邱曉萍，劉鎧婕，林宇慧，徐思承，張啟航，王希，丁晨召，曹陽(yáng)，林夏鴻

1 中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（深圳），廣東 深圳 518000；2 中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院；3 中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院健康管理（體檢）中心；4 中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院內(nèi)分泌科、老年醫(yī)學(xué)科

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性疾?。?］。骨質(zhì)疏松癥可以引起輕微創(chuàng)傷性骨折，增加老年群體的死亡風(fēng)險(xiǎn)。并且，作為一種全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，其在世界范圍內(nèi)患病率顯著增加，給全球帶來(lái)了很大的疾病負(fù)擔(dān)。對(duì)老年群體進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和定期篩查，及對(duì)患者采取有效的管理和治療手段迫在眉睫。目前我國(guó)對(duì)骨質(zhì)疏松患者的篩查、診斷和治療仍存在較大缺口，我們基于不同國(guó)家發(fā)布的骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)指南，總結(jié)國(guó)內(nèi)外骨質(zhì)疏松癥的流行現(xiàn)狀、管理和防治方式的異同，為進(jìn)一步改進(jìn)我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的防治措施提供理論依據(jù)和建議。

1 骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)

骨質(zhì)疏松癥是一種由遺傳和環(huán)境因素共同作用的疾病，隨著全球人口的快速老齡化和生活習(xí)慣的改變，其患病率顯著增加，已經(jīng)被認(rèn)為是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。以世界衛(wèi)生組織對(duì)骨質(zhì)疏松癥的定義為基礎(chǔ)，2021年的一項(xiàng)針對(duì)近20年骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)趨勢(shì)的Meta分析［2］顯示，全球骨質(zhì)疏松癥患病率約為18.3%，女性約為23.1%、男性約為11.7%，女性患病率高于男性，與絕經(jīng)后雌激素水平明顯下降、內(nèi)分泌代謝失衡有關(guān)。2007年WHO報(bào)告，全世界超過(guò)2億女性罹患骨質(zhì)疏松癥，其中50～60歲、60～70歲、70～80歲、80～90歲及90歲以上的患病率分別為3.4%、8.5%、19.2%、37.7%、61.3%，而男性分別為0.6%、1.7%、4.3%、10.4%、22.6%?？梢钥闯觯曰疾÷室廊桓哂谀行?，且隨著年齡的增加，人體進(jìn)入骨量丟失期，骨質(zhì)疏松癥患病率大幅上漲。中老年以后，人體內(nèi)過(guò)氧化物含量增多，氧化應(yīng)激抑制成骨細(xì)胞分化，促進(jìn)破骨細(xì)胞生成，促進(jìn)骨量減少或骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生［3］。2019年，全球疾病負(fù)擔(dān)（Global Burden of Disease， GBD）結(jié)果發(fā)布，其中指出，由低骨密度引起的全球傷殘調(diào)整壽命年（Disability-adjusted life years， DALYs）為16，647，466.40年［4］。由此可見(jiàn)，骨質(zhì)疏松癥給老年人口的生命健康帶來(lái)了巨大的威脅。

1.1 骨質(zhì)疏松癥的國(guó)外流行情況 SALARI等［2］通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，近20年非洲18～95歲人群骨質(zhì)疏松癥患病率為39.5%，居全球首位。另外，該研究比較了五大洲的患病率，發(fā)現(xiàn)非洲＞歐洲＞亞洲＞大洋洲＞北美洲，這可能是環(huán)境、生活習(xí)慣或種族的差異等導(dǎo)致的。一項(xiàng)2005—2007年的隊(duì)列研究［5］顯示，日本40歲以上男性骨質(zhì)疏松癥患病率為3.4%、女性為19.2%。美國(guó)2005—2010年國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查（National Health and Nutrition Examination Survey， NHANES）［6］顯示，50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為10.3%，人數(shù)約為1020萬(wàn)，其中80%以上是女性。2017—2018年，美國(guó)患病率達(dá)到12.6%，且女性（19.2%）遠(yuǎn)高于男性（4.4%）。與2007—2008年數(shù)據(jù)相比較，女性骨質(zhì)疏松癥患病率有所上升，而男性無(wú)明顯變化［7］。2017—2018年，澳大利亞45歲及以上人群中自我報(bào)告骨質(zhì)疏松癥患病率為9.2%。2018—2019年，印度18歲健康成人中骨質(zhì)疏松癥患病率為18.3%，骨量低下高達(dá)49.9%［8-9］。2022年全歐洲估計(jì)有3200萬(wàn)名50歲以上的人患有骨質(zhì)疏松癥，相當(dāng)于歐洲50歲以上總?cè)丝诘?.6%，其中約有2550萬(wàn)女性（占50歲以上女性的22.1%）和650萬(wàn)男性（占50歲以上男性的6.6%），且這些地區(qū)在2019—2034年間骨質(zhì)疏松性骨折的數(shù)量預(yù)計(jì)將增加25%［10］。由上述國(guó)際相關(guān)數(shù)據(jù)看出，各國(guó)骨質(zhì)疏松癥的患病率處于較高水平，但因缺乏同時(shí)期不同地區(qū)、種群等的調(diào)查數(shù)據(jù)，無(wú)法直接比較。

1.2 骨質(zhì)疏松癥的國(guó)內(nèi)流行情況 1980—2008年的骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查［11］表明，中國(guó)大陸成年人總患病率為6.6%～19.3%，平均為13%，且城鄉(xiāng)差異較小。一篇2016年的綜述［12］表明，2003—2008年中國(guó)骨質(zhì)疏松癥的患病率為14.94%，2009—2011年為23.65%，2012—2015年為27.96%?？梢钥闯觯袊?guó)骨質(zhì)疏松癥患病率逐年上升。依照國(guó)際骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)2018年骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查［13］顯示，40～49歲人群患病率為3.2%，低骨量率達(dá)到32.9%；50～59歲、60歲及以上人群患病率分別為10.2%、27.4%，低骨量率分別為45.1%、47.5%；三個(gè)年齡段中女性患病率皆高于男性；40歲以上人群中，農(nóng)村地區(qū)患病率高于城市地區(qū)。在不同地區(qū)、不同民族，我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的患病率有較大差異。一篇2022年的Meta分析［14］結(jié)果顯示，中國(guó)南方地區(qū)60歲以上老年人骨質(zhì)疏松癥的患病率為39.7%，中國(guó)北方地區(qū)為35.7%，可見(jiàn)中國(guó)南方地區(qū)的患病率略高于北方，可能與當(dāng)?shù)厝照諘r(shí)間相關(guān)，也可能因?yàn)槟戏饺巳号c北方人群相比，體型相對(duì)瘦小。2022年，吳惠一通過(guò)Meta分析探究中國(guó)絕經(jīng)女性骨質(zhì)疏松癥患病率［15］，結(jié)果顯示華南地區(qū)患病率為41.2%，華中為36.8%、華北為35.9%，與前述結(jié)論相符。但西北地區(qū)患病率為43.5%，而西南地區(qū)為36.2%，與前面得出的南方地區(qū)人群患病率高于北方的結(jié)論不符，考慮是由研究人群性別、年齡等構(gòu)成比不同及其特殊的地理環(huán)境造成的?；趪?guó)內(nèi)外研究多采用雙能X線吸收檢測(cè)法（Dualenergy X-Ray Absorptiometry， DXA）進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥人群的篩選，對(duì)比國(guó)內(nèi)外的患病率數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)我國(guó)50歲以上人群患病率高于歐洲。與歐洲、美洲國(guó)家相同，我國(guó)女性的患病率高于男性。從上述國(guó)內(nèi)外的流行病學(xué)數(shù)據(jù)可看出，老年人骨質(zhì)疏松癥患病率高，有必要加強(qiáng)對(duì)高危和患病人群的篩選、管理和治療，減少該病對(duì)老年人的危害。

2 骨質(zhì)疏松癥的管理

在骨質(zhì)疏松癥的管理中，多數(shù)國(guó)家建議對(duì)人群進(jìn)行骨折危險(xiǎn)因素評(píng)估，再根據(jù)結(jié)果考慮是否進(jìn)行下一步的骨密度測(cè)量和骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定防治方案。但不同國(guó)家規(guī)定篩查的起始年齡、篩查頻率和方式有所不同。

2.1 骨質(zhì)疏松癥的國(guó)外管理現(xiàn)狀 英國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松指南組（National Osteoporosis Guideline Group，NOGG）建議絕經(jīng)后婦女和年齡≥50歲的男性應(yīng)該進(jìn)行骨折危險(xiǎn)因素評(píng)估。比利時(shí)關(guān)于絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥管理指南建議，絕經(jīng)后或50歲以上的女性都應(yīng)該進(jìn)行骨折危險(xiǎn)因素評(píng)估。比利時(shí)建議此種篩查每?jī)赡暌淮?。倘若存在一?xiàng)及以上的骨折危險(xiǎn)因素，則需要評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，英國(guó)推薦使用骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（Fracture Risk Assessment Tool，F(xiàn)RAX）和Q-fracture，而比利時(shí)推薦Garvan骨折風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器（Garvan fracture risk calculator）和FRAX［16-17］。FRAX經(jīng)過(guò)校準(zhǔn)，并將死亡視為一種競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)，可以預(yù)測(cè)不同國(guó)家和種族未來(lái)10年的骨質(zhì)疏松性骨折和髖部骨折概率，是目前使用最廣泛的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具［18］。根據(jù)FRAX設(shè)定的骨折風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別閾值和干預(yù)閾值沒(méi)有一個(gè)絕對(duì)正確的數(shù)值，因受到經(jīng)濟(jì)、種族等多種因素的影響，其數(shù)值在不同國(guó)家之間可有不同。NOGG分別給出了不同年齡段兩種骨折的風(fēng)險(xiǎn)閾值和干預(yù)閾值，以此識(shí)別骨折風(fēng)險(xiǎn)低、中、高或極高的患者。若兩個(gè)概率確定的風(fēng)險(xiǎn)類別不一致，使用最高的風(fēng)險(xiǎn)類別指導(dǎo)干預(yù)。中等骨折風(fēng)險(xiǎn)的人群可考慮測(cè)量骨密度，根據(jù)患者情況考慮藥物治療；高或極高風(fēng)險(xiǎn)的男性或女性應(yīng)該采用DXA測(cè)量骨密度后重新計(jì)算骨折概率，此類人群全部要進(jìn)行藥物治療［16］。不同的是，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）和加拿大婦產(chǎn)醫(yī)師協(xié)會(huì)（The Society of Obstetrics and Gynaecologists of Canada， SOGC）提出＜65歲的絕經(jīng)女性應(yīng)先用FRAX評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)。其中，美國(guó)建議10年主要骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)≥8.4%的患者采用DXA測(cè)量骨密度，而加拿大則認(rèn)為骨折風(fēng)險(xiǎn)＞10%或患有與骨折風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的疾病、服用增加骨折風(fēng)險(xiǎn)的藥物的患者進(jìn)一步檢測(cè)骨密度。ACOG和SOGC皆建議所有＞65歲的絕經(jīng)婦女評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)和測(cè)量骨密度。AOCG指南提到，若初始骨密度結(jié)果接近治療閾值或危險(xiǎn)因素顯著變化的絕經(jīng)后患者需要2年后重復(fù)篩查骨質(zhì)疏松癥［18］。與NOGG相同，SOGC建議中等風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)、極高風(fēng)險(xiǎn)的患者都需要藥物治療［19］。

2.2 骨質(zhì)疏松癥的國(guó)內(nèi)管理現(xiàn)狀 中國(guó)建議的初篩方法是采用國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（International Osteoporosis Foundation， IOF）骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試或亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians， OSTA）評(píng)估骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)，前者陽(yáng)性或后者T值＜-1.0的患者需要測(cè)量骨密度和采用FRAX評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)。65歲以上的女性或70歲以上的男性，及未超過(guò)上述年齡但有至少1個(gè)骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者也都推薦通過(guò)DXA測(cè)量骨密度。T值≤-2.5或FRAX評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)，或T值位于-1.0至-2.5且有脆性骨折的患者，以及發(fā)生過(guò)髖部骨折、脆性骨折、椎體壓縮性骨折的患者都需要藥物治療，而FRAX評(píng)估中風(fēng)險(xiǎn)的患者可依據(jù)患者自身情況酌情治療［20］。

骨質(zhì)疏松癥是需要長(zhǎng)期治療的疾病，不單單只需篩選中高風(fēng)險(xiǎn)患者，更需要建立完善的護(hù)理和信息管理系統(tǒng)，定期培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，定期隨訪、監(jiān)測(cè)患者的依從性，預(yù)防患者骨折和跌倒。中國(guó)指南建議治療開(kāi)始后每年檢測(cè)一次骨密度，待骨密度穩(wěn)定后可兩年一次［20］。美國(guó)建議1～3年一次，比利時(shí)推薦5年一次，英國(guó)則為3年一次［16-18］。在患者的護(hù)理上，NOGG建議使用骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)（Fracture Liaison Services， FLS）識(shí)別易脆弱性骨折的患者，及時(shí)評(píng)估骨折和跌倒風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)展相關(guān)檢查，如骨密度檢查，并啟動(dòng)干預(yù)以降低跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)。并且，對(duì)于骨折患者需要在骨折后16周和52周內(nèi)隨訪，審查治療效果和監(jiān)測(cè)治療依從性。另外，英國(guó)還通過(guò)綜合護(hù)理系統(tǒng)（Integrated Care Systems， ICS）確保所有患者都能獲得骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)，降低脆弱性骨折對(duì)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。兩系統(tǒng)的結(jié)合有利于降低再骨折率和死亡率。在患者的信息管理上，NOGG提出要確?；颊呓】涤涗浵到y(tǒng)和FRAX以及NOGG網(wǎng)站相連接，并確?；颊唠娮咏】涤涗浶畔⒛軌蛟贔LS和初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)之間傳遞［16］。基于上述經(jīng)驗(yàn)和建議，我國(guó)加大對(duì)骨質(zhì)疏松癥防治的重視，采取了一系列實(shí)踐和改進(jìn)措施。2021年，中國(guó)發(fā)表的《老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療專家共識(shí)》推薦采用FLS模式管理老年髖部骨折患者的抗骨質(zhì)疏松治療和跌倒預(yù)防干預(yù)。2018年，中國(guó)成立54家社區(qū)骨質(zhì)疏松健康管理基地及30家全國(guó)骨質(zhì)疏松癥（專病聯(lián)盟）分級(jí)診療中心，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，實(shí)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥分級(jí)診療制度的踐行。2020年，中國(guó)啟動(dòng)“骨力計(jì)劃”，借鑒國(guó)際上推薦的FLS模式，搭建智能數(shù)據(jù)平臺(tái)，加強(qiáng)多學(xué)科合作，探索建立符合我國(guó)國(guó)情的脆性骨折高風(fēng)險(xiǎn)患者標(biāo)準(zhǔn)化管理模式，減低脆性骨折再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

3 骨質(zhì)疏松癥的防治

針對(duì)骨質(zhì)疏松癥，既要從醫(yī)療機(jī)構(gòu)出發(fā)，加強(qiáng)患病人群的篩選和管理，也要從個(gè)體出發(fā)，倡導(dǎo)防治并重及個(gè)體化治療。未患病或低風(fēng)險(xiǎn)者需要保持健康的生活方式，而中高風(fēng)險(xiǎn)者需根據(jù)自身情況，在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇合適的治療方案和藥物，同時(shí)通過(guò)健康的生活方式防止或延緩骨量的降低。

3.1 維持健康的生活方式 國(guó)內(nèi)外指南［16，20-21］皆提到，預(yù)防骨質(zhì)疏松癥需要維持健康的生活方式，包括保證充足日照、戒煙限酒、均衡飲食、適度運(yùn)動(dòng)、避免飲用過(guò)多咖啡或碳酸飲料等。均衡飲食，是要保證膳食多樣化和低鹽飲食，攝入含鈣量、維生素D或蛋白質(zhì)高的食品。若食物補(bǔ)充鈣和維生素D不足，則需另外攝入補(bǔ)充劑。2021年英國(guó)發(fā)布的指南還提到居家或住在護(hù)理中心的人可能更需要補(bǔ)充鈣劑或維生素D［16］。2020年《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)管理專家共識(shí)》［21］提到，要保證谷薯類攝入，且深綠色蔬菜要占蔬菜的1/2以上，這有利于維生素K的補(bǔ)充。蛋白質(zhì)攝入增多會(huì)使非碳酸產(chǎn)生增多，但2021年英國(guó)蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）并不推薦通過(guò)酸平衡飲食來(lái)降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，鼓勵(lì)有規(guī)律的負(fù)重和肌肉強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，根據(jù)患者的需要和能力，結(jié)合不同的運(yùn)動(dòng)類型，量身定做適合患者的運(yùn)動(dòng)方式。2021年SIGN發(fā)布的指南建議，通過(guò)靜態(tài)負(fù)重運(yùn)動(dòng)減緩髖關(guān)節(jié)骨密度下降，采用漸進(jìn)式阻力力量訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)減緩股骨頸骨密度的下降，考慮步行、太極拳、漸進(jìn)式阻力力量訓(xùn)練和不同運(yùn)動(dòng)類型的組合，以減緩腰椎骨密度的下降。另外，2011年日本發(fā)布的指南［22］中提到，預(yù)防骨質(zhì)疏松癥最重要的是對(duì)每個(gè)年齡組的人群進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕逃?，使其在生命早期獲得盡可能高的骨量峰值，并盡量減少骨量的下降。

3.2 藥物治療 目前常用骨吸收抑制劑和骨形成促進(jìn)劑治療骨質(zhì)疏松癥，前者包括雙膦酸鹽類、雌激素、降鈣素、RANKL抑制劑等，后者有甲狀旁腺激素類似物。ACOG、美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)/美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)院（American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology，AACE/ACE）、SOGC發(fā)表的針對(duì)骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南［19，23-24］均強(qiáng)調(diào)，在開(kāi)始骨質(zhì)疏松的藥物治療之前，應(yīng)評(píng)估骨質(zhì)疏松的病因，排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。多種疾病和藥物均可繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)詳細(xì)了解患者既往史，積極防治原發(fā)病。對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的藥物治療，不同國(guó)家推薦的治療藥物，或者同一藥物的適用人群可有不同。中國(guó)指南推薦使用藥物包括抗骨吸收藥物、骨形成促進(jìn)劑和其他機(jī)制類藥物如活性維生素D、維生素K2類等。

3.2.1 雙膦酸鹽類藥物 中國(guó)指南建議，低、中度骨折風(fēng)險(xiǎn)者首選口服雙膦酸鹽類藥物，如阿侖膦酸鈉和利塞膦酸鈉；而對(duì)口服不耐受、有藥物禁忌證、依從性欠佳及高骨折風(fēng)險(xiǎn)者可通過(guò)靜脈注射唑來(lái)膦酸達(dá)到治療目的。中國(guó)指南［20］同時(shí)指出，口服治療5年、靜脈注射治療3年后，可重新評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)，考慮停藥。美國(guó)、歐洲的指南同樣推薦把雙膦酸鹽類藥物用于骨質(zhì)疏松癥的初始治療，其中ACOG還補(bǔ)充口服藥物最長(zhǎng)治療時(shí)長(zhǎng)可達(dá)10年，而靜脈注射唑來(lái)膦酸最長(zhǎng)可達(dá)6年［23，25］。不同的是，SOGC將雙膦酸鹽類藥物作為合成代謝治療（Anabolic therapy，即羅莫單抗治療至少1年，或特立帕肽治療至少2年）的后續(xù)治療用藥［19］。瑞士指南［26］則建議，將口服雙膦酸鹽類藥物作為繼選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑治療后的中風(fēng)險(xiǎn)絕經(jīng)后患者的治療藥物，推薦有極高髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)腎功能受損的患者使用唑來(lái)膦酸。

3.2.2 性激素 對(duì)于性激素補(bǔ)充療法，中國(guó)指南［20］指出其適用于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女，特別是有絕經(jīng)相關(guān)癥狀、希望預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，以及有泌尿生殖道萎縮癥狀的婦女。英國(guó)、加拿大發(fā)布的指南［16，19］則將應(yīng)用范圍限定在60歲以下的絕經(jīng)后婦女。以上指南均強(qiáng)調(diào)性激素補(bǔ)充治療應(yīng)在無(wú)雌激素依賴性腫瘤、不明原因陰道出血、血栓性疾病及活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病等禁忌癥的條件下應(yīng)用，且在使用過(guò)程中堅(jiān)持每年至少一次隨訪和全面的安全性評(píng)估?！吨袊?guó)絕經(jīng)管理和絕經(jīng)激素治療指南（2018）》［27］提出有子宮的女性在補(bǔ)充雌激素時(shí)，須加用足量足療程孕激素以保護(hù)子宮內(nèi)膜；若已切除子宮，則不必加用孕激素。另外，選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑鹽酸雷諾昔芬在中國(guó)、ACOG、SOGC、SVGO發(fā)布的指南中均被推薦應(yīng)用于骨折風(fēng)險(xiǎn)中等、乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加、靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)低且無(wú)明顯血管舒縮癥狀的絕經(jīng)后患者［19，23，26，28］，而在英國(guó)指南［16］中則被作為絕經(jīng)后婦女使用合成代謝治療后的后續(xù)治療選項(xiàng)。

3.2.3 甲狀腺激素類似物 對(duì)于特立帕肽等甲狀腺激素類似物，中國(guó)指南［20］推薦使用其增加骨密度，降低椎體或非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)，但療程一般僅為18～24個(gè)月，停藥后序貫抗骨吸收藥物治療。英國(guó)、ACOG、SOGC、SVGO發(fā)布的相關(guān)指南［16，19，23，26］均明確了該藥適用人群，推薦特立帕肽作為骨折風(fēng)險(xiǎn)極高的絕經(jīng)后婦女或50歲以上男性、有椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者的一線用藥，其中ACOG指出患者在治療期間持續(xù)發(fā)生骨折或顯著骨質(zhì)流失亦提示需轉(zhuǎn)用特立帕肽或阿巴洛肽治療［23］。而SOGC補(bǔ)充此類藥物不建議應(yīng)用于有輻射暴露史、腫瘤、高鈣血癥、甲狀腺功能亢進(jìn)病史的患者［19］。

3.2.4 其他藥物 中國(guó)指南還推薦使用降鈣素緩解骨痛癥狀，常用制劑有鰻魚(yú)降鈣素類似物和鮭降鈣素，但在國(guó)外指南中較少提及。此外，中國(guó)指南［20］也推薦老年人、腎功能減退及1α-羥化酶缺乏或減少的患者使用活性維生素D及其類似物輔助治療。除此之外，作用于分子信號(hào)通路的單克隆抗體藥物，包括RANKL單克隆抗體（如地諾單抗，Denosumab）和硬化蛋白單克隆抗體（如羅莫單抗，Romosozumab）在NOGG、ACOG、SOGC、SVGO及非洲等發(fā)布的指南［16，19，23，26］中均推薦應(yīng)用于骨折風(fēng)險(xiǎn)高或極高的患者，其中地舒單抗納入中國(guó)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》，并于2020年6月獲批在中國(guó)上市，應(yīng)用于骨折高風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥。地諾單抗被ACOG［23］推薦應(yīng)用于骨折風(fēng)險(xiǎn)增高的絕經(jīng)后患者的初始治療，尤其是選擇每6個(gè)月皮下給藥一次的患者；還被英國(guó)NOGG推薦為不耐受雙膦酸鹽類藥物治療的患者可選擇的備選用藥［16］。地諾單抗被瑞士SVGO指南推薦為唑來(lái)膦酸的備用藥物，用于有極高髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者［26］。上述指南均強(qiáng)調(diào)使用地諾單抗治療的患者必須確保長(zhǎng)期管理，避免非計(jì)劃停藥或延遲用藥，如需停藥應(yīng)過(guò)渡到另一種抗骨吸收藥物治療。NOGG建議，應(yīng)在最后一次注射地諾單抗后靜脈輸注唑來(lái)膦酸6個(gè)月，并監(jiān)測(cè)血清Ⅰ型膠原C-末端肽交聯(lián)（serum C-terminal telopeptide of type I collagen， S-CTX），以指導(dǎo)后續(xù)治療［16］。羅莫單抗被NOGG、SOGC、SVGO推薦為骨折風(fēng)險(xiǎn)非常高的絕經(jīng)后女性的一線治療方案，尤其是不耐受雙膦酸鹽類藥物或有椎體骨折的女性［16，19，26］；被ACOG推薦應(yīng)用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥長(zhǎng)達(dá)1年、骨折風(fēng)險(xiǎn)非常高或其他治療方法無(wú)效的患者［23］。上述指南均強(qiáng)調(diào)該藥物避免應(yīng)用于心血管疾病或卒中風(fēng)險(xiǎn)增高的患者，且用藥不超過(guò)12月，停藥后應(yīng)轉(zhuǎn)用其他抗骨吸收藥物治療。中藥復(fù)方和中成藥對(duì)臨床骨量減少和骨質(zhì)疏松癥患者具有一定療效。其中，淫羊霍、丹參、補(bǔ)骨脂等有效成分分別作用于MAPK通路、PI3K/Akt通路、OPG/RANKL/RANK通路，具有生物學(xué)作用機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究證據(jù)。因此，可考慮采用中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松癥。

綜上所述，骨質(zhì)疏松癥已成為威脅中老年人健康的疾病之一。在此疾病的管理中，由于我國(guó)人口數(shù)目多，尚未能實(shí)現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常規(guī)篩查骨質(zhì)疏松癥、對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行骨折危險(xiǎn)因素評(píng)估和骨密度測(cè)量。故國(guó)內(nèi)各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需加大科普宣傳，提高民眾骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識(shí)知曉率，協(xié)調(diào)好基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、上級(jí)醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)部門，促進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展，落實(shí)分級(jí)診療制度，將骨質(zhì)疏松癥的常規(guī)篩查納入社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的常規(guī)體檢和篩查項(xiàng)目，落實(shí)“將健康融入所有政策”的策略。