈敏度為92.0%，特異度為98.72%，曲線下面積為0.974，95%CI為0.929～0.994，P＜0.05。

3 討論

新型冠狀病毒感染最常見的臨床癥狀是咽干、咽痛、發(fā)燒、咳嗽、呼吸困難，重癥患者大多在發(fā)病5～7 d后出現(xiàn)嚴重呼吸困難和（或）低氧血癥。危重患者可在短時間內(nèi)進展為急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭（急性腎損傷）［11］。在既往報道中，新冠感染住院患者5%出現(xiàn)腎臟并發(fā)癥，其中40%需要重癥監(jiān)護。并發(fā)AKI的重癥新型冠狀病毒感染患者3周內(nèi)出現(xiàn)腎功能障礙，主要是AKI、血尿和蛋白尿，AKI也被認為是不良預(yù)后因素和疾病進展的指標。重癥新型冠狀病毒感染并發(fā)AKI病理生理過程十分復(fù)雜，目前尚未完全闡明?，F(xiàn)階段研究［13］認為，病毒的直接作用、細胞因子風暴、器官串擾、補體激活、ACE2表達下調(diào)、急性腎小管損傷等多種機制參與其中。因此，對于重癥新型冠狀病毒感染并發(fā)AKI的早期預(yù)測具有重要意義。

CASAS-APARICIO等［14］分析了尿中生物標志物在重癥新型冠狀病毒感染并發(fā)AKI早期預(yù)測的作用，結(jié)果顯示基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-2（TIMP-2）×胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白7（IGFBP7）值升高是并發(fā)AKI的危險因素。在臨床工作中TIMP-2、IGFBP7指標較少應(yīng)用于臨床，我們可以通過廣泛開展的生物標志物對重癥新型冠狀病毒感染并發(fā)AKI進行早期預(yù)測。PCT由116個氨基酸組成的蛋白質(zhì)，是降鈣素的前體，在健康人血清中水平較低，當機體受到嚴重細菌、真菌、寄生蟲感染等炎癥性疾病時水平明顯升高，可能是由全身炎癥所介導(dǎo)。既往有研究［15］發(fā)現(xiàn)，全身炎癥反應(yīng)綜合征患者PCT水平會升高，可能是由于各種促炎細胞因子的上調(diào)促進外周血單核細胞PCT mRNA的表達。HUANG等［16］認為，入ICU時PCT水平是重癥患者發(fā)生AKI的獨立預(yù)測因子。研究［17］提示，PCT水平在許多臨床環(huán)境中可作為預(yù)測AKI的潛在生物標志物。在本研究中得出較為一致結(jié)果，PCT對重癥新型冠狀病毒感染并發(fā)AKI具有良好預(yù)測價值。鑒于重癥新型冠狀病毒感染并發(fā)AKI發(fā)病機制及病理生理的復(fù)雜性，單純依靠某一個生物標志物對重癥新型冠狀病毒感染并發(fā)AKI的早期預(yù)測難以進行精準判斷。因此，聯(lián)合檢測生物標志物對重癥新型冠狀病毒感染并發(fā)AKI的早期預(yù)測成為臨床研究關(guān)注點之一。NGAL一種由178個氨基酸組成的糖蛋白，是腎小管損傷的早期標記物，參與鐵的運輸，與腎小管上皮細胞中的鐵結(jié)合形成鐵載體復(fù)合物，誘導(dǎo)腎小管上皮的發(fā)生改變。既往研究［18］表明，NGAL與炎癥顯著相關(guān)，因NGAL本身存在促炎作用，這種促炎作用可能是通過血栓炎癥和其他免疫介導(dǎo)途徑，其中IL-8被認為與AKI發(fā)生密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，AKI組NGAL水平顯著高于非AKI組，不排除NGAL顯著升高促進AKI的發(fā)生。本研究顯示，PCT、NGAL、APACHEⅡ評分是并發(fā)AKI的獨立危險因素，PCT、NGAL、APACHEⅡ評分對重癥新型冠狀病毒感染并發(fā)AKI有預(yù)測價值，聯(lián)合檢測對重癥新型冠狀病毒感染并發(fā)AKI具有較高預(yù)警效能，提示臨床上針對重癥新型冠狀病毒感染并發(fā)AKI患者，在早期進行病情評估時不要依賴單一指標，將多項指標聯(lián)合檢測優(yōu)于單獨檢測。

總之，PCT、NGAL、APACHEⅡ評分是重癥新型冠狀病毒感染并發(fā)AKI的獨立危險因素，PCT、NGAL、APACHEⅡ評分可預(yù)測重癥新型冠狀病毒感染并發(fā)AKI的發(fā)生，上述指標聯(lián)合檢測預(yù)測價值更大。